Дегенеративные заболевания позвоночника клинические рекомендации

Введение

Дегенеративные заболевания позвоночника представляют собой группу хронических прогрессирующих состояний, поражающих различные структуры позвоночного столба, включая межпозвонковые диски, фасеточные суставы, связки и костные элементы. В основе этих заболеваний лежат дегенеративно-дистрофические процессы, приводящие к нарушению биомеханики позвоночника, болевым синдромам и неврологическим расстройствам. Эти состояния являются распространенной причиной боли в спине и шее, существенно снижая качество жизни пациентов и приводя к временной нетрудоспособности.

Этиология и патогенез

Этиология дегенеративных заболеваний позвоночника многофакторна и до конца не изучена. Существуют различные теории, рассматривающие в качестве причин инволютивные изменения, генетическую предрасположенность, механические перегрузки, воспалительные процессы, гормональные нарушения, нарушения метаболизма и кровообращения, а также инфекционные факторы.

Наиболее распространенной является инволютивная теория, рассматривающая дегенерацию как процесс преждевременного старения тканей позвоночника, обусловленный генетическими факторами и усугубляемый воздействием эндогенных и экзогенных факторов.

Патогенез дегенеративных изменений начинается с межпозвонкового диска. Нарушение питания диска, обусловленное снижением васкуляризации с возрастом, приводит к преобладанию катаболических процессов над анаболическими. Это ведет к дегидратации пульпозного ядра, потере его амортизационных свойств и перераспределению нагрузки на фиброзное кольцо и фасеточные суставы. Фиброзное кольцо подвергается микротравмам, в нем образуются трещины и разрывы, что может привести к протрузии или грыже диска.

Дегенерация диска также запускает каскад изменений в фасеточных суставах. Снижение высоты диска и нарушение биомеханики позвоночного сегмента приводят к перегрузке и дистрофии фасеточных суставов, развитию спондилоартроза. Хрящевая ткань суставов истончается, происходит субхондральный склероз, формируются остеофиты. Воспаление и дегенерация капсульно-связочного аппарата суставов могут способствовать нестабильности позвоночника.

Поражение крестцово-подвздошного сустава (КПС) также может быть частью дегенеративного процесса позвоночника, либо возникать вторично на фоне дегенеративных изменений в поясничном отделе. Дисфункция КПС, характеризующаяся изменением подвижности, может быть обусловлена как внутрисуставными (артроз, сакроилеит), так и внесуставными факторами (травмы, беременность, операции на позвоночнике).

Эпидемиология

Дегенеративные заболевания позвоночника являются одной из наиболее распространенных проблем здравоохранения во всем мире. Их распространенность увеличивается с возрастом, что связано с демографическим старением населения. Заболевания поражают людей трудоспособного возраста, являясь ведущей причиной временной нетрудоспособности и инвалидности.

В структуре заболеваемости взрослого населения дегенеративные изменения позвоночника занимают лидирующие позиции, составляя значительную долю дней нетрудоспособности. Компрессионные и некомпрессионные формы дегенеративных заболеваний диагностируются все чаще, начиная с молодого возраста и достигая высокой распространенности к пожилому возрасту. Спондилоартроз, например, выявляется у значительной части населения старше 20 лет и практически у всех пожилых людей. Дисфункция КПС также является частой находкой у пациентов с болями в нижней части спины.

МКБ

Для кодирования дегенеративных заболеваний позвоночника в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) используются следующие коды:

• M19.8 - Другой уточненный артроз
• M41.5 – Вторичный сколиоз
• M42.1 - Остеохондроз позвоночника у взрослых
• M42.9 - Остеохондроз позвоночника неуточненный
• M43.1 - Спондилолистез
• M46.1 - Сакроилеит, не классифицированный в других рубриках
• M47.0 - Спондилез
• M47.1 - Другие спондилезы с миелопатией
• M47.2 - Другие спондилезы с радикулопатией
• M48.0 - Спинальный стеноз
• M50.0 - Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией
• M50.1 - Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с радикулопатией
• M50.3 - Другая дегенерация межпозвоночного диска шейного отдела
• M50.8 - Другие поражения межпозвоночного диска шейного отдела
• M50.9 - Поражение межпозвоночного диска шейного отдела неуточненное
• M51.0 - Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией
• M51.1 - Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
• M51.2 - Другое уточненное смещение межпозвоночного диска
• M51.3 - Другая уточненная дегенерации межпозвоночного диска
• M53.0 - Шейно-черепной синдром
• M53.1 - Шейно-плечевой синдром
• M53.2 - Спинальная нестабильность
• M54.2 - Цервикалгия
• M54.3 - Ишиас
• M54.4 - Люмбаго с ишиасом
• M54.5 - Боль внизу спины
• M54.6 - Боль в грудном отделе позвоночника
• M54.8 - Другая дорсалгия
• M54.9 - Дорсалгия неуточненная
• M96.4 - Постхирургический лордоз
• M96.8 - Другие поражения костно-мышечной системы после медицинских процедур
• M96.9 - Поражение костно-мышечной системы после медицинских процедур неуточненное
• M99.5 - Межпозвонковый дисковый стеноз неврального канала
• M99.6 - Костный и подвывиховый стеноз межпозвоночных отверстий
• M99.7 - Соединительнотканный и дисковый стеноз межпозвоночных отверстий
• S33.6 - Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций дегенеративных заболеваний позвоночника, основанных на различных критериях:

• Клинико-патогенетическая классификация А.И. Осна: Разделяет дегенеративный процесс на четыре стадии:

  1. Внутридисковые изменения ("хондроз").
  2. Нестабильность позвоночного сегмента.
  3. Формирование грыж межпозвонковых дисков.
  4. Фиброз диска и краевые костно-хрящевые разрастания.

• Классификация L. Armstrong: Соотносит стадии дегенерации диска с клиническими проявлениями:

  1. Начальные дистрофические изменения ядра диска, боли в спине.
  2. Грыжа диска, корешковые симптомы.
  3. Прогрессирование дегенерации диска, хронический характер течения.

• Классификация дегенерации диска по Pfirrmann: Основана на МРТ-признаках и выделяет 5 стадий дегенерации, от нормального диска до выраженных дегенеративных изменений.

• Классификация грыж межпозвонковых дисков (Северо-Американская Ассоциация Вертебрологов): Различает протрузию, экструзию и секвестр в зависимости от размера основания грыжи и ее выстояния.

• Классификации стеноза позвоночного канала (H. Verbiest, Arnoldi, Lee et al., C. Schizas): Включают этиологические, анатомические и МРТ-классификации, выделяя врожденный и приобретенный стеноз, центральный, латеральный и фораминальный стеноз, а также различные степени тяжести стеноза на основе МРТ-признаков.

• Классификация дегенеративного спондилолистеза (O. Gille): Основана на сагиттальном балансе позвоночника и выделяет типы в зависимости от соотношения поясничного лордоза и тазового инцидента, а также наличия сагиттального дисбаланса.

• Классификация дегенеративного сколиоза (Aebi, SRS-Schwab, P. Berjano и C. Lamartina): Различают первичный дегенеративный сколиоз, прогрессирование идиопатического сколиоза и вторичные сколиозы взрослых, учитывая тип дуги, сагиттальные параметры и хирургическую стратегию.

• Классификация спондилоартроза (Grogan): Стадирование дегенерации суставного хряща и субхондрального склероза фасеточных суставов на основе МРТ-признаков, от начальных изменений до полного отсутствия хряща.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления дегенеративных заболеваний позвоночника полиморфны и зависят от локализации, стадии и выраженности патологического процесса. Симптомы подразделяются на рефлекторные (некомпрессионные) и компрессионные.

Компрессионные синдромы поясничного отдела:

• Корешковый компрессионный синдром: Радикулопатия, обусловленная сдавлением нервных корешков грыжей диска, стенозом межпозвонкового отверстия или остеофитами. Характеризуется болью, иррадиирующей по ходу корешка, нарушениями чувствительности, мышечной слабостью и рефлекторными изменениями в зоне иннервации пораженного корешка (L4, L5, S1 - наиболее часто).
• Нейрогенная перемежающаяся хромота (синдром Дежерина): Возникает при стенозе позвоночного канала, проявляется болью, слабостью и онемением в ногах, возникающими при ходьбе и уменьшающимися в покое.
• Синдром полирадикулярной компрессии: Компрессия нескольких корешков каудальной группы, вызывающая выраженный болевой синдром и неврологический дефицит в нижних конечностях и тазовых органах.
• Каудо-медуллярный синдром: Компрессия корешков каудальной группы и/или радикуло-медуллярной артерии, приводящая к ишемии спинного мозга и корешков, проявляется нижним парапарезом и нарушением функций тазовых органов.

Компрессионные синдромы шейного отдела:

• Корешковый синдром: Радикулопатия шейных корешков (C5-C8), проявляющаяся болью в шее, плечевом поясе и руке, нарушениями чувствительности, слабостью мышц и рефлекторными изменениями в зоне иннервации пораженного корешка.
• Миелопатия: Сдавление спинного мозга в шейном отделе, приводящее к двигательным и чувствительным нарушениям в конечностях, спастичности, нарушению функций тазовых органов и патологическим рефлексам.

Рефлекторные (некомпрессионные) синдромы поясничного отдела:

• Местные болевые синдромы: Люмбаго (острая боль в пояснице), люмбалгия (хроническая боль в пояснице).
• Рефлекторные отраженные синдромы: Люмбоишиалгия (боль в пояснице, иррадиирующая в ногу), псевдоабдоминальные боли, псевдогенитальные боли.