Дерматофития клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Дерматофитии представляют собой обширную группу поверхностных грибковых инфекций, поражающих кожу и ее придатки — волосы и ногтевые пластины. В профессиональной среде эти патологии часто объединяют под термином «дерматомикозы». Специфика заболевания заключается в том, что возбудители обладают высокой тропностью к кератину, поэтому патологический процесс локализуется исключительно в ороговевших тканях, не проникая в глубокие органы. К наиболее распространенным нозологиям этой группы относятся микоз волосистой части головы (известный также как трихофития, микроспория или фавус), микоз бороды и усов, поражения гладкой кожи, крупных складок, стоп, кистей, а также онихомикоз.

Этиология и патогенез

В основе развития дерматофитий лежит инфицирование кератинофильными мицелиальными грибами. С клинической точки зрения первостепенное значение имеют три рода микромицетов: Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton.

По источнику заражения и экологической нише патогены делятся на антропофильные (передающиеся от человека к человеку), зоофильные (источником служат животные) и геофильные (обитающие в почве). Патогенез инфекции стартует с адгезии спор или фрагментов мицелия к кератиноцитам. Далее гриб начинает активно продуцировать протеолитические ферменты (включая кератиназы), расщепляющие роговой слой эпидермиса для обеспечения питания микроорганизма.

Реакция организма-хозяина во многом определяет клиническую картину. Если грибок относится к антропофильной группе, воспаление часто носит стертый, хронический характер. Зоофильные и геофильные штаммы, напротив, вызывают бурную реакцию клеточного иммунитета с участием макрофагов, Т-лимфоцитов и цитокинов (в частности, интерлейкинов), что приводит к развитию острого, порой гнойного воспаления. При инвазии в волосы патоген может развиваться либо внутри волосяного стержня (тип эндотрикс), либо формировать споровый чехол снаружи (тип эктотрикс), что приводит к обламыванию волос.

Эпидемиология

Грибковые инфекции кожи остаются одними из самых массовых дерматологических заболеваний во всем мире. Несмотря на общемировую тенденцию к некоторому снижению заболеваемости, показатели инфицированности остаются высокими. В детской популяции абсолютными лидерами выступают микозы волосистой части головы, в частности зооантропонозная микроспория, заражение которой часто происходит от уличных кошек и собак. Взрослое население чаще страдает от поражений стоп, кистей и онихомикоза, возбудителями которых преимущественно являются антропофильные штаммы. Стоит отметить, что в последние годы фиксируется рост случаев резистентных форм инфекций, часто связанных с нерациональным применением антимикотиков и интенсивной глобальной миграцией.

МКБ

В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) дерматофитии кодируются в рубрике B35. В зависимости от локализации выделяют следующие подрубрики:

• B35.0 — Микоз бороды и головы;
• B35.1 — Микоз ногтей;
• B35.2 — Микоз кистей;
• B35.3 — Микоз стоп;
• B35.4 — Микоз туловища;
• B35.5 — Черепицеобразный микоз;
• B35.6 — Эпидермофития паховая;
• B35.8 — Другие дерматофитии;
• B35.9 — Дерматофития неуточненная.

Классификация заболевания или состояния

Единой универсальной классификации не существует, однако в клинической практике дерматологи опираются на анатомический и этиологический принципы.
По локализации процесса выделяют микозы скальпа, гладкой кожи, складок, стоп и ногтей.
По типу возбудителя исторически выделяют:

• Микроспорию;
• Трихофитию;
• Фавус (паршу);
• Рубромикоз;
• Эпидермофитию.

По характеру воспалительного ответа формы варьируются от поверхностных (сквамозных) до глубоких инфильтративно-нагноительных (керион Цельса) и хронических вялотекущих.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика дерматофитии многообразна и напрямую зависит от локализации очага, вида возбудителя и иммунного статуса пациента.
При поражении волосистой части головы формируются четко очерченные зоны облысения. Волосы могут обламываться высоко (оставляя своеобразные «пеньки», как при микроспории) или на уровне кожи, создавая эффект «черных точек» (характерно для трихофитии). При глубоких формах возникает болезненный, багрово-синюшный инфильтрат с гнойным отделяемым из волосяных фолликулов, напоминающий медовые соты (керион).

Микозы гладкой кожи проявляются кольцевидными эритематозными бляшками с валикообразным краем, шелушением в центре и периферическим ростом. Поражения стоп могут протекать по сквамозному (шелушение), интертригинозному (мокнутие в межпальцевых промежутках) или дисгидротическому (образование зудящих пузырьков) типу. При онихомикозе ногтевая пластина тускнеет, утолщается за счет подногтевого гиперкератоза, крошится или, наоборот, истончается и отслаивается от ложа. Практически все формы сопровождаются зудом различной степени интенсивности.

Диагностика заболевания или состояния

Для постановки точного диагноза одного визуального осмотра недостаточно, так как симптомы могут имитировать псориаз, экзему или себорейный дерматит. Требуется обязательная лабораторная верификация.

Базовый алгоритм включает:

1. Люминесцентную диагностику: Осмотр под лампой Вуда позволяет выявить характерное изумрудно-зеленое свечение волос, инфицированных определенными видами грибов (преимущественно Microsporum).
2. Микроскопию: Изучение обработанных щелочью чешуек кожи, волос или фрагментов ногтей под микроскопом для обнаружения нитей мицелия и спор.
3. Культуральное исследование (посев): Позволяет точно идентифицировать род и вид возбудителя, что критически важно для подбора терапии при атипичных или упорных формах.
4. Молекулярно-генетические методы (ПЦР): Современный и быстрый способ определения ДНК дерматофитов.

Перед назначением системных антимикотических препаратов в обязательном порядке проводится биохимический скрининг (оценка функции печени и почек) и клинические анализы крови и мочи для минимизации рисков нежелательных явлений.

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия строится на эрадикации возбудителя и устранении клинических симптомов. В зависимости от тяжести и площади поражения применяют наружные средства или их комбинацию с системными препаратами.

Системная терапия: Необходима при вовлечении в процесс волос, распространенных поражениях гладкой кожи и выраженном онихомикозе. Золотым стандартом являются антимикотики для приема внутрь: производные аллиламинов (тербинафин), триазолы (итраконазол, флуконазол) и гризеофульвин. Выбор препарата, дозировка и длительность курса (от нескольких недель до нескольких месяцев) зависят от возраста пациента и вида идентифицированного грибка.

Местное лечение: Используется в качестве монотерапии при ограниченных поверхностных микозах или как дополнение к системным средствам. В арсенале врачей представлены топические формы (кремы, растворы, гели) на основе тербинафина, нафтифина, производных имидазола (сертаконазол, клотримазол, кетоконазол) и аморолфина (в виде лаков для ногтей). Дополнительно могут назначаться лечебные шампуни с антимикотическими компонентами для снижения обсемененности волосистой части головы.

В исключительных случаях (при развитии обширных абсцессов) может потребоваться хирургическое вмешательство для адекватного дренирования гнойного очага.

Медицинская реабилитация

В подавляющем большинстве случаев специализированная реабилитация пациентам не требуется. Клиническое и микологическое излечение приводит к полному восстановлению кожного покрова и возобновлению роста волос. Исключение составляют ситуации, когда проводилось хирургическое вскрытие глубоких гнойных очагов (кериона). В таких случаях реабилитация сводится к стандартному послеоперационному уходу за раной: регулярным перевязкам с антисептиками до полного заживления тканей.

Профилактика Дерматофитии

Превентивные меры являются ключом к сдерживанию распространения дерматофитий. Первичная профилактика базируется на строгом соблюдении правил личной гигиены: недопустимости использования чужих расчесок, головных уборов, полотенец, маникюрных принадлежностей и обуви. Обязательным является ношение индивидуальных резиновых тапочек в бассейнах, саунах и спортивных раздевалках.

Важную роль играет информирование населения об опасности контактов с безнадзорными животными. При выявлении больного в семье или организованном коллективе требуется тщательная дезинфекция личных вещей, постельного белья и поверхностей. Своевременная изоляция и адекватное лечение первичного пациента — залог предотвращения вспышек инфекции.

Организация медицинской помощи

Ведение пациентов с грибковыми инфекциями кожи осуществляется преимущественно в амбулаторных условиях профильными специалистами — врачами-дерматовенерологами. Госпитализация в специализированные инфекционные или дерматологические стационары показана лишь в тяжелых случаях (например, при осложненных нагноительных формах у детей), а также по эпидемиологическим показаниям, если невозможна изоляция больного в учреждениях закрытого типа (интернаты, дома престарелых). Каждый подтвержденный случай трихофитии или микроспории подлежит обязательному государственному статистическому учету с заполнением соответствующих форм экстренного извещения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для контроля за правильностью ведения пациентов разработаны четкие критерии оценки действий врача. Качественная медицинская помощь при дерматофитиях подразумевает:

• Обязательное проведение микроскопического исследования биоматериала (кожных чешуек, волос или фрагментов ногтя) до начала этиотропного лечения.
• Адекватное назначение местных противогрибковых препаратов при ограниченных процессах.
• Обоснованное подключение системных антимикотиков при поражении волос, ногтей или обширном распространении инфекции.
• Контроль излеченности посредством повторных лабораторных тестов по завершении курса терапии.

Комплексный подход, сочетающий точную лабораторную диагностику и рациональную фармакотерапию, позволяет успешно справляться с дерматофитиями любой сложности, возвращая пациентам качество жизни и эстетический комфорт.