Артериальная гипертензия у детей клинические рекомендации

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) в педиатрической практике — это состояние стойкого повышения артериального давления (АД), диагностируемое на основе популяционных норм. В отличие от взрослых пациентов, где используются фиксированные пороговые значения, у детей до 16 лет диагноз базируется на перцентильных таблицах, учитывающих пол, возраст и рост ребенка. Гипертензией считается уровень систолического и/или диастолического давления, равный или превышающий 95-й перцентиль при трехкратном измерении в разные дни.

Для подростков старше 16 лет критерии унифицируются с взрослыми: патологическим считается давление от 140/90 мм рт. ст. Своевременное выявление данной патологии критически важно, так как корни сердечно-сосудистых заболеваний взрослых часто уходят в детский возраст, приводя к ранней инвалидизации.

Этиология и патогенез

Причины развития артериальной гипертензии у детей существенно зависят от возраста манифестации заболевания.

1. Вторичная (симптоматическая) АГ: Преобладает у детей раннего и дошкольного возраста. Является следствием других патологических процессов.
   • Ренальные причины: Врожденные аномалии развития почек, гломерулонефриты, поликистоз.
   • Реноваскулярные причины: Стеноз почечных артерий, тромбозы сосудов почек, фибромышечная дисплазия.
   • Кардиоваскулярные причины: Коарктация аорты (наиболее частая причина у младенцев), аортоартериит (болезнь Такаясу).
   • Эндокринные нарушения: Феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга, гипертиреоз, первичный гиперальдостеронизм.
2. Первичная (эссенциальная) АГ: Чаще встречается у подростков. Этиология мультифакториальна. Ключевую роль играет наследственная предрасположенность (полигенное наследование) в сочетании с внешними факторами риска: ожирением, гиподинамией, избыточным потреблением соли и психоэмоциональным стрессом.

Патогенез включает активацию симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС), эндотелиальную дисфункцию и нарушение мембранного транспорта ионов. Выделяют также редкие моногенные формы АГ (например, синдром Лидла), характеризующиеся тяжелым течением.

Эпидемиология

Распространенность артериальной гипертензии в детской популяции неуклонно растет, коррелируя с глобальной эпидемией ожирения. Частота встречаемости варьирует от 4% до 22% в зависимости от возраста выборки и используемых диагностических критериев.

Индекс массы тела (ИМТ) является сильнейшим предиктором уровня АД. У детей с ожирением риск развития гипертензии возрастает многократно по сравнению со сверстниками с нормальным весом. Кроме того, к группам риска относятся дети, родившиеся недоношенными или с низкой массой тела.

МКБ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) патология кодируется следующими рубриками:

• I10 — Эссенциальная [первичная] гипертензия.
• I15 — Вторичная гипертензия.
• P29.2 — Гипертензия у новорожденного.
• Также могут использоваться коды I11–I13, описывающие гипертензивную болезнь с поражением сердца и/или почек.

Классификация заболевания или состояния

Современная классификация основывается на уровне АД относительно перцентильных кривых:

• Нормальное АД: Значения < 90-го перцентиля.
• Высокое нормальное АД: Значения от 90-го до < 95-го перцентиля (или 120/80 мм рт. ст., даже если это ниже 90-го перцентиля). У подростков >16 лет — 130–139/85–89 мм рт. ст.
• Артериальная гипертензия 1 степени: От 95-го до 99-го перцентиля плюс 5 мм рт. ст. У подростков >16 лет — 140–159/90–99 мм рт. ст.
• Артериальная гипертензия 2 степени: > 99-го перцентиля плюс 5 мм рт. ст. У подростков >16 лет — ≥ 160/100 мм рт. ст.

Также выделяют особые фенотипы:

• Гипертония «белого халата»: Повышение давления только на приеме у врача при нормальных показателях дома.
• Маскированная (скрытая) АГ: Нормальное офисное давление при повышенных показателях суточного мониторирования (СМАД).
• Изолированная систолическая АГ: Повышение только систолического компонента АД.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления зависят от генеза гипертензии:

• Первичная АГ: Часто протекает бессимптомно и выявляется случайно при профилактических осмотрах. Жалобы могут носить неспецифический характер: головные боли (чаще в затылочной или теменной области), головокружение, утомляемость, носовые кровотечения, боли в области сердца, эмоциональная лабильность.
• Симптоматическая АГ: Картина более яркая и зависит от основного заболевания.
  • При патологии почек возможны отеки, изменения в анализах мочи, задержка роста.
  • При коарктации аорты отмечается диспропорция развития плечевого пояса и нижних конечностей, разница пульса и АД на руках и ногах.
  • При феохромоцитоме характерны кризы с резким подъемом АД, тахикардией, потливостью, бледностью и чувством страха.

Диагностика заболевания или состояния

Алгоритм обследования направлен на подтверждение стойкости повышения АД, определение его причины и оценку поражения органов-мишеней.

1. Измерение АД: «Золотой стандарт» — аускультативный метод Короткова. Важен правильный подбор манжеты (резиновая камера должна охватывать 80–100% окружности плеча). Для верификации диагноза измерения проводятся трехкратно на разных визитах.
2. Суточное мониторирование АД (СМАД): Позволяет исключить феномен «белого халата», выявить ночную гипертензию и оценить суточный профиль. Показано при пограничных значениях, диабете, болезнях почек и ожирении.
3. Лабораторная диагностика:
   • Общий анализ мочи и крови.
   • Биохимический анализ (электролиты, креатинин с расчетом СКФ, глюкоза, липидный профиль, мочевая кислота).
   • Гормональный профиль (ТТГ, ренин, альдостерон, кортизол, метанефрины) — по показаниям при подозрении на эндокринный генез.
4. Инструментальные методы:
   • ЭКГ и ЭхоКГ (для выявления гипертрофии левого желудочка).
   • УЗИ почек и допплерография почечных артерий.
   • Осмотр глазного дна (ангиопатия сетчатки).
   • При необходимости углубленного поиска — КТ/МРТ почек, надпочечников, головного мозга, аортография.

Лечение заболевания

Терапия должна быть комплексной и своевременной.

Немедикаментозное лечение (модификация образа жизни):
Рекомендуется всем пациентам, включая тех, у кого выявлено высокое нормальное АД.

• Снижение избыточной массы тела.
• Оптимизация физической активности (аэробные нагрузки 30–60 минут ежедневно). Изометрические нагрузки при высоких степенях АГ ограничиваются.
• Диетотерапия: ограничение соли, сахара, насыщенных жиров; обогащение рациона овощами, фруктами, калием и магнием.
• Отказ от курения и алкоголя.

Медикаментозная терапия:
Назначается при неэффективности изменения образа жизни, при АГ 2-й степени, наличии симптоматической гипертензии, сахарного диабета или поражения органов-мишеней.

Основные классы препаратов, применяемые в педиатрии:

1. Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл и др.) — препараты первой линии, особенно при метаболических нарушениях.
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан) — альтернатива иАПФ, хорошая переносимость.
3. Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин) — эффективны, метаболически нейтральны.
4. Диуретики (тиазидные) — чаще в составе комбинированной терапии.
5. Бета-адреноблокаторы — применяются ограниченно, при четких показаниях (тахикардия, сопутствующая сердечная патология).

Лечение начинают с монотерапии в минимальных дозах, титруя до достижения целевого давления (обычно < 95-го перцентиля).

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на закрепление достигнутого контроля АД и улучшение качества жизни. Индивидуальные программы включают психологическую поддержку, контроль выполнения рекомендаций по питанию и физической активности.

Санаторно-курортное лечение показано детям с лабильной и стабильной АГ I–II степени при отсутствии тяжелых осложнений и кризового течения. Используются климатотерапия, бальнеотерапия, лечебная физкультура и аппаратная физиотерапия.

Профилактика Артериальной гипертензии у детей

• Первичная профилактика: Начинается с раннего возраста. Включает контроль веса, поощрение грудного вскармливания, формирование привычек здорового питания в семье и регулярную физическую активность. Скрининг АД должен проводиться всем детям ежегодно, начиная с 3 лет.
• Вторичная профилактика: Диспансерное наблюдение за детьми из групп риска (наследственность, ожирение, болезни почек) и пациентами с установленным диагнозом для предотвращения прогрессирования болезни и развития сердечно-сосудистых катастроф.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь оказывается врачами-педиатрами, детскими кардиологами, нефрологами и эндокринологами.

• Амбулаторный этап: Основной этап диагностики и подбора терапии.
• Стационарное лечение: Показано при неясном диагнозе, требующем сложных инвазивных исследований, при резистентной гипертензии, а также в случаях гипертонических кризов, не купируемых на догоспитальном этапе.

Передача подростков во взрослую сеть здравоохранения должна сопровождаться подробным эпикризом с указанием этиологии АГ и эффективности проводимого лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки качества ведения пациента с АГ используются следующие ключевые параметры:

1. Тщательный сбор семейного и личного анамнеза для выявления факторов риска.
2. Корректное выполнение измерений АД и физикального осмотра.
3. Проведение обязательного диагностического минимума (ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек, осмотр офтальмолога, анализы крови и мочи).
4. Выполнение СМАД при наличии показаний.
5. Достижение целевых уровней АД на фоне проводимой терапии.
6. Назначение немедикаментозного лечения всем пациентам.
7. Обоснованный выбор фармакотерапии с учетом сопутствующей патологии.