Функциональная диспепсия у детей клинические рекомендации

Введение

Функциональная диспепсия (ФД) представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной гастроэнтерологии и педиатрии. Согласно Римским критериям IV пересмотра, данное состояние определяется как комплекс клинических симптомов, локализующихся в гастродуоденальной зоне, при отсутствии органических, системных или метаболических заболеваний, способных объяснить эти проявления.

Ключевой особенностью ФД является субъективный характер жалоб (боль, жжение, тяжесть), которые существенно снижают качество жизни пациента («причиняют беспокойство»), возникают не реже одного раза в неделю и сохраняются на протяжении не менее двух месяцев. Для медицинского специалиста важно понимать, что ФД — это диагноз исключения, требующий тщательного анализа анамнеза и, при необходимости, дифференциально-диагностического поиска.

Этиология и патогенез

Современная медицина рассматривает функциональную диспепсию через призму биопсихосоциальной модели. В основе патогенеза лежит сложное взаимодействие между физиологическими процессами и психоэмоциональным состоянием ребенка.

Ключевые звенья механизма развития ФД включают:

• Нарушение оси «головной мозг — желудочно-кишечный тракт»: Дисрегуляция нейрогуморальных связей приводит к изменению восприятия сигналов от органов пищеварения.
• Висцеральная гиперчувствительность: Снижение порога чувствительности рецепторов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) к растяжению и давлению.
• Моторные расстройства: Замедленная эвакуация содержимого желудка, нарушение желудочной аккомодации (способности желудка расслабляться при приеме пищи), гастродуоденальные рефлюксы.
• Факторы мукозального гомеостаза: Перенесенные острые кишечные инфекции (постинфекционная ФД), прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), пищевая аллергия.
• Психосоциальные факторы: Хронический стресс, школьные перегрузки, нарушения сна, тревожные расстройства, семейные конфликты.

Роль Helicobacter pylori остается дискуссионной: бактерия может изменять секрецию и чувствительность, но прямая причинно-следственная связь с симптомами ФД прослеживается не всегда.

Эпидемиология

Распространенность функциональной диспепсии варьирует в широких пределах в зависимости от географического региона и используемых диагностических критериев. В европейских странах симптомы ФД встречаются примерно у 20% населения, в то время как в США этот показатель достигает 29%.

В российской педиатрической практике функциональные расстройства органов пищеварения диагностируются у 30–40% детей, при этом на долю функциональной диспепсии приходится значительная часть этих случаев (до 46% в структуре функциональной патологии ЖКТ).

Особенности кодирования по МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), патология кодируется следующим образом:

• K30 — Функциональная диспепсия.

Классификация заболевания или состояния

Для выбора оптимальной тактики лечения клинически целесообразно выделять варианты ФД в зависимости от преобладающих симптомов. Согласно современным рекомендациям, различают два основных клинических синдрома, которые могут встречаться изолированно или сочетаться друг с другом:

1. Постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС): Характеризуется чувством переполнения в эпигастрии и ранним насыщением, возникающими после приема обычного объема пищи и мешающими завершить трапезу.
2. Синдром эпигастральной боли (СЭБ): Доминирующим симптомом является боль или жжение в эпигастральной области, которые могут не зависеть от приема пищи, но существенно нарушают повседневную активность.

Также выделяют смешанный вариант, при котором у пациента одновременно присутствуют признаки обоих синдромов.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинический портрет пациента с ФД складывается из жалоб на дискомфорт в верхней части живота (эпигастрий, околопупочная область). Спецификой является отсутствие иррадиации боли (она не отдает в спину или нижние отделы живота) и отсутствие облегчения после дефекации, что отличает ФД от синдрома раздраженного кишечника.

Основные симптомы:

• Боль или жжение в подложечной области.
• Ощущение тяжести и переполнения после еды.
• Раннее насыщение (невозможность съесть полную порцию).
• Тошнота.

Важно дифференцировать ФД от органической патологии (язвенная болезнь, ГЭРБ, целиакия, ВЗК). Врач должен активно выявлять «симптомы тревоги» («красные флаги»), наличие которых исключает функциональный характер расстройства:

• Дисфагия (нарушение глотания).
• Необъяснимая потеря веса.
• Признаки желудочно-кишечного кровотечения (анемия, мелена).
• Постоянная рвота.
• Лихорадка неясного генеза.
• Отягощенный семейный анамнез по онкологии или язвенной болезни.
• Отклонения в лабораторных анализах (лейкоцитоз, повышение СОЭ/СРБ).

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз ФД является клинико-анамнестическим и правомочен только после исключения органических причин.

Лабораторные исследования

Специфических биомаркеров ФД не существует. Лабораторный скрининг направлен на поиск «симптомов тревоги»:

• Общий анализ крови: Исключение анемии и воспалительных изменений.
• Общий анализ мочи: Дифференциальная диагностика с патологией мочевыводящих путей.
• Анализ кала на скрытую кровь: При подозрении на эрозивно-язвенные процессы (предпочтителен иммунохимический метод).
• Исследования «второй линии»: Биохимия крови (СРБ, ферритин), обследование на лямблиоз, исключение целиакии (антитела к тканевой трансглутаминазе), фекальный кальпротектин (для исключения ВЗК).

Инструментальные методы

• УЗИ органов брюшной полости: Базовый метод для оценки состояния печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией: Не является рутинным методом для всех детей с диспепсией. Показана при наличии «симптомов тревоги», отягощенной наследственности или отсутствии эффекта от эмпирической терапии. Биопсия обязательна для верификации H. pylori, исключения атрофии, метаплазии и эозинофильного эзофагита.

Диагностика H. pylori

У детей применяется селективный подход. Тестирование (дыхательный уреазный тест, антиген в кале) показано при наличии язвенного анамнеза в семье или рефрактерной симптоматике. Стратегия «test and treat» (выявляй и лечи всех подряд) в педиатрии не рекомендована.

Лечение заболевания

Терапия ФД требует комплексного подхода, включающего коррекцию образа жизни, диету и медикаментозную поддержку.

Немедикаментозные методы

• Диетотерапия: Регулярное дробное питание. Исключение продуктов-триггеров (кофеин, острые блюда, газированные напитки). Ограничение продуктов с высоким содержанием FODMAP.
• Психологическая коррекция: Нормализация режима дня и сна, снижение уровня стресса. Важно избегать фиксации на болезни и «вторичных выгод» (например, пропусков школы).

Медикаментозная терапия

Выбор препаратов зависит от клинического варианта ФД:

1. Прокинетики: (например, домперидон, тримебутин) — препараты выбора при постпрандиальном дистресс-синдроме (чувство переполнения, тяжести). Нормализуют моторику желудка.
2. Антациды и антисекреторные препараты (ИПН): Рекомендованы при синдроме эпигастральной боли для купирования жжения и боли. Курс обычно кратковременный.
3. Спазмолитики: (например, дротаверин) — применяются для симптоматического облегчения спастических болей.
4. Эрадикационная терапия: Проводится только при подтвержденной инфекции H. pylori и наличии строгих показаний, либо при неэффективности стандартного лечения.
5. Психотропные средства: При упорном течении и выраженном психогенном компоненте возможно назначение седативных средств или антидепрессантов (совместно с психоневрологом).

Медицинская реабилитация

Специализированная реабилитация проводится в период ремиссии. Возможно применение физиотерапевтических методов (электросон, гальванизация, интерференцтерапия) и употребление минеральных вод. Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано через 3–6 месяцев после обострения, однако убедительная доказательная база эффективности этих методов требует дальнейшего накопления данных.

Профилактика Функциональной диспепсии у детей

Первичная профилактика строится на принципах здорового образа жизни:

• Сбалансированное питание, соответствующее возрастным потребностям.
• Соблюдение режима труда и отдыха, полноценный сон.
• Достаточная физическая активность.
• Минимизация стрессовых ситуаций.

Диспансерное наблюдение осуществляется педиатром и гастроэнтерологом. При длительной ремиссии (более 3 лет) ребенок может быть снят с учета. Вакцинация проводится согласно Национальному календарю, ФД не является противопоказанием.

Организация медицинской помощи

Ведение пациентов с функциональной диспепсией осуществляется преимущественно в амбулаторных условиях. Госпитализация в стационар показана в исключительных случаях:

• Выраженный болевой синдром, не купирующийся стандартными средствами.
• Наличие «симптомов тревоги», требующих углубленного обследования.
• Необходимость проведения инвазивных процедур (ЭГДС с множественной биопсией) под наркозом.
• Социальные показания.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки адекватности ведения пациента с подозрением на ФД используются следующие критерии:

1. Выполнение развернутого клинического анализа крови (исключение воспаления и анемии).
2. Проведение общего анализа мочи.
3. Выполнение ЭГДС при наличии показаний (симптомы тревоги).
4. Обследование на H. pylori в случаях рефрактерного течения болезни или отягощенного наследственного анамнеза.

Соблюдение данного алгоритма позволяет избежать диагностических ошибок, минимизировать необоснованные инвазивные вмешательства и обеспечить высокое качество жизни маленьких пациентов.