Геморрагическая болезнь плода и новорожденного клинические рекомендации

Введение

Геморрагическая болезнь новорожденных (ГРБН), также известная как витамин К-дефицитный геморрагический синдром, представляет собой приобретенное состояние, характеризующееся повышенной склонностью к кровотечениям у новорожденных и младенцев первых месяцев жизни. В основе заболевания лежит дефицит витамина К, критически важного для синтеза факторов свертывания крови II, VII, IX и X. Понимание патофизиологии, своевременная диагностика и эффективная профилактика ГРБН являются ключевыми аспектами в неонатологической практике, направленными на снижение риска серьезных, в том числе жизнеугрожающих, кровотечений у новорожденных.

Этиология и патогенез

Витамин К играет незаменимую роль в процессе свертывания крови, выступая кофактором для гамма-карбоксилирования глутаминовых остатков в прокоагулянтных факторах (протромбин, факторы VII, IX, X) и антикоагулянтных белках (протеины C и S). Этот процесс необходим для их полноценной функциональности в каскаде коагуляции. Дефицит витамина К приводит к синтезу печенью неактивных, некарбоксилированных форм этих факторов, неспособных эффективно связывать ионы кальция и участвовать в свертывании крови.

Существует несколько форм витамина К: филлохинон (витамин К1), поступающий с пищей, и менахиноны (витамин К2), синтезируемые микрофлорой кишечника. Однако, у новорожденных отмечается ряд физиологических особенностей, предрасполагающих к дефициту витамина К. Трансплацентарный перенос витамина К ограничен, что приводит к низким запасам витамина К у новорожденных при рождении. Грудное молоко содержит относительно низкие концентрации витамина К по сравнению с адаптированными молочными смесями. Кишечная микрофлора новорожденного еще не полностью сформирована и не способна в достаточной мере синтезировать менахиноны. Кроме того, витамин К является жирорастворимым витамином, и его абсорбция в кишечнике зависит от наличия желчных кислот, выработка которых у новорожденных также может быть снижена. Короткий период полураспада витамин К-зависимых факторов свертывания усугубляет ситуацию, делая новорожденных особенно уязвимыми к развитию витамин К-дефицитных состояний.

Эпидемиология

В отсутствие рутинной профилактики витамином К, частота геморрагической болезни новорожденных, особенно ее ранней и классической форм, может достигать 0,25–1,70%. Поздняя форма ГРБН встречается реже, но ее частота, по разным данным, варьирует от 4,4 до 72 случаев на 100 000 новорожденных, а в некоторых исследованиях доходит до 80 на 100 000. Внедрение повсеместной профилактики витамином К при рождении существенно снизило риск развития поздней ГРБН до 1,1 случая и менее на 100 000 живорождений. Эти данные подчеркивают важность профилактических мероприятий для предотвращения этого потенциально опасного состояния.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) геморрагическая болезнь плода и новорожденного кодируется рубрикой P53. В случаях, когда кровотечение, обусловленное поздней формой ГРБН, возникает в постнеонатальном периоде (у младенцев), используется код D68.8 – Другие уточненные нарушения свертываемости. Знание этих кодов важно для корректной медицинской документации и статистического учета заболеваемости.

Классификация заболевания

Геморрагическая болезнь новорожденных классифицируется на три основные формы в зависимости от времени манифестации и этиологических факторов:

1. Ранняя форма: Симптомы возникают в первые 24 часа после рождения. Часто связана с приемом матерью во время беременности лекарственных препаратов, влияющих на метаболизм витамина К, таких как антикоагулянты (варфарин), противоэпилептические средства и некоторые антибиотики. Важно отметить, что профилактическое введение витамина К новорожденному после рождения не предотвращает развитие ранней формы ГРБН. Клинически проявляется тяжелыми кровотечениями: кровавая рвота, легочные кровотечения, мелена, кровоизлияния во внутренние органы.

2. Классическая форма: Проявления геморрагического синдрома наблюдаются на 2-7 сутки жизни. Основной причиной является недостаточное поступление витамина К, особенно у детей на грудном вскармливании, не получивших профилактику витамином К при рождении. Характерны желудочно-кишечные кровотечения, кожные геморрагии, кровотечения из пупочной ранки и мест инъекций, кровоточивость слизистых оболочек. Внутричерепные кровоизлияния для этой формы менее типичны, чем для поздней.

3. Поздняя форма (отсроченная): Симптомы появляются в период с 8 дня жизни до 6 месяцев, чаще всего в возрасте 2-12 недель. Поздняя форма ГРБН часто ассоциирована с заболеваниями, нарушающими всасывание витамина К, такими как холестаз и синдром мальабсорбции, особенно у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании и не получивших профилактику витамином К. Внутричерепные кровоизлияния являются наиболее грозным проявлением поздней ГРБН, составляя 50-75% случаев, включая субдуральные, паренхиматозные, внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния. До развития массивного кровоизлияния в мозг могут предшествовать "предупреждающие" малые геморрагии. Летальность при поздней форме ГРБН остается высокой, достигая 30%.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина геморрагической болезни новорожденных характеризуется спонтанными кровотечениями различной локализации и степени выраженности:

• Желудочно-кишечные кровотечения: Мелена (дегтеобразный стул), гематемезис (рвота кровью).
• Кровотечения из пупочной ранки: Продолжающееся кровотечение после отпадения пуповинного остатка.
• Кожные геморрагии: Экхимозы (крупные синяки), петехии (мелкие точечные кровоизлияния).
• Кровоизлияния в слизистые оболочки: Кровоточивость десен, слизистой полости рта, конъюнктивы.
• Кровоточивость из мест инъекций и хирургических вмешательств: Длительное кровотечение после инъекций или операций.
• Легочные и носовые кровотечения: Кровохарканье, носовые кровотечения.
• Гематурия: Кровь в моче.
• Кровоизлияния в органы брюшной полости: Вздутие живота, болезненность при пальпации.
• Прогрессирование гематом: Увеличение кефалогематомы или экхимозов после травмы.
• Неврологическая симптоматика: При внутричерепных кровоизлияниях – вялость, сонливость, плохое сосание, судороги, кома, выбухание большого родничка, очаговая или общемозговая неврологическая симптоматика.
• Бледность кожных покровов: При развитии анемии вследствие кровопотери.
• Гиповолемический шок: При массивных кровотечениях.
• Лихорадка: Реже, может быть связана с кровоизлиянием.
• Одышка, стонущее дыхание, брадипноэ, апноэ: При легочных кровотечениях или внутричерепной гипертензии.

Диагностика заболевания

Диагноз геморрагической болезни новорожденных устанавливается на основании комплексной оценки клинических данных и результатов лабораторных исследований. Ключевыми элементами диагностики являются:

1. Физикальное обследование: Выявление спонтанных кровотечений любой локализации. Инструментальное обследование (например, нейросонография) может быть использовано для первичной оценки внутричерепных кровоизлияний.

2. Лабораторные исследования: Оценка показателей коагулограммы. Характерные изменения при ГРБН включают:

   • Удлинение протромбинового времени (ПВ): Значительно, в 4 раза и более от нормы.
   • Выраженное снижение протромбинового индекса (ПТИ).
   • Повышение международного нормализованного отношения (МНО): ≥ 4.
   • Удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
   • Нормальный уровень фибриногена и количества тромбоцитов: Важно для дифференциальной диагностики с другими коагулопатиями.

Диагностическим критерием подтверждения ГРБН является нормализация показателей ПВ после парентерального введения витамина К. В случаях, когда удлинение ПВ и АЧТВ менее выражено, но кровотечение присутствует, следует рассматривать диагноз "подозрение на геморрагическую болезнь новорожденных" и проводить дальнейшее обследование и лечение.

Дополнительные диагностические исследования:

• Общий анализ крови: Оценка уровня гемоглобина и гематокрита для выявления анемии, а также подсчет тромбоцитов для исключения тромбоцитопении.
• Инструментальные методы:
  • Нейросонография (НСГ): Первичная оценка внутричерепных кровоизлияний.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек и надпочечников, плевральной полости: Для выявления внутренних кровотечений.
  • Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: Уточнение характера и объема внутричерепных кровоизлияний при подозрении или выявлении их по НСГ.
• Консультации специалистов:
  • Невролог: Оценка неврологического статуса при подозрении на внутричерепное кровоизлияние.
  • Нейрохирург: Определение тактики лечения при внутричерепных кровоизлияниях, в том числе необходимости хирургического вмешательства.
  • Гастроэнтеролог (гепатолог): При подозрении на холестаз или синдром мальабсорбции, особенно при отсутствии ответа на стандартную терапию витамином К.
  • Гематолог: В сложных диагностических случаях и при отсутствии ответа на терапию.
• Суточное прикроватное мониторирование жизненных функций: Контроль ЧСС, АД, ЧД, SpO2, температуры тела для своевременного выявления нарушений гемодинамики и гипоксии на фоне кровопотери.

Лечение заболевания

Основным методом лечения геморрагической болезни новорожденных является немедленное введение витамина К (фитоменадиона). При подозрении на ГРБН, введение витамина К должно быть выполнено незамедлительно, еще до получения результатов лабораторного подтверждения.

Консервативное лечение:

• Витамин К (фитоменадион): Препарат выбора для лечения ГРБН. Вводится внутримышечно или внутривенно. Дозировка зависит от возраста и массы тела ребенка. В большинстве случаев достаточно однократного введения. В тяжелых случаях, при продолжающемся кровотечении, возможно повторное введение витамина К. В отсутствие фитоменадиона возможно использование менадиона натрия бисульфита (витамин К3), однако следует учитывать, что его действие развивается медленнее (через 8-24 часа).

• Свежезамороженная плазма (СЗП): При продолжающихся и жизнеугрожающих кровотечениях, одновременно с витамином К, показана гемотрансфузия СЗП для быстрого восполнения факторов свертывания крови. Доза СЗП составляет 10-20 мл/кг.

• Факторы свертывания крови (протромбиновый комплекс): В случаях неэффективности витамина К и СЗП, или при отсутствии СЗП, может быть рассмотрено введение концентрата факторов свертывания крови II, VII, IX, X (протромбиновый комплекс) для купирования кровотечения.

• Трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови: При снижении уровня гемоглобина, требующего коррекции, проводится гемотрансфузия эритроцитарной массы для восполнения объема циркулирующей крови и кислородной емкости крови.

Хирургическое лечение: Хирургическое вмешательство может потребоваться при массивных внутричерепных кровоизлияниях, требующих нейрохирургической помощи, а также при других локализациях кровотечений, требующих хирургической остановки.

Диетотерапия: Вскармливание детей с ГРБН проводится грудным молоком или адаптированной молочной смесью. При отсутствии грудного вскармливания используются адаптированные смеси, в том числе специальные смеси для недоношенных и маловесных детей, в зависимости от гестационного возраста.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация необходима детям, перенесшим внутричерепные кровоизлияния, обусловленные ГРБН, и имеющим неврологические осложнения. Программа реабилитации разрабатывается индивидуально и зависит от степени и характера неврологического дефицита.

Профилактика Геморрагической болезни плода и новорожденного

Профилактика геморрагической болезни новорожденных является рутинной и крайне эффективной мерой. Всем новорожденным детям рекомендуется профилактическое введение витамина К (фитоменадиона) при рождении или сразу после рождения.

Методы профилактики:

• Внутримышечное введение витамина К: Рекомендованный метод профилактики, обеспечивает надежное и быстрое повышение уровня витамина К. Стандартная доза для доношенных новорожденных составляет 1 мг внутримышечно. Для недоношенных и маловесных детей доза может быть скорректирована.

• Пероральный прием витамина К: Альтернативный метод для родителей, отказывающихся от инъекций. Требует трехкратного приема: при рождении, на 4-6 день жизни и в 4-6 недель. Менее надежен, чем внутримышечное введение, особенно в плане предотвращения поздней ГРБН.

• Введение витамина К недоношенным и детям с факторами риска: Недоношенным, маловесным и детям из группы риска (асфиксия, желтуха, нарушения глотания, матери, принимавшие антагонисты витамина К или противоэпилептические препараты) также показана профилактика витамином К. Дозировка и путь введения могут быть скорректированы.

• Поливитаминные препараты для парентерального питания: У новорожденных, находящихся на парентеральном питании, необходимо введение поливитаминных препаратов, содержащих витамин К, для профилактики дефицита.

• Витамин К при синдроме мальабсорбции и холестазе: Детям с синдромом мальабсорбции и холестазом требуется индивидуальный подход к профилактике витамином К, часто с использованием парентеральных форм и мониторингом показателей коагулограммы.

• Диета кормящей матери: Рекомендации кормящим женщинам по употреблению продуктов, богатых витамином К, и поливитаминов, содержащих витамин К, могут способствовать повышению концентрации витамина К в грудном молоке, но не заменяют профилактику витамином К у новорожденного.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации: Наличие спонтанного кровотечения любой локализации у новорожденного является показанием для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую неонатологическую помощь.

Критерии выписки: Выписка пациента из стационара возможна при:

1. Удовлетворительном состоянии ребенка.
2. Стабилизации состояния и отсутствии кровотечения.
3. Нормализации показателей коагулограммы.
4. Отсутствии других противопоказаний к выписке.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при геморрагической болезни новорожденных включают:

1. Выполнение визуального терапевтического осмотра при подозрении на ГРБН.
2. Выполнение общего (клинического) анализа крови при подозрении на ГРБН.
3. Выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) до начала лечения и повторно для оценки эффективности терапии.
4. Суточное прикроватное мониторирование жизненных функций при ГРБН.
5. Выполнение нейросонографии, УЗИ органов брюшной полости при подозрении на внутричерепное или внутреннее кровотечение.
6. Выполнение КТ или МРТ головного мозга при подозрении на внутричерепное кровотечение или выявленном по НСГ.
7. Своевременное введение витамина К при подозрении на ГРБН.
8. Проведение гемотрансфузии СЗП при продолжающихся и жизнеугрожающих кровотечениях.
9. Введение факторов свертывания крови (протромбинового комплекса) при неэффективности витамина К и СЗП в тяжелых случаях.