Эректильная дисфункция клинические рекомендации

Введение

Эректильная дисфункция (ЭД) представляет собой устойчивую неспособность мужчины достигать или поддерживать эрекцию полового члена, достаточную по твердости и продолжительности для совершения удовлетворительного полового акта. Это состояние значительно снижает качество жизни и может быть индикатором других, более серьезных системных заболеваний.

Этиология и патогенез

Развитие эректильной дисфункции является многофакторным процессом. К ключевым факторам риска относятся возрастные изменения, наличие сахарного диабета, различные сердечно-сосудистые патологии (включая артериальную гипертензию и ишемическую болезнь сердца), дислипидемические нарушения, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), метаболический синдром, эндокринные расстройства (например, гипертиреоз или гипогонадизм), дефицит витамина D и фолиевой кислоты, а также психоэмоциональные проблемы, такие как депрессия и тревожные расстройства. Хронические заболевания почек, воспалительные процессы в кишечнике, ХОБЛ, неблагоприятное воздействие внешних факторов (радиация, электромагнитное излучение), гиподинамия, гиперурикемия, употребление наркотических веществ и последствия оперативных вмешательств в области таза также вносят свой вклад.

Патогенетически ЭД может быть обусловлена сосудистыми (васкулогенными), нервными (нейрогенными), структурными (анатомическими), гормональными, лекарственно-индуцированными и психогенными причинами. Зачастую наблюдается сочетание нескольких патофизиологических механизмов. Психогенные факторы приводят к нарушениям, не связанным с органикой, тогда как органические причины включают патологию сосудов (атеросклероз, веноокклюзивные нарушения), нейропатии, анатомические дефекты полового члена (болезнь Пейрони, фиброз), эндокринные сбои и побочные эффекты от приема некоторых медикаментов (антидепрессанты, антигипертензивные средства).

Эпидемиология

Эректильная дисфункция является широко распространенной проблемой во всем мире. Исследования показывают, что значительная часть мужского населения среднего и пожилого возраста сталкивается с этой проблемой. Например, Массачусетское исследование пожилых мужчин (MMAS) выявило общую распространенность ЭД на уровне 52% среди мужчин 40-70 лет, при этом у большинства из них отмечалась легкая или умеренная степень. В других популяциях, как например в Кельнском исследовании, распространенность составила 19,2% у мужчин 30-80 лет, с четкой корреляцией с возрастом. В Российской Федерации, по некоторым данным, ЭД встречается почти у половины мужчин в возрасте 20-77 лет.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) эректильная дисфункция кодируется следующим образом:

• F52.2 — Недостаточность генитальной реакции (при психогенной природе).

• N48.4 — Импотенция органического происхождения.

  Классификация заболевания или состояния

  Эректильную дисфункцию классифицируют по степени тяжести:

• Лёгкая
• Умеренная
• Среднетяжелая

• Тяжёлая

  По патогенетическому принципу выделяют:

• Психогенную ЭД (около 40% случаев).
• Органическую ЭД (около 29% случаев).
• Смешанную ЭД (сочетание органических и психогенных факторов, около 25% случаев).

• ЭД неясного генеза (около 6% случаев).

  Клиническая картина заболевания или состояния

  Основным клиническим проявлением эректильной дисфункции является недостаточная для совершения полового акта ригидность (твердость) полового члена на начальном этапе сексуальной стимуляции, либо ее преждевременное угасание в процессе. Пациенты могут жаловаться на невозможность достичь эрекции, либо на ее потерю до или во время попытки интроитуса.

  Диагностика заболевания или состояния

  Диагностический процесс при эректильной дисфункции нацелен на подтверждение диагноза, определение его тяжести и выяснение лежащих в его основе причин.
  Начальный этап включает тщательный сбор медицинского и сексуального анамнеза, включая информацию о взаимоотношениях с партнером, предшествующем лечении и его результатах. Для объективизации жалоб и количественной оценки нарушений рекомендуется использование валидированных опросников, таких как сокращенная версия Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5).
  Физикальное обследование направлено на выявление патологии половых органов (например, болезни Пейрони), признаков гипогонадизма, а также оценку состояния сердечно-сосудистой системы (измерение АД, пульса).
  Лабораторная диагностика включает обязательное определение уровня глюкозы и гликированного гемоглобина, липидного профиля (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) и уровня общего тестостерона в крови. При необходимости исследуются уровни свободного или биодоступного тестостерона, пролактина, лютеинизирующего гормона (ЛГ), глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ).
  Инструментальные методы, такие как ультразвуковая допплерография сосудов полового члена с фармакологической стимуляцией (например, алпростадилом), применяются при подозрении на васкулогенную ЭД, особенно у пациентов с первичной ЭД, травмами таза в анамнезе или перед планированием сосудистых операций или фаллопротезирования. Оцениваются пиковая систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока.

  Лечение заболевания

  Подход к лечению эректильной дисфункции обычно ступенчатый.
  Первый этап включает модификацию образа жизни и коррекцию факторов риска: нормализация массы тела, артериального давления, уровня глюкозы и холестерина, отказ от вредных привычек, адекватная физическая активность. Пациентов с подтвержденной психогенной ЭД целесообразно направить к психотерапевту.
  Первая линия медикаментозной терапии — это ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), такие как силденафил, тадалафил, варденафил, уденафил. Они эффективны при различных формах ЭД, принимаются по требованию перед предполагаемой сексуальной активностью и требуют сексуальной стимуляции для наступления эффекта.
  Альтернативой первой линии, особенно для пожилых пациентов или при наличии противопоказаний к медикаментам, может быть использование вакуум-эректорных устройств (ЛОД-терапия) или низкодозной ударно-волновой терапии (НУВТ), последняя особенно перспективна при васкулогенной ЭД.
  Вторая линия терапии, при неэффективности или непереносимости препаратов первой линии, включает интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, чаще всего алпростадила.
  Третья линия лечения — это хирургическое вмешательство, а именно фаллопластика с имплантацией протезов полового члена (однокомпонентных ригидных или трехкомпонентных надувных). Этот метод рассматривается при неэффективности консервативных подходов.
  Инновационные методы, такие как терапия плазмой, обогащенной тромбоцитами (PRP), или использование стволовых клеток, пока находятся на стадии исследований и не рекомендованы для широкого клинического применения вне рамок научных изысканий.

  Медицинская реабилитация

  Особое значение медицинская реабилитация приобретает у пациентов после радикальной простатэктомии. Раннее начало пенильной реабилитации направлено на сохранение кавернозной ткани и предотвращение ее фиброза в период нейропраксии. Используются ингибиторы ФДЭ-5, вакуумные устройства и другие методы для поддержания оксигенации тканей полового члена. При отсутствии эффекта от реабилитационных мероприятий в течение 12 месяцев может рассматриваться вопрос о фаллопротезировании.

Профилактика Эректильной дисфункции

Профилактические меры для предотвращения развития эректильной дисфункции во многом совпадают с коррекцией факторов риска. К ним относятся:

• Ведение здорового образа жизни.
• Регулярная и достаточная физическая активность.
• Отказ от курения и ограничение потребления алкоголя.
• Контроль и поддержание нормальной массы тела.
• Мониторинг и коррекция уровней глюкозы и липидов в крови.

• Регулярная половая жизнь.

  Организация медицинской помощи

  Эффективность консервативного лечения ЭД оценивается по динамике баллов в опроснике МИЭФ-5. Плановая госпитализация может потребоваться для проведения фаллопластики с протезированием. Экстренная госпитализация в рамках лечения ЭД обычно не предусмотрена, за исключением случаев осложнений, например, приапизма после интракавернозных инъекций.

  Критерии оценки качества медицинской помощи

  Качество оказания медицинской помощи пациентам с эректильной дисфункцией оценивается по ряду критериев, включающих:

  1. Проведение объективизации жалоб с использованием опросника МИЭФ-5.
  2. Исследование уровня глюкозы в крови.
  3. Исследование уровня холестерина в крови.
  4. Исследование уровня общего тестостерона в крови.
  5. Выполнение допплерографии сосудов полового члена (при наличии показаний).
  6. Предоставление рекомендаций по изменению образа жизни и устранению факторов риска.
  7. Назначение ингибиторов ФДЭ-5 (при отсутствии противопоказаний).
  8. Назначение интракавернозных инъекций алпростадила (при неэффективности первой линии).
  9. Рассмотрение/назначение НУВТ (при васкулогенной ЭД).
  10. Рассмотрение/назначение вакуумных устройств как альтернативы.
  11. Выполнение фаллопротезирования при неэффективности консервативных методов.