Чесотка клинические рекомендации

Введение

Чесотка (scabies) представляет собой одно из наиболее распространенных паразитарных заболеваний кожи, имеющее высокое социальное и эпидемиологическое значение. Это контагиозный дерматоз, вызываемый облигатным паразитом человека — чесоточным клещом Sarcoptes scabiei. Несмотря на развитие современной медицины и гигиенических стандартов, заболеваемость чесоткой остается актуальной проблемой, особенно в организованных коллективах и социально неблагополучных слоях населения. Для практикующего врача важно не только своевременно верифицировать диагноз, но и грамотно организовать противоэпидемические мероприятия в очаге.

Этиология и патогенез

Возбудителем заболевания является чесоточный клещ Sarcoptes scabiei, видоспецифичный паразит, проводящий большую часть жизненного цикла в эпидермисе человека.

Ключевые аспекты патогенеза:

• Жизненный цикл: Самка клеща внедряется в роговой слой эпидермиса, формируя ходы, где откладывает яйца. Из яиц вылупляются личинки, которые проходят метаморфоз до половозрелых особей.
• Суточный биоритм: Пик активности возбудителя приходится на вечернее и ночное время. Именно ночью самки прогрызают ходы и выходят на поверхность кожи для спаривания и расселения. Это объясняет характерный ночной зуд и высокий риск заражения при совместном сне.
• Реакция организма: Клинические проявления обусловлены не только механическим повреждением кожи, но и развитием сенсибилизации (аллергической реакции IV типа) к продуктам жизнедеятельности клеща (фекалии, оболочки яиц, слюна). Зуд является защитной реакцией, направленной на удаление паразита, однако расчесы часто приводят к вторичному инфицированию.

Инвазионными стадиями (способными к заражению) являются самки и личинки. Вне организма человека самка выживает до 3 суток, однако быстро теряет способность к внедрению.

Эпидемиология

Чесотка — антропонозное заболевание. Основной резервуар инфекции — больной человек.

• Пути передачи:
  1. Прямой (контактный): Доминирующий путь. Реализуется при тесном телесном контакте, чаще всего в постели в ночное время (супружеские пары, родители и дети).
  2. Непрямой (контактно-бытовой): Через предметы обихода (постельное белье, одежда, игрушки). Встречается реже, обычно при высоком паразитарном индексе (например, при норвежской чесотке).
• Очаговость: Ключевым эпидемиологическим понятием является очаг. Наиболее значимым очагом является семья. Также выделяют инвазионно-контактные коллективы (общежития, казармы, интернаты, стационары), где условия совместного проживания способствуют быстрой передаче возбудителя.

Кодирование по МКБ-10

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, заболевание кодируется шифром:

• B86 Чесотка

Классификация заболевания или состояния

Единой общепринятой классификации не существует, однако в клинической практике выделяют несколько основных форм течения дерматоза:

1. Типичная чесотка: Классическая картина с наличием ходов, папул и везикул.
2. Чесотка без ходов: Наблюдается при заражении личинками. Ходы еще не сформированы, присутствуют единичные папулы. Длится до 2 недель (время превращения личинки в самку).
3. Чесотка «чистоплотных» (чесотка инкогнито): Стертая клиническая картина у лиц, часто принимающих водные процедуры. Высыпания минимальны, но зуд сохраняется.
4. Скабиозная лимфоплазия: Узелковая форма, проявляющаяся сильно зудящими лентикулярными папулами (иммунный ответ лимфоидной ткани), персистирующими даже после полноценного лечения.
5. Норвежская (корковая) чесотка: Тяжелая форма, развивающаяся на фоне иммуносупрессии, неврологических или психических расстройств. Характеризуется массивными корками, миллионной популяцией клещей и высочайшей контагиозностью.
6. Скабиозная эритродермия: Генерализованное поражение кожи, часто вследствие нерациональной терапии (например, длительного применения кортикостероидов).
7. Псевдосаркоптоз: Заражение клещами животных (собак, кошек). Не передается от человека к человеку, самоизлечивается при прекращении контакта с животным.

Клиническая картина заболевания или состояния

Основным субъективным симптомом является кожный зуд, усиливающийся вечером и ночью.

Объективные симптомы:

• Чесоточные ходы: Патогномоничный признак. Выглядят как сероватые или беловатые, слегка возвышающиеся линии длиной 5–7 мм, прямые или изогнутые.
• Полиморфизм высыпаний: Фолликулярные папулы, везикулы (пузырьки), экскориации (расчесы), кровянистые корочки.

Типичная локализация:
Места с тонким роговым слоем: межпальцевые промежутки кистей, сгибательная поверхность лучезапястных суставов, локти, передняя поверхность живота, ягодицы, молочные железы у женщин и крайняя плоть у мужчин.

Особенности у детей:
У детей, особенно раннего возраста, процесс может распространяться на кожу лица, волосистой части головы, ладони и подошвы (что нехарактерно для взрослых). Часто осложняется вторичной инфекцией, а ходы могут быть замаскированы под пузыри.

Симптоматика осложненной чесотки:
Наиболее частое осложнение — пиодермия (импетиго, фолликулиты) и аллергический дерматит. При норвежской форме наблюдаются массивные грязно-серые корки, гиперкератоз, поражение ногтей, возможно увеличение лимфоузлов.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз устанавливается на совокупности клинических, эпидемиологических (наличие зуда у членов семьи) и лабораторных данных.

Лабораторные методы:
Являются обязательными для верификации диагноза.

• Микроскопия соскоба: Использование 40% молочной кислоты для разрыхления эпидермиса. Положительным результатом считается обнаружение самки, личинки, яиц или их оболочек.
• Извлечение клеща иглой: Метод эффективен при наличии видимых ходов.

Инструментальные и вспомогательные методы:

• Дерматоскопия: Позволяет увидеть "симптом дельтаплана" (передняя часть клеща в конце хода) и "жемчужную нить" (яйца в ходу). Высокоинформативный неинвазивный метод.
• Проба с красящими веществами: Нанесение йода или анилиновых красителей делает чесоточные ходы более заметными (они впитывают краску интенсивнее здоровой кожи).
• Метод масляной витропрессии: Обескровливание кожи при нажатии стеклом улучшает визуализацию структур.

Лечение заболевания

Терапия направлена на полное уничтожение возбудителя (скабицидный эффект).

Основные принципы лечения:

• Одновременное лечение больного и всех контактных лиц.
• Нанесение препаратов в вечернее время (период активности клеща).
• Обработка всего тела (кроме головы у взрослых), у детей до 3 лет — включая голову.
• Нанесение средств только руками (интенсивное втирание).
• Мытье больного до начала курса и после его окончания. Смена белья после завершения терапии.

Фармакотерапия:

1. Бензилбензоат: Эмульсия или мазь. Для взрослых — 20%, для детей (3–5 лет) — 10%. Наносится по схеме (обычно в 1-й и 4-й дни). Не применяется у беременных и детей до 3 лет.
2. Перметрин: Современный нейротоксичный яд для клещей. Используется в виде 0,6% водной эмульсии (готовится из 5% концентрата) или крема. Обработка также проводится в 1-й и 4-й дни. Разрешен детям с 1 года (с осторожностью).
3. Препараты серы: Серная мазь 33% (для взрослых). Эффективна, но имеет неприятный запах и пачкает одежду. Применяется 5–7 дней подряд.

Особенности лечения особых групп:

• Беременные и дети: Препаратами выбора являются перметрин или бензилбензоат (с осторожностью) под контролем врача. Для грудных детей возможно изготовление 5% серной взвеси.
• Норвежская чесотка: Требует предварительного применения кератолитиков (салициловая мазь) для удаления корок, затем — интенсивная скабицидная терапия до полного очищения.
• Осложненные формы: Лечение пиодермии или дерматита проводится параллельно со скабицидной терапией (антисептики, топические стероиды, антибиотики при необходимости).

Постскабиозный зуд: Может сохраняться до нескольких недель после лечения из-за аллергической реакции на остатки клещей. Купируется антигистаминными препаратами и топическими стероидами, а не повторным курсом скабицидов (если нет реинвазии).

Медицинская реабилитация

Специфическая реабилитация не требуется. Санаторно-курортное лечение не показано. Восстановление кожных покровов происходит естественным путем после элиминации возбудителя.

Профилактика Чесотки

Профилактические мероприятия делятся на санитарно-гигиенические и медицинские.

Ключевые меры:

1. Активное выявление: Осмотры в детских садах, школах, при приеме на работу, госпитализации.
2. Работа в очаге: Осмотр и профилактическое лечение всех контактных лиц (семья, соседи по комнате) проводится одновременно с лечением больного. В организованных коллективах (без обработки контактов) карантин длится до 2 недель с повторными осмотрами.
3. Дезинфекция (текущая и заключительная):
   • Кипячение или стирка белья при температуре не ниже 60°C.
   • Проглаживание одежды горячим утюгом с двух сторон.
   • Вещи, не подлежащие стирке (верхняя одежда, мягкие игрушки), упаковываются в герметичные пакеты на 3–5 дней (клещ погибает без хозяина).
   • Обработка мебели и поверхностей специальными аэрозольными акарицидами (на основе перметрина, малатиона).

Организация медицинской помощи

Лечение неосложненной чесотки проводится амбулаторно врачом-дерматовенерологом.

Показания к госпитализации:

• Норвежская чесотка (требуется изоляция).
• Тяжелые осложнения (распространенная пиодермия с лимфаденопатией, лихорадкой).
• Социальные показания (невозможность выполнения процедур дома, проживание в интернатах/общежитиях без возможности изоляции).

В стационаре больного изолируют в боксированную палату. Персонал соблюдает строгие меры предосторожности (перчатки, халаты).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы врача используются следующие индикаторы:

1. Лабораторное подтверждение: Выполнено микроскопическое исследование соскоба кожи на наличие клеща, яиц или экскрементов (да/нет).
2. Адекватная терапия: Назначен полный курс специфических скабицидных препаратов в соответствии с возрастом и клинической картиной (да/нет).

Соблюдение клинических рекомендаций и тщательная работа с контактными лицами являются залогом успешной эрадикации чесотки и предотвращения рецидивов.