Геморрагический инсульт клинические рекомендации

Введение — определение заболевания

Геморрагический инсульт (ГИ) представляет собой одну из наиболее тяжелых форм острого нарушения мозгового кровообращения, характеризующуюся нетравматическим излиянием крови в полость черепа. В современной медицинской практике под этим термином объединяют группу патологических состояний, различающихся по локализации и механизму развития: внутримозговые гематомы (ВМГ), субарахноидальные кровоизлияния (САК), а также вентрикулярные (внутрижелудочковые) и субдуральные геморрагии. Главной особенностью заболевания является его полиэтиологичность и высокий риск необратимого повреждения нейронов как вследствие прямого воздействия крови, так и из-за последующего отека и дислокации структур мозга.

Этиология и патогенез

Развитие геморрагического инсульта обусловлено нарушением целостности сосудистой стенки на фоне системных или локальных патологий.

1. Артериальная гипертензия: Является доминирующим фактором (гипертензивная ангиопатия). Длительное повышение давления приводит к фибриноидному некрозу и формированию микроаневризм в глубоких артериях мозга (базальные ганглии, таламус).
2. Амилоидная ангиопатия: Характерна для пожилых пациентов; при этой патологии в стенках корковых и субкортикальных сосудов откладывается белок амилоид, делая их хрупкими.
3. Сосудистые аномалии:
   • Аневризмы: Локальные выпячивания артериальной стенки, разрыв которых чаще всего вызывает САК.
   • Артериовенозные мальформации (АВМ): Врожденные клубки сосудов, где артерии напрямую соединяются с венами без капиллярной сети, что создает зоны высокого давления.
4. Коагулопатии: Нарушения свертываемости крови, в том числе вызванные приемом антикоагулянтов и антиагрегантов.

Патогенез ГИ включает фазу первичного повреждения (сдавление тканей гематомой) и вторичного повреждения (цитотоксический отек, воспалительная реакция, нарушение гематоэнцефалического барьера и вазоспазм).

Эпидемиология

Геморрагический инсульт составляет около 10–15% от общего числа инсультов, однако именно на него приходится максимальный уровень смертности и инвалидизации. В Российской Федерации ежегодно регистрируется порядка 40 000 случаев гипертензивных ВМГ. Средний возраст пациентов варьируется от 60 до 65 лет, при этом риск удваивается с каждым последующим десятилетием после 55 лет. Кровоизлияния на фоне аневризм и АВМ поражают более молодую и трудоспособную популяцию (30–50 лет). Летальность при ГИ достигает 40–50%, а более 70% выживших нуждаются в постоянной посторонней помощи.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) патология кодируется в блоке I60–I62:

• I60: Субарахноидальное кровоизлияние (с уточнением источника — сонная, средняя мозговая артерии и др.).
• I61: Внутримозговое кровоизлияние (субкортикальное, в ствол, в мозжечок).
• I62: Другие нетравматические внутричерепные кровоизлияния (например, субдуральные).
• Q28.2: Артериовенозные пороки развития церебральных сосудов (врожденные АВМ).

Классификация заболевания или состояния

Для выбора тактики лечения врачи используют несколько ключевых классификаций:

1. По локализации ВМГ: Лобарные (в пределах доли), латеральные (базальные ядра), медиальные (таламус), смешанные и гематомы задней черепной ямки (мост, мозжечок).
2. По объему: Малые (до 30 мл), средние (30–60 мл) и большие (свыше 60 мл).
3. По тяжести САК (шкала Ханта-Хесса): От 1 балла (бессимптомное течение) до 5 баллов (глубокая кома, агония).
4. По хирургическому риску АВМ (шкала Спецлера-Мартина): Учитывает размер мальформации, функциональную значимость зоны мозга и тип венозного дренажа.
5. По периодам САК: Острейший (до 72 часов), острый (до 14 дней), подострый (до месяца) и холодный.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика ГИ обычно развивается внезапно, часто на фоне физического или эмоционального напряжения.

• Общемозговые симптомы: Резкая «громоподобная» головная боль (особенно при САК), многократная рвота, не приносящая облегчения, нарушение сознания от оглушения до глубокой комы.
• Очаговый дефицит: Зависит от места излияния крови. Часто наблюдаются гемипарезы (параличи одной половины тела), нарушения речи (афазия), чувствительности и полей зрения.
• Менингеальный синдром: Ригидность затылочных мышц, светобоязнь, симптомы Кернига и Брудзинского (наиболее выражены при попадании крови в ликворные пространства).
• Специфические признаки: При кровоизлиянии в мозжечок — резкое головокружение и атаксия; при стволовых гематомах — нарушение дыхания и сердечного ритма, глазодвигательные расстройства.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика должна проводиться в экстренном режиме («время — мозг»).

1. Нейровизуализация: КТ головного мозга является золотым стандартом для верификации свежей крови. МРТ эффективна для выявления причин (АВМ, каверномы) и в подострой стадии.
2. Ангиография: КТ-ангиография (КТА), МР-ангиография или селективная церебральная ангиография (ЦАГ) необходимы для поиска аневризм или мальформаций. Оценка «симптома пятна» (spot sign) на КТА позволяет прогнозировать рост гематомы.
3. Люмбальная пункция: Выполняется только при подозрении на САК и отрицательном результате КТ, если нет признаков дислокации мозга.
4. Лабораторные тесты: Коагулограмма, агрегация тромбоцитов, уровень электролитов и глюкозы.
5. ТКДГ (допплерография): Незаменима для мониторинга церебрального вазоспазма у пациентов с САК.

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия объединяет интенсивную консервативную терапию и хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение:

• Контроль АД: Снижение систолического давления до уровня ниже 140 мм рт. ст. в первые часы (при отсутствии противопоказаний).
• Коррекция гемостаза: Немедленная отмена антикоагулянтов, введение факторов свертывания крови, витамина К или специфических антидотов.
• Борьба с отеком: Применение осмодиуретиков (маннитол, гипертонический раствор хлорида натрия).
• Профилактика вазоспазма: При САК обязателен прием нимодипина.

Хирургическое лечение:

• Удаление ВМГ: Микрохирургическое иссечение, эндоскопическая аспирация или локальный фибринолиз (введение препаратов, растворяющих сгусток, через дренаж).
• Вмешательства при аневризмах: Клипирование шейки аневризмы (открытая операция) или эндоваскулярная окклюзия микроспиралями (малоинвазивный метод).
• Дренирование: Наружный вентрикулярный дренаж при окклюзионной гидроцефалии и прорыве крови в желудочки.

Медицинская реабилитация

Реабилитационный процесс должен начинаться максимально рано — уже в отделении реанимации (в первые 48 часов), если состояние пациента стабильно.

• Профилактика ПИТ-синдрома: Борьба с последствиями длительной иммобилизации и интенсивной терапии (полинейропатия, мышечная атрофия).
• Мультидисциплинарный подход: Работа команды, включающей кинезиотерапевта, логопеда (при дисфагии и афазии), эрготерапевта и психолога.
• Методы: Вертикализация, пассивная и активная гимнастика, электростимуляция мышц, занятия по восстановлению навыков самообслуживания.
• Фармакологическая поддержка: Использование препаратов, улучшающих метаболизм мозга и когнитивные функции в восстановительном периоде.

Профилактика Геморрагического инсульта

Первичная профилактика направлена на коррекцию факторов риска: жесткий контроль артериального давления (целевой уровень <130/80 мм рт. ст.), отказ от курения и злоупотребления алкоголем, лечение дислипидемии.

Вторичная профилактика (предотвращение повторного инсульта):

• Пожизненное наблюдение у невролога.
• Контрольная ангиография через 3–12 месяцев после операций на сосудах.
• Осторожное возобновление приема антикоагулянтов при фибрилляции предсердий (обычно не ранее чем через 4–8 недель после ГИ).
• Хирургическое закрытие ушка левого предсердия, если прием антикоагулянтов противопоказан.

Организация медицинской помощи

Эффективность лечения напрямую зависит от логистики. Пациент с подозрением на ГИ должен доставляться бригадой скорой помощи в региональный сосудистый центр (РСЦ) или первичное сосудистое отделение (ПСО). Организация включает:

• Круглосуточный доступ к КТ/МРТ и нейрохирургической помощи.
• Возможность телемедицинских консультаций с федеральными центрами.
• Наличие отделений нейрореанимации и специализированных палат ранней реабилитации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки работы медицинского учреждения используются следующие временные и технологические маркеры:

1. Выполнение КТ/МРТ головного мозга в течение 40 минут с момента поступления.
2. Осмотр нейрохирургом не позднее 60 минут после получения результатов снимков.
3. Проведение скрининга на нарушение глотания (тест трех глотков) в первые 3 часа.
4. Выполнение контрольной КТ в течение 24 часов после нейрохирургической операции.
5. Начало реабилитационных мероприятий в течение 48 часов от момента госпитализации.