Болезнь Помпе клинические рекомендации

Введение

Болезнь Помпе, также известная как гликогеноз II типа, представляет собой редкое наследственное заболевание из группы лизосомных болезней накопления. В основе патологии лежит дефицит фермента кислой альфа-глюкозидазы (КАГ), что приводит к прогрессирующему накоплению гликогена в лизосомах клеток различных тканей, в первую очередь – мышечной. Это аутосомно-рецессивное расстройство с разнообразными клиническими проявлениями, тяжесть которых зависит от степени ферментной недостаточности.

Этиология и патогенез

Причиной болезни Помпе являются мутации в гене GAA, который кодирует кислую альфа-глюкозидазу. Этот ген локализован на длинном плече 17-й хромосомы. На сегодняшний день идентифицировано свыше 700 различных патогенных вариантов гена GAA. Степень остаточной активности фермента КАГ напрямую коррелирует с тяжестью заболевания: практически полное отсутствие активности приводит к развитию младенческой формы с ранним началом, тогда как частичное сохранение функции фермента характерно для форм с поздним дебютом. Недостаточность КАГ нарушает процесс расщепления гликогена в лизосомах. В результате гликоген накапливается внутри этих органелл, что ведет к их увеличению, повреждению клеточных структур и, в конечном итоге, к нарушению функции клеток и тканей, особенно мышечных волокон (скелетных, сердечной, гладких), а также нервной системы и печени.

Эпидемиология

Частота встречаемости болезни Помпе варьирует в различных популяциях и этнических группах, составляя в среднем от 1 на 40 000 до 1 на 300 000 новорожденных. В некоторых регионах, например, на Тайване и в Южном Китае, младенческая форма встречается чаще. Данные популяционных скринингов новорожденных в отдельных странах, таких как Австрия, показывают более высокую частоту, что может свидетельствовать о гиподиагностике заболевания в целом.

МКБ

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10), болезнь Помпе кодируется в классе IV (Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ) под кодом E74.0 – Болезни накопления гликогена (болезнь Помпе).

Классификация заболевания или состояния

Болезнь Помпе классифицируется как гликогеноз II типа. Клинически выделяют две основные формы заболевания, различающиеся по возрасту манифестации и скорости прогрессирования:

• Младенческая форма болезни Помпе (МБП): характеризуется дебютом в первые месяцы жизни, быстрым прогрессированием и полиорганным поражением.
• Болезнь Помпе с поздним началом (БППН): может манифестировать в детском, подростковом или взрослом возрасте, отличается более медленным течением и преимущественным поражением скелетной мускулатуры.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления болезни Помпе многообразны.
Младенческая форма (МБП) проявляется выраженной мышечной гипотонией («синдром вялого ребенка»), прогрессирующей мышечной слабостью, значительным увеличением размеров сердца (кардиомегалия) с развитием гипертрофической кардиомиопатии, дыхательной недостаточностью из-за слабости дыхательных мышц, трудностями при кормлении, увеличением языка (макроглоссия) и печени (гепатомегалия). Без лечения прогноз крайне неблагоприятный, с летальным исходом обычно на первом году жизни.
Болезнь Помпе с поздним началом (БППН) имеет более гетерогенную картину. Основным симптомом является прогрессирующая мышечная слабость, преимущественно в проксимальных отделах конечностей и мышцах туловища. Это приводит к трудностям при ходьбе, подъеме по лестнице, изменению походки («утиная» походка). Характерно поражение дыхательной мускулатуры, включая диафрагму, что вызывает одышку при физической нагрузке, ночные гиповентиляции, ортопноэ и повышенный риск респираторных инфекций. Поражение сердца встречается реже и менее выражено, чем при МБП. Уровень креатинфосфокиназы (КФК) в сыворотке крови повышен при обеих формах.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика болезни Помпе основывается на совокупности клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований.
Ключевым этапом является определение активности кислой альфа-глюкозидазы (КАГ) в сухих пятнах крови, лейкоцитах, культуре фибробластов кожи или мышечном биоптате. Значительное снижение или отсутствие активности фермента является основным биохимическим маркером.
Молекулярно-генетическое исследование гена GAA направлено на выявление двух патогенных мутаций и является подтверждающим методом диагностики.
Другие лабораторные тесты включают определение уровня КФК, АЛТ, АСТ в сыворотке крови.
Инструментальные методы:

• Электронейромиография (ЭНМГ) выявляет признаки первично-мышечного поражения.
• Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (Эхо-КГ) оценивают состояние сердечной мышцы.
• Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия, бодиплетизмография) выявляет дыхательные нарушения.
• Рентгенография органов грудной клетки, КТ/МРТ мышц могут показать кардиомегалию и изменения в мышечной ткани.

• УЗИ органов брюшной полости для оценки размеров печени.
  Консультации специалистов (невролога, генетика, кардиолога, пульмонолога) обязательны для комплексной оценки состояния пациента.

  Лечение заболевания

  Основным методом лечения болезни Помпе является ферментная заместительная терапия (ФЗТ), направленная на восполнение дефицита КАГ. В настоящее время доступны препараты рекомбинантной человеческой КАГ (алглюкозидаза альфа и авалглюкозидаза альфа), которые вводятся внутривенно. ФЗТ способствует замедлению прогрессирования заболевания, улучшению мышечной функции, стабилизации дыхательной системы и увеличению продолжительности жизни. Авалглюкозидаза альфа отличается улучшенным механизмом доставки фермента в клетки.
  Симптоматическое лечение включает респираторную поддержку (включая неинвазивную и инвазивную вентиляцию легких), коррекцию нутритивного статуса (высокобелковая диета, при необходимости – зондовое питание), профилактику и лечение респираторных инфекций, терапию остеопороза (препараты кальция, витамин D, бисфосфонаты), а также кардиологическую поддержку. Важна своевременная вакцинация согласно национальному календарю и дополнительная иммунизация против гриппа и пневмококковой инфекции.

  Медицинская реабилитация

  Комплексная реабилитация играет важную роль в поддержании качества жизни пациентов. Она включает:

• Физиотерапию и лечебную физкультуру (ЛФК) для поддержания мышечной силы, объема движений и профилактики контрактур.
• Респираторную реабилитацию (дыхательная гимнастика, методы улучшения дренажной функции легких).
• Логопедическую помощь при нарушениях глотания и речи.
• Обучение использованию вспомогательных средств (ортезы, ходунки, кресла-каталки).
  Программы реабилитации должны быть индивидуализированы и проводиться под контролем специалистов, избегая чрезмерных нагрузок.

Профилактика Болезни Помпе

Первичная профилактика болезни Помпе не разработана, так как это генетическое заболевание. Для семей, в которых есть больной ребенок, доступно медико-генетическое консультирование. Оно позволяет определить риск повторного рождения ребенка с данным заболеванием (25% при каждой беременности для аутосомно-рецессивного типа наследования) и обсудить возможности пренатальной диагностики (исследование биоматериала плода во время беременности) или преимплантационной генетической диагностики (ПГД) при использовании вспомогательных репродуктивных технологий.

Организация медицинской помощи

Пациенты с болезнью Помпе нуждаются в пожизненном мультидисциплинарном наблюдении и лечении в специализированных центрах, имеющих опыт ведения таких больных. Плановая госпитализация может потребоваться для инициации или коррекции ФЗТ, проведения комплексного обследования, а также при развитии осложнений, требующих стационарного лечения. Экстренная госпитализация показана при острых состояниях, таких как тяжелая дыхательная недостаточность или жизнеугрожающие аритмии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи пациентам с болезнью Помпе оценивается по своевременности диагностики (включая биохимическое и молекулярно-генетическое подтверждение), назначению и регулярному проведению ФЗТ при наличии показаний, адекватному мониторингу состояния пациента (оценка мышечного, дыхательного, сердечного статуса), проведению реабилитационных мероприятий и доступности консультаций профильных специалистов. Важным критерием является также организация диспансерного наблюдения и преемственность оказания помощи.