Болезнь Лайма у взрослых клинические рекомендации

Введение

Болезнь Лайма (иксодовый клещевой боррелиоз) — это мультисистемное инфекционное заболевание, имеющее природно-очаговый характер. Возбудителем являются бактерии рода Borrelia, которые попадают в организм человека через укусы инфицированных иксодовых клещей. Патология отличается выраженным полиморфизмом клинических проявлений, поражая кожные покровы, нервную и сердечно-сосудистую системы, а также опорно-двигательный аппарат. Одной из ключевых особенностей заболевания является его склонность к переходу в хроническую форму и длительной персистенции возбудителя в тканях.

Этиология и патогенез

Возбудители инфекции — грамотрицательные спирохеты комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato. На территории РФ наиболее распространены геновиды B. garinii (часто ассоциируется с нейроборрелиозом) и B. afzelii (связан с кожными поражениями), в то время как B. burgdorferi sensu stricto чаще встречается в США и вызывает поражения суставов.

Патогенетический механизм запускается с момента инокуляции боррелий в кожу. Спирохеты обладают уникальной способностью к мимикрии, «ускользая» от иммунного ответа за счет смены поверхностных белков (OspA-F) и формирования L-форм (псевдоцист). Распространение идет гематогенным, лимфогенным и периневральным путями. В процессе диссеминации активируется каскад воспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α), что приводит к системному повреждению органов. Особую роль играют аутоиммунные реакции, обусловленные антигенным сходством компонентов боррелий (например, флагеллина 41 кДа) с тканями человека (миелином, кардиомиоцитами).

Эпидемиология

Лайм-боррелиоз является самым распространенным трансмиссивным заболеванием в Северном полушарии. Резервуаром инфекции в природе служат более 200 видов диких животных и птиц. Основные переносчики — клещи рода Ixodes (I. persulcatus и I. ricinus).

Заболеваемость носит отчетливый сезонный характер, коррелируя с активностью клещей в период с апреля по октябрь. Пик случаев обычно приходится на май-июнь. Возможна также алиментарная передача (через сырое козье молоко) и трансплацентарный путь от матери к плоду, что требует особого контроля за беременными женщинами, перенесшими укус клеща.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра заболевание кодируется под шифром:

• A69.2 — Болезнь Лайма (Лайм-боррелиоз).

Классификация заболевания или состояния

Единая классификация разделяет заболевание по нескольким критериям:

1. По форме: манифестная (с клиническими признаками) и латентная (бессимптомная, подтвержденная лабораторно).
2. По течению: острое (до 3 месяцев), подострое (от 3 до 6 месяцев) и хроническое (более полугода).
3. По клиническому маркеру: эритемная и безэритемная формы. Последняя наиболее опасна из-за трудностей ранней диагностики.
4. По тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая степени.
5. Стадийность:
   • I стадия — локализованная инфекция;
   • II стадия — ранняя диссеминация (поражение сердца, нервной системы);
   • III стадия — поздняя или хроническая фаза (стойкие артриты, акродерматиты).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая диагностика опирается на выявление патогномоничных симптомов.

Мигрирующая эритема (МЭ) — наиболее яркий признак I стадии. Это кольцевидное или гомогенное покраснение в месте укуса, быстро увеличивающееся в размерах (обычно более 5 см). Сопровождается гриппоподобным синдромом: лихорадкой, миалгией и головной болью.

Нейроборрелиоз может проявляться в виде синдрома Баннварта (триада: серозный менингит, радикулопатия, неврит лицевого нерва). В хронической фазе возможны энцефаломиелиты, когнитивные нарушения и полиневропатии.

Поражение сердца (Лайм-кардит) чаще всего манифестирует нарушениями проводимости — AV-блокадами различной степени.

Поражение суставов (Лайм-артрит) типично для поздних стадий. Характеризуется рецидивирующими моно- или олигоартритами крупных суставов (чаще коленного).

Кожные проявления III стадии включают хронический атрофический акродерматит (ХААД), при котором кожа конечностей истончается, приобретая вид «папиросной бумаги».

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика строится на сочетании клинических данных и лабораторных тестов.

1. Клинический метод: При наличии типичной мигрирующей эритемы диагноз считается достоверным и не требует серологического подтверждения.
2. Двухэтапная серология:
   • 1 этап — ИФА (иммуноферментный анализ) для выявления антител IgM и IgG.
   • 2 этап — Иммуноблоттинг (при положительном или сомнительном результате ИФА) для уточнения специфичности антител к конкретным белкам боррелий (VlsE, OspC, p41 и др.).
3. ПЦР-диагностика: Обнаружение ДНК боррелий в ликворе (при менингите), синовиальной жидкости или биоптатах кожи (при ХААД).
4. Инструментальные методы: ЭКГ и Эхо-КГ для исключения кардита; МРТ головного мозга при подозрении на демиелинизирующие процессы в ЦНС; ЭНМГ для оценки повреждения нервных волокон.

Лечение заболевания

Этиотропная терапия направлена на полную эрадикацию возбудителя. Выбор препарата зависит от стадии и формы болезни:

• Ранние стадии (I стадия): Препаратами выбора являются доксициклин (10–14 дней) или амоксициллин. Для детей и беременных предпочтителен амоксициллин.
• Нейроборрелиоз и кардит: Рекомендуется парентеральное введение цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) курсом 14–21 день.
• Хронические формы: Длительность антибактериальной терапии увеличивается до 28 дней, часто с использованием внутривенных форм.

Патогенетическая терапия включает НПВС для купирования суставного синдрома, кортикостероиды при тяжелых невропатиях и витамины группы В для восстановления нервной ткани.

Медицинская реабилитация

Реабилитация пациентов, перенесших нейроборрелиоз или тяжелые артриты, должна начинаться как можно раньше. Она включает:

• Физиотерапевтические процедуры (электрофорез, магнитотерапия).
• Лечебную физкультуру (ЛФК) для восстановления функций суставов и мышечного тонуса.
• Санаторно-курортное лечение в специализированных учреждениях.
• Диспансерное наблюдение у инфекциониста и невролога в течение 1–2 лет с регулярным контролем серологических показателей.

Профилактика Болезни Лайма у взрослых

Специфическая профилактика (вакцинация) на данный момент не разработана.

Экстренная профилактика: После укуса клеща, если в нем обнаружены боррелии, рекомендуется прием антибиотиков (чаще всего разово или коротким курсом доксициклин) в течение первых 72 часов (максимум до 5 суток) после инцидента.

Неспецифическая профилактика:

• Использование репеллентов и защитной одежды при посещении леса.
• Регулярные самоосмотры и взаимоосмотры.
• Правильное и быстрое удаление присосавшегося клеща (минимизирует риск передачи спирохет, которые мигрируют из кишечника клеща в слюнные железы только в процессе питания).

Организация медицинской помощи

Лечение пациентов с подозрением на болезнь Лайма может начинаться амбулаторно (при легких эритемных формах), однако диссеминированные и тяжелые формы требуют обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Пациенты с неврологической симптоматикой должны консультироваться неврологом, с нарушениями ритма — кардиологом. Скорая медицинская помощь оказывается при развитии осложнений (например, ИТШ или острая задержка проводимости сердца).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Основными индикаторами качества оказания помощи являются:

1. Своевременное выполнение специфической серологической диагностики.
2. Назначение антибактериальной терапии согласно протоколам и стадиям заболевания.
3. Проведение инструментальных обследований (ЭКГ, ликворологическое исследование) при наличии соответствующих жалоб.
4. Достижение стойкой ремиссии или купирование острых клинических проявлений (исчезновение эритемы, нормализация температуры, регресс неврологического дефицита).