Аортальный стеноз клинические рекомендации

Введение

Аортальный стеноз (АС) представляет собой одну из наиболее серьезных и распространенных патологий клапанного аппарата сердца. В основе заболевания лежит сужение отверстия аортального клапана, что создает механическое препятствие для нормального выброса крови из левого желудочка в системный кровоток. Данное состояние приводит к постепенному нарастанию градиента давления и значительному увеличению нагрузки на миокард. Без своевременной коррекции аортальный стеноз неизбежно ведет к декомпенсации сердечной деятельности, тяжелой инвалидности и высокому риску летального исхода. В современной кардиологии АС рассматривается не просто как пассивное сужение, а как активный патологический процесс, требующий мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

Современная медицина выделяет несколько ключевых причин развития аортального стеноза. Лидирующее место занимает возрастная дегенеративная кальцификация нормального трехстворчатого клапана — процесс, во многом схожий с атеросклерозом, включающий воспаление и липидную инфильтрацию. На втором месте находится врожденная аномалия — двустворчатый аортальный клапан, который из-за особенностей гемодинамики подвергается износу и кальцинозу значительно раньше. Ревматическое поражение, характеризующееся сращением комиссур, в развитых странах встречается реже, обычно в сочетании с патологией митрального клапана.

Патогенетически заболевание проходит длительную стадию компенсации. Чтобы преодолеть сопротивление в области клапана, левый желудочек подвергается концентрической гипертрофии. Это позволяет поддерживать сердечный выброс, но со временем приводит к снижению податливости миокарда, росту диастолического давления и относительному дефициту коронарного кровоснабжения. На поздних стадиях наступает истощение резервов, развивается систолическая дисфункция, падает фракция выброса, и формируется клиническая картина сердечной недостаточности.

Эпидемиология

Аортальный стеноз признан самым часто встречающимся пороком клапанов сердца в Европе и Северной Америке. Распространенность заболевания напрямую коррелирует с возрастом населения. Если в общей популяции частота встречаемости оценивается примерно в 0,4%, то среди лиц старше 75 лет этот показатель достигает почти 3%. С учетом глобального тренда на старение населения, прогнозируется двукратный рост числа пациентов с клинически значимым стенозом в ближайшие десятилетия. Это превращает АС в серьезную медико-социальную проблему, требующую оптимизации скрининговых программ.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) поражения аортального клапана кодируются следующими шифрами:

• I35.0 — Аортальный стеноз (клапанный);
• I35.2 — Сочетание аортального стеноза с недостаточностью;
• Q23.0 — Врожденный стеноз аортального клапана;
• I06.0 — Ревматический аортальный стеноз;
• I06.2 — Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью.

Также могут использоваться коды I08 для множественных поражений клапанов, вовлекающих аортальный сегмент.

Классификация заболевания или состояния

Тяжесть аортального стеноза определяется на основании комплексных гемодинамических показателей, полученных при эхокардиографии. Основными критериями являются площадь отверстия клапана, средний градиент давления и максимальная скорость кровотока.

Выделяют три степени тяжести:

1. Легкий АС: скорость потока 2,0–2,9 м/с, средний градиент < 20 мм рт. ст.
2. Умеренный АС: скорость потока 3,0–3,9 м/с, средний градиент 20–39 мм рт. ст.
3. Тяжелый АС: скорость потока ≥ 4,0 м/с, средний градиент ≥ 40 мм рт. ст., площадь отверстия < 1,0 см².

Особое внимание в клинической практике уделяется фенотипам «низкопотокового» АС, когда при малом градиенте давления наблюдается значительное сужение клапанного отверстия. Это может происходить как при сниженной фракции выброса (классический низкопотоковый АС), так и при сохранной функции ЛЖ (парадоксальный низкопотоковый АС).

Клиническая картина заболевания или состояния

Коварство аортального стеноза заключается в длительном бессимптомном периоде, который может продолжаться десятилетиями. Однако появление жалоб является критическим прогностическим маркером. Классическая триада симптомов включает:

• Стенокардия: возникает из-за повышенной потребности гипертрофированного миокарда в кислороде на фоне сдавления коронарных артерий.
• Синкопальные состояния (обмороки): чаще развиваются при физической нагрузке из-за неспособности сердца адекватно увеличить выброс и падения церебральной перфузии.
• Одышка: признак левожелудочковой недостаточности, сначала проявляющийся при нагрузке, а затем и в покое (ортопноэ).

При осмотре характерным признаком является грубый систолический шум во втором межреберье справа, проводящийся на сонные артерии. Пульс на периферических артериях часто бывает малым и медленным (pulsus parvus et tardus).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск начинается со сбора анамнеза и тщательной аускультации. Основным инструментальным методом «золотого стандарта» является трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ). Она позволяет не только оценить степень стеноза, но и измерить толщину стенок миокарда, объемы камер и выявить сопутствующие пороки.

Дополнительные методы исследования включают:

• ЭКГ: для выявления признаков гипертрофии левого желудочка и нарушений проводимости.
• Нагрузочные тесты: проводятся исключительно у асимптомных пациентов для оценки скрытых жалоб и гемодинамического ответа.
• Компьютерная томография (КТ): критически важна для оценки индекса кальциноза клапана, а также для планирования транскатетерного вмешательства (ТИАК).
• Стресс-ЭхоКГ с добутамином: применяется при низкоградиентном стенозе для дифференциальной диагностики истинного стеноза и «псевдостеноза».
• Коронарография: обязательна перед операцией у пациентов старше 40 лет или при наличии факторов риска ИБС.

Лечение заболевания

Консервативная терапия при тяжелом аортальном стенозе носит вспомогательный характер, так как устранить механическое препятствие медикаментозно невозможно. Лекарственные средства (ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы) используются для коррекции артериальной гипертензии и симптомов сердечной недостаточности, однако требуют предельной осторожности из-за риска резкого падения артериального давления.

Радикальное лечение включает два основных направления:

1. Хирургическое протезирование аортального клапана (ПАК): классическая операция в условиях искусственного кровообращения. Может быть выполнена с использованием механического протеза (требует пожизненного приема антикоагулянтов) или биопротеза.
2. Транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК/TAVI): современная малотравматичная методика, при которой протез доставляется через бедренную артерию. ТИАК является приоритетным методом для пациентов пожилого возраста (старше 75 лет) и лиц с высоким хирургическим риском.

Решение о выборе метода лечения принимается Heart Team — мультидисциплинарной командой, в состав которой входят кардиохирурги, рентгенэндоваскулярные специалисты и кардиологи.

Медицинская реабилитация

Реабилитация пациентов после вмешательств на аортальном клапане является обязательным этапом и должна начинаться еще в стационаре. Она включает постепенное повышение физической активности под контролем специалистов, дыхательную гимнастику и психологическую поддержку.

Ключевые аспекты реабилитации:

• Контроль факторов риска (АД, уровень липидов, вес).
• Обучение пациента правилам приема антикоагулянтов (особенно при механических протезах).
• Проведение теста с 6-минутной ходьбой для оценки функционального статуса.
• Санаторно-курортное лечение в профильных учреждениях.

Профилактика Аортального стеноза

Первичная профилактика дегенеративного АС на данный момент не разработана, однако контроль за уровнем холестерина и артериального давления может замедлить прогрессирование атеросклеротических изменений.

Вторичная профилактика включает:

• Профилактику инфекционного эндокардита: антибиотикотерапия перед стоматологическими и инвазивными манипуляциями у пациентов с протезами.
• Профилактику ревматической лихорадки: своевременное лечение стрептококковых инфекций.
• Антитромботическую терапию: жесткий контроль МНО при использовании антагонистов витамина К у пациентов с механическими клапанами.

Организация медицинской помощи

Оказание помощи пациентам с АС осуществляется поэтапно. При выявлении шумов в сердце пациент направляется к кардиологу для проведения ЭхоКГ. При подтверждении тяжелого стеноза показана госпитализация в специализированный кардиохирургический центр.

Плановая госпитализация осуществляется для проведения хирургической или эндоваскулярной коррекции порока. Экстренная госпитализация необходима при развитии осложнений: отека легких, синкопальных состояний или впервые возникшей фибрилляции предсердий.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Эффективность ведения пациентов с аортальным стенозом оценивается по следующим критериям:

1. Своевременное выполнение ЭхоКГ при подозрении на порок.
2. Регистрация ЭКГ и выполнение рентгенографии грудной клетки в рамках предоперационной подготовки.
3. Оценка коронарного русла (коронарография) перед вмешательством у пациентов соответствующих групп риска.
4. Соблюдение сроков диспансерного наблюдения (не реже 1-2 раз в год в зависимости от тяжести).
5. Достижение целевых уровней МНО у пациентов на терапии антикоагулянтами.
6. Выполнение оперативного вмешательства при наличии абсолютных показаний и отсутствии непреодолимых противопоказаний.