Центральная серозная хориоретинопатия клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) представляет собой одну из ведущих патологий заднего отрезка глаза, приводящую к снижению зрительных функций преимущественно у лиц трудоспособного возраста. С точки зрения современной офтальмологии, данное заболевание возникает на фоне дисфункции сосудистой оболочки (хориоидеи) и сопровождается развитием так называемого пахихориоидального фенотипа. Клинически процесс выражается в скоплении транссудата, что приводит к локальной серозной отслойке нейросенсорной сетчатки (нейроэпителия) или пигментного листка (пигментного эпителия), а при длительном течении — к их необратимой атрофии. Оптимизация подходов к диагностике ЦСХ и выбор правильной тактики ведения таких пациентов остаются актуальными задачами для специалистов во всем мире.

Этиология и патогенез

Точные механизмы, запускающие развитие центральной серозной хориоретинопатии, до сих пор остаются предметом научных дискуссий, однако ключевую роль играет системный нейрогуморальный дисбаланс. Доказано, что триггером часто выступает повышение уровня кортикостероидов — как эндогенных (например, при синдроме Кушинга, беременности, гормонально-активных опухолях), так и экзогенных (прием глюкокортикостероидов в любой форме, включая местные мази и назальные спреи).

Патогенез неразрывно связан с нарушением гемодинамики в хориокапиллярах. Под воздействием гормонов стресса и стероидов происходит спазм микроциркуляторного русла, что ведет к ишемии, сменяющейся патологическим расширением крупных сосудов хориоидеи и повышением гидростатического давления. В результате нарушается барьерная и насосная функции пигментного эпителия (ПЭ). Клетки ПЭ теряют способность откачивать жидкость, и транссудат устремляется в субретинальное пространство. Существенную роль также отводят гиперактивации минералокортикоидных рецепторов в тканях глаза, что объясняет парадоксальные эффекты некоторых гормональных препаратов.

Эпидемиология

Центральная серозная хориоретинопатия по частоте встречаемости среди макулярных патологий уступает лишь возрастной макулярной дегенерации и диабетической ретинопатии. Ядром целевой группы пациентов являются мужчины в возрасте от 39 до 51 года (до 80-88% всех случаев). Интересно, что заболевание тесно ассоциировано с определенным психотипом (тип А) — это энергичные, амбициозные люди, часто подвергающиеся психоэмоциональному стрессу. У женщин патология диагностируется реже, однако в старшей возрастной группе протекает тяжелее, приобретая хронический или атипичный характер. Также отмечается этническая предрасположенность: у пациентов азиатского происхождения болезнь чаще приобретает многоочаговую и двустороннюю форму.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) данная нозология кодируется следующим образом:

• H35.7 Расщепление слоев сетчатки (включает центральную серозную хориоретинопатию).

Классификация заболевания или состояния

Для выбора оптимальной стратегии лечения врачу-офтальмологу необходимо четко дифференцировать форму заболевания. Современная классификация делит ЦСХ на три основных типа:

1. Острая форма: характеризуется внезапным появлением серозной отслойки. Жидкость, как правило, самопроизвольно рассасывается в период до 3-4 месяцев с минимальными последствиями для слоев сетчатки.
2. Хроническая форма: отслойка персистирует более 4 месяцев. Сопровождается выраженными атрофическими изменениями, образованием кист в нейроэпителии и высоким риском осложнений.
3. Атипичная форма: включает буллезные множественные отслойки, скопление густого белкового (фибринового) экссудата и диффузную эпителиопатию (обширные повреждения пигментного слоя под действием силы тяжести сползающей жидкости).

К наиболее грозным осложнениям патологии относят формирование хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), разрывы пигментного листка и субретинальный фиброз.

Клиническая картина заболевания или состояния

Манифестация заболевания обычно носит острый характер. Пациенты предъявляют жалобы на появление полупрозрачного «пятна» или «тумана» в центральном поле зрения. Характерными симптомами являются метаморфопсии (искажение контуров предметов), микропсии (субъективное уменьшение объектов) и нарушение цветовосприятия. При острой фазе острота зрения может снижаться незначительно, однако при переходе в хроническую стадию или присоединении новообразованных сосудов (ХНВ) зрительные функции падают драматически, а «пятно» становится абсолютно непрозрачным (формируется скотома).

Диагностика заболевания или состояния

Алгоритм диагностики ЦСХ строится на применении высокотехнологичных методов визуализации сетчатки и хориоидеи. Базовое офтальмологическое обследование включает визометрию, тонометрию и тщательную биомикроскопию глазного дна в условиях расширенного зрачка (мидриаза).

Ключевыми инструментальными методами являются:

• Оптическая когерентная томография (ОКТ): «золотой стандарт» для оценки высоты, площади отслойки, состояния фоторецепторов и толщины сосудистой оболочки.
• ОКТ-ангиография (ОКТ-А): неинвазивный метод для раннего выявления скрытой хориоидальной неоваскуляризации без введения контраста.
• Флуоресцентная ангиография (ФАГ): применяется в сложных случаях для поиска точек фильтрации транссудата (симптом «дыма из трубы» или «фары»).
• Аутофлюоресценция глазного дна: незаменима при хроническом течении для картирования зон гибели и стресса пигментного эпителия (выявление «гравитационных дорожек»).
• Ангиография с индоцианином зеленым (ИЗАГ): позволяет детально изучить перегруженное хориоидальное русло.

В ходе диагностики врач обязательно должен собрать подробный анамнез, акцентируя внимание на приеме кортикостероидов и уровне стресса в жизни больного.

Лечение заболевания

Парадигма лечения ЦСХ существенно отличается от терапии других макулярных отеков. Доказательная медицина подчеркивает: применение консервативной медикаментозной терапии (капли, таблетки, уколы для «рассасывания» жидкости) не имеет научно подтвержденной эффективности.

В случае острой формы приоритетной является тактика динамического наблюдения, так как высока вероятность спонтанной резорбции жидкости за несколько месяцев. Если пациенту требуется скорейшее восстановление зрения по профессиональным показаниям, либо точка фильтрации находится далеко от центра (экстрафовеолярно), применяется фокальная лазерная коагуляция сетчатки (в том числе в микроимпульсном режиме) для «заклеивания» дефекта.

При осложнении течения вторичной хориоидальной неоваскуляризацией золотым стандартом становится интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF терапия, например, ранибизумабом). Это подавляет рост патологических сосудов и предотвращает потерю зрения.

Медицинская реабилитация

На сегодняшний день специфические протоколы санаторно-курортного лечения и физиотерапевтической реабилитации для пациентов с центральной серозной хориоретинопатией отсутствуют. Основа сохранения качества жизни — своевременное лечение и модификация образа жизни. При развитии необратимой слабовидящей стадии (что бывает редко) пациентам предоставляются программы социальной адаптации.

Профилактика Центральной серозной хориоретинопатии

Профилактические мероприятия при ЦСХ сводятся к жесткому контролю факторов риска. Важнейшим шагом является немедленная отмена (совместно с лечащим профильным специалистом) любых форм глюкокортикостероидов, включая ингаляторы от астмы и мази от кожных заболеваний. Пациентам рекомендуется нормализовать режим труда и отдыха, минимизировать психоэмоциональные перегрузки, пройти терапию синдрома обструктивного апноэ сна (при наличии). Специфического диспансерного учета для лиц, перенесших эпизод острой ЦСХ, не предусмотрено, однако рекомендуется регулярный самоконтроль с помощью сетки Амслера.

Организация медицинской помощи

Маршрутизация пациентов с подозрением на ЦСХ начинается в кабинете поликлинического врача-офтальмолога. Большинство диагностических манипуляций и этап мониторинга осуществляются амбулаторно. Лазерные вмешательства также проводятся в амбулаторных условиях или рамках дневного стационара. Плановая госпитализация в круглосуточный стационар необходима только для проведения интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратов (в условиях стерильной операционной) или при развитии тяжелых инфекционных осложнений, таких как эндофтальмит.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для контроля за правильностью оказания медицинской помощи специалистами разработаны четкие критерии качества. В амбулаторной карте пациента в обязательном порядке должны быть зафиксированы результаты визометрии, биомикроскопии переднего отрезка глаза и биомикроскопии глазного дна с узкой и широкой регистрацией (мидриаз). Точный диагноз должен подкрепляться выполнением (или направлением на выполнение) оптической когерентной томографии макулярной зоны. В тактическом плане качество подтверждается назначением выжидательной стратегии при остром неосложненном процессе, либо своевременным направлением на лазерную коагуляцию / интравитреальную терапию при появлении обоснованных клинических показаний.