Черепно мозговая травма у детей клинические рекомендации

Введение — определение заболевания

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей представляет собой комплексное повреждение механической природой структур черепа и его внутреннего содержимого. Патологический процесс охватывает не только мозговое вещество, но и церебральные сосуды, черепные нервы и мозговые оболочки. Ключевым условием для постановки диагноза является наличие четкого травматического анамнеза. В педиатрической практике ЧМТ требует особого внимания из-за уникальных анатомо-физиологических характеристик развивающегося организма, что определяет специфику диагностики и терапевтического подхода.

Этиология и патогенез

Современная медицина рассматривает ЧМТ через призму двухэтапного повреждения. Первичные факторы возникают непосредственно в момент механического воздействия и вызывают необратимые деструкции. Вторичные факторы запускают каскад биохимических и иммунологических реакций спустя минуты, часы или даже дни после инцидента. К ним относятся отек мозга, внутричерепные кровоизлияния, гипоксия и артериальная гипотензия.

Особенности детского возраста существенно влияют на течение патогенеза:

• Высокая интенсивность метаболических процессов.
• Низкая сопротивляемость кровопотере и нехватке кислорода.
• Повышенная склонность к быстрому развитию отека-набухания мозга.
• Склонность к генерализованным общемозговым реакциям, которые часто маскируют локальные очаговые симптомы.

Эпидемиология

Статистика показывает, что дети сталкиваются с ЧМТ чаще, чем взрослое население. Уровень смертности при тяжелых формах травм варьируется от 12% до 30% в зависимости от региона и качества оказания специализированной помощи. Согласно данным ведущих НИИ, ежегодно около 4000 детей получают инвалидность вследствие перенесенной нейротравмы, что подчеркивает социальную значимость данной проблемы.

МКБ-10

В международной классификации болезней ЧМТ кодируется в блоке S06 «Внутричерепная травма». Основные коды включают:

• S06.0 — Сотрясение головного мозга.
• S06.1 — Травматический отек.
• S06.2 — Диффузное повреждение.
• S06.3 — Очаговое повреждение мозга.
• S06.4–S06.6 — Эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния.
• S06.7 — Травма с длительным коматозным состоянием.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация базируется на тяжести повреждений, оцененной по Шкале комы Глазго (ШКГ), адаптированной для детей:

1. Легкая ЧМТ (13–15 баллов): включает сотрясение и легкие ушибы мозга. Характеризуется обратимыми функциональными нарушениями.
2. Среднетяжелая ЧМТ (9–12 баллов): ушибы средней степени, подоболочечные гематомы без критического сдавления.
3. Тяжелая ЧМТ (3–8 баллов): тяжелые ушибы, массивные внутричерепные гематомы, диффузное аксональное повреждение (ДАП).

По характеру повреждений выделяют закрытые и открытые травмы, а по отношению к целостности твердой мозговой оболочки — проникающие и непроникающие.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика ЧМТ у детей может быть крайне вариабельной. При осмотре часто выявляются внешние признаки: гематомы («симптом очков»), кровоподтеки за ушами (симптом Беттла), ликворея из носа или ушей.

Неврологическая картина включает:

• Нарушение уровня сознания (от оглушения до глубокой комы).
• Изменения зрачковых реакций (анизокория, мидриаз).
• Двигательные нарушения (парезы, патологические рефлексы).
• Вегетативные расстройства (брадикардия, нестабильность давления).

Особое внимание уделяется «светлому промежутку» — периоду временного благополучия после травмы, за которым следует резкое ухудшение состояния из-за нарастающей гематомы. При диффузном аксональном повреждении характерна длительная кома с переходом в вегетативное состояние.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм начинается с оценки витальных функций и неврологического статуса по ШКГ и FOUR.

Инструментальные методы:

• КТ головного мозга: «золотой стандарт» экстренной диагностики, позволяющий быстро выявить кровь и переломы.
• МРТ: предпочтительна для оценки диффузных повреждений и уточнения прогноза в подострой фазе.
• Рентгенография: используется для поиска переломов свода черепа и оценки состояния шейного отдела позвоночника.
• Нейросонография: эффективный метод скрининга у детей первого года жизни (при открытом родничке).
• Лабораторная диагностика: включает общий анализ крови, коагулограмму и исследование газов крови для контроля системного гомеостаза.

Лечение заболевания

Терапия ЧМТ начинается на догоспитальном этапе с обеспечения проходимости дыхательных путей, фиксации шейного отдела и поддержания гемодинамики.

Консервативное лечение в стационаре:

• Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) и церебрального перфузионного давления (ЦПД).
• Поддержание ВЧД ниже 20 мм рт. ст. с помощью возвышенного положения головы, седации и гиперосмолярных растворов (маннитол).
• Профилактика судорожного синдрома и контроль нутритивного статуса (предпочтительно раннее энтеральное питание).

Хирургическое лечение:
Показано при наличии объемных образований (гематом) более 30 см³, вызывающих масс-эффект и дислокацию мозга. Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ) применяется при рефрактерной внутричерепной гипертензии, когда медикаментозные методы неэффективны.

Медицинская реабилитация

Восстановительные мероприятия должны начинаться уже в отделении реанимации после стабилизации состояния. Целью является минимизация когнитивного и двигательного дефицита. Программа реабилитации мультидисциплинарна и включает работу неврологов, кинезиотерапевтов, логопедов и психологов. Важно учитывать возрастной потенциал развития ребенка для правильной постановки реабилитационного диагноза по МКФ.

Профилактика Черепно-мозговой травмы у детей

Диспансерное наблюдение после тяжелой ЧМТ обязательно в течение как минимум одного года (осмотры раз в 3 месяца). Врачи отслеживают возможные отсроченные осложнения: посттравматическую эпилепсию, гидроцефалию и когнитивные нарушения. Инструментальный контроль (ЭЭГ, МРТ) проводится планово или при появлении жалоб.

Организация медицинской помощи

Эффективность лечения напрямую зависит от соблюдения правила «золотого часа». Госпитализация детей с подозрением на среднетяжелую и тяжелую ЧМТ должна осуществляться в специализированные многопрофильные детские центры, оснащенные круглосуточной службой КТ и нейрохирургии. Пациенты с ШКГ ниже 13 баллов направляются в противошоковую палату или отделение реанимации, минуя общие очереди.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Основными показателями качества оказания помощи при ЧМТ у детей являются:

1. Осмотр нейрохирургом/реаниматологом в течение первых 60 минут после поступления.
2. Проведение КТ головного мозга не позднее 3 часов с момента обращения (в экстренных случаях — незамедлительно).
3. Обеспечение адекватной респираторной поддержки при ШКГ 9 и менее баллов.
4. Своевременное выполнение нейромониторинга и хирургического вмешательства при наличии показаний.
5. Использование специализированных шкал для оценки динамики состояния.