Эозинофильный эзофагит клинические рекомендации

Введение — определение заболевания

Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) представляет собой хроническую, прогрессирующую иммуноопосредованную патологию пищевода, которая в последние десятилетия демонстрирует устойчивый рост заболеваемости во всем мире. Заболевание характеризуется специфическим Т2-типом иммунного ответа, ведущим к выраженной интраэпителиальной эозинофильной инфильтрации тканей.

Согласно современным консенсусам, основным диагностическим маркером является обнаружение 15 и более эозинофилов в поле зрения микроскопа при высоком разрешении. Клинически ЭоЭ манифестирует симптомами дисфункции пищевода, такими как затруднение глотания (дисфагия) и эпизоды вклинения пищи. Отсутствие адекватной терапии неизбежно ведет к ремоделированию стенки пищевода, развитию субэпителиального фиброза и формированию стриктур, что существенно снижает качество жизни пациентов.

Этиология и патогенез

Современное понимание природы эозинофильного эзофагита базируется на концепции многофакторного генеза, где ключевую роль играет взаимодействие генетической предрасположенности и триггеров окружающей среды.

В основе патогенеза лежит активация Т-хелперов 2-го типа (Th2), которые запускают каскад воспалительных реакций. Процесс инициируется при контакте пищевых или респираторных антигенов с поврежденным эпителиальным барьером пищевода. Эпителиальные клетки вырабатывают так называемые «алармины» — цитокины TSLP, ИЛ-25 и ИЛ-33, которые активируют дендритные клетки и врожденные лимфоидные клетки 2-го типа (ILC2).

Центральными медиаторами воспаления при ЭоЭ выступают интерлейкины ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13:

• ИЛ-5 отвечает за созревание, активацию и выживаемость эозинофилов в тканях.
• ИЛ-13 способствует гиперплазии базальных клеток, снижает барьерную функцию эпителия и стимулирует выработку эотаксина-3, притягивающего эозинофилы в слизистую оболочку.
• ИЛ-4 участвует в дифференцировке Т-лимфоцитов и переключении синтеза антител на IgE, хотя роль IgE-зависимых механизмов при ЭоЭ сегодня считается второстепенной по сравнению с клеточным ответом.

Длительное воспаление активирует фибробласты и гладкомышечные клетки, что приводит к отложению коллагена в подслизистом слое. Этот процесс, известный как ремоделирование, является основной причиной потери эластичности пищевода и формирования органических сужений (стриктур).

Эпидемиология

Эозинофильный эзофагит перестал считаться редким заболеванием. По актуальным данным, его распространенность составляет от 10 до 40 случаев на 100 000 населения, при этом ежегодная заболеваемость оценивается примерно в 5–7 новых случаев на 100 000 человек.

Наблюдается четкая гендерная и расовая предрасположенность: до 75% пациентов составляют мужчины, преимущественно европеоидной расы. Заболевание может дебютировать в любом возрасте, однако пик диагностики приходится на детей школьного возраста и взрослых в возрасте 30–45 лет. Важно отметить «атопический марш» — у большинства больных ЭоЭ в анамнезе имеются другие аллергические заболевания: бронхиальная астма (до 75%), аллергический ринит (до 80%) или атопический дерматит.

МКБ

В международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эозинофильный эзофагит кодируется под заголовком:

• K20 — Эзофагит.

Несмотря на отсутствие специфического отдельного кода в МКБ-10, в клинической практике для точности статистики рекомендуется указывать «Эозинофильный эзофагит» в расшифровке диагноза.

Классификация заболевания или состояния

Единая общепринятая классификация ЭоЭ находится в процессе совершенствования, однако эксперты выделяют несколько ключевых параметров для оценки состояния.

По клинико-морфологической активности:

1. Неактивный ЭоЭ (ремиссия).
2. Слабая, средняя и высокая степень активности (на основании интенсивности симптомов и плотности эозинофильного инфильтрата).

По эндоскопическим фенотипам (эндотипам):

• ЭоЭ1 (Легкий): нормальная эндоскопическая картина или минимальные изменения, хороший ответ на стандартную терапию.
• ЭоЭ2 (Воспалительный): характеризуется выраженным отеком, экссудацией (белые налеты) и продольными бороздами. Требует интенсивной противовоспалительной терапии.
• ЭоЭ3 (Фибростенозирующий): преобладают кольца, стриктуры и сужение просвета. Часто требует эндоскопической дилатации.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика ЭоЭ претерпевает значительную трансформацию по мере взросления пациента и прогрессирования фиброза.

У детей раннего возраста симптомы часто неспецифичны и могут маскироваться под ГЭРБ:

• Срыгивания и рвота во время или после еды.
• Отказ от определенных видов пищи (твердой, сухой).
• Боли в животе.
• Задержка прибавки массы тела и физического развития.

У подростков и взрослых клиническая картина становится более классической для поражения пищевода:

• Дисфагия: затруднение прохождения твердой пищи. Пациенты часто вырабатывают адаптивные механизмы — долго жуют, обильно запивают еду водой, избегают «опасных» продуктов (мясо, рис, хлеб).
• Эпизоды вклинения пищи: острое застревание пищевого комка, требующее иногда экстренной эндоскопии.
• Боли за грудиной: не связанные с приемом пищи или физической нагрузкой.
• Упорная изжога: не купирующаяся стандартными дозами ингибиторов протонного насоса (ИПН).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ЭоЭ требует мультидисциплинарного подхода и обязательного гистологического подтверждения.

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и биопсия
Это «золотой стандарт». Эндоскопист оценивает состояние по шкале EREFS (Edema — отек, Rings — кольца, Exudates — экссудат, Furrows — борозды, Strictures — стриктуры). Однако до 25% пациентов могут иметь нормальную картину слизистой при наличии заболевания.
Критически важно: забор не менее 6 биоптатов (по 3 из дистального и проксимального отделов), так как воспаление носит очаговый характер.

2. Морфологическое исследование
Критерий диагноза — обнаружение ≥15 эозинофилов в поле зрения (х400). Также оцениваются косвенные признаки: эозинофильные микроабсцессы, гиперплазия базального слоя и расширение межклеточных пространств.

3. Лабораторная диагностика
Общий анализ крови может выявить эозинофилию (у 5-50% больных), но нормальные показатели крови не исключают диагноз. Аллерготесты (прик-тесты, специфические IgE) имеют низкую предсказательную ценность именно для лечения ЭоЭ, но важны для коррекции сопутствующей атопии.

4. Инструментальные методы
Рентгеноскопия пищевода с барием помогает визуализировать протяженность стриктур. Манометрия высокого разрешения и рН-импедансометрия проводятся для дифференциальной диагностики с ахалазией и ГЭРБ.

Лечение заболевания

Терапия ЭоЭ направлена на достижение трех целей: купирование симптомов, гистологическая ремиссия (менее 15 эозинофилов) и предотвращение фиброза.

1. Диетотерапия

• Эмпирические диеты: наиболее эффективна «6-food elimination diet» (исключение молока, пшеницы, яиц, сои, орехов, рыбы/морепродуктов). Достижение ремиссии отмечается у 60-70% пациентов. Применяются также более простые схемы (2 или 4 продукта).
• Элементная диета: использование аминокислотных смесей. Эффективность до 90%, но крайне низкая приверженность из-за вкусовых качеств и ограничений.

2. Медикаментозное лечение

• Ингибиторы протонного насоса (ИПН): препараты первой линии (омепразол, эзомепразол и др.). Около 50% пациентов отвечают на терапию ИПН, что обусловлено их способностью восстанавливать барьерную функцию эпителия.
• Топические глюкокортикоиды (ГКС): будесонид или флутиказон. Используются в виде вязких суспензий или таблеток для рассасывания. Препараты должны оседать на стенках пищевода, поэтому после приема нельзя есть и пить 30–60 минут.
• Генно-инженерная биологическая терапия: дупилумаб (моноклональное антитело к рецептору ИЛ-4/ИЛ-13) — первый препарат, официально одобренный для лечения ЭоЭ. Показан при среднетяжелых и тяжелых формах, рефрактерных к другой терапии.

3. Эндоскопическое лечение
Баллонная дилатация или бужирование проводятся при сформированных стриктурах диаметром менее 13 мм. Процедура не влияет на воспаление, но быстро устраняет дисфагию.

Медицинская реабилитация

Специфические методы реабилитации для пациентов с ЭоЭ на данный момент не разработаны. Основное внимание уделяется нутритивной поддержке (особенно у детей с дефицитом массы тела) и психологической адаптации к необходимости соблюдения строгих пищевых ограничений.

Профилактика Эозинофильного эзофагита

Первичная профилактика не разработана из-за сложности этиологии. Вторичная профилактика заключается в:

• Своевременном начале лечения для предупреждения фиброза.
• Постоянной поддерживающей терапии (минимально эффективные дозы ИПН или ГКС).
• Регулярном эндоскопическом контроле (1 раз в год) для оценки активности воспаления, так как симптомы не всегда коррелируют с гистологической картиной.

Организация медицинской помощи

Ведение пациента с ЭоЭ осуществляется гастроэнтерологом совместно с аллергологом-иммунологом и диетологом.

• Амбулаторно: проводится диагностика, подбор диеты и поддерживающей терапии.
• Стационарно: показано при необходимости проведения эндоскопических манипуляций (дилатация), при тяжелом нутритивном дефиците или в случаях острого вклинения пищи.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки качества ведения пациента с ЭоЭ используются следующие критерии:

1. Выполнение ЭГДС с забором не менее 6 фрагментов ткани из разных отделов пищевода.
2. Документированное подтверждение уровня эозинофильной инфильтрации.
3. Назначение терапии первой линии (ИПН, топические ГКС или элиминационная диета).
4. Проведение контрольной ЭГДС с биопсией через 8–12 недель после начала лечения для оценки эффективности.
5. Достижение и поддержание гистологической ремиссии (менее 15 эозинофилов в поле зрения).