Анемии при злокачественных новообразованиях клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Анемия при злокачественных новообразованиях (АЗН) — это патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина и количества эритроцитов, развивающееся на фоне опухолевого процесса. С клинической точки зрения, АЗН рассматривается как один из вариантов анемии хронических заболеваний (АХЗ). Это не самостоятельная нозология, а многофакторное осложнение, возникающее в результате сложного взаимодействия между опухолью и иммунной системой организма.

Данное состояние является одним из наиболее частых спутников онкологических заболеваний, особенно в педиатрической практике. Анемия существенно ухудшает качество жизни пациентов, снижая толерантность к физическим нагрузкам и вызывая выраженную утомляемость. Более того, дефицит кислородной емкости крови может негативно сказываться на эффективности противоопухолевой терапии и, по некоторым данным, на показателях общей выживаемости.

Этиология и патогенез

Механизм развития анемии у онкологических больных сложен и не ограничивается одной причиной. Патогенез включает в себя как прямое воздействие опухоли, так и побочные эффекты лечения.

Ключевую роль играет паранеопластический воспалительный процесс. Взаимодействие иммунных клеток с опухолью провоцирует выброс провоспалительных цитокинов (интерлейкины IL-1, IL-6, фактор некроза опухоли альфа — TNF-α, интерферон гамма — IFN-ɣ). Эти медиаторы запускают каскад реакций:

• Блокада обмена железа: Повышается синтез гепсидина печенью, что блокирует всасывание железа в кишечнике и выход железа из депо (макрофагов). Развивается так называемый функциональный дефицит железа.
• Супрессия эритропоэза: Цитокины напрямую угнетают пролиферацию клеток-предшественников эритроцитов в костном мозге.
• Снижение выработки эритропоэтина (ЭПО): Воспалительные агенты подавляют синтез ЭПО в почках и снижают чувствительность рецепторов к нему.
• Укорочение жизни эритроцитов: Активация макрофагов приводит к преждевременному разрушению красных кровяных телец.

Дополнительные этиологические факторы включают:

• Миелотоксичность химиотерапии: Препараты (особенно платиносодержащие, антрациклины) повреждают стволовые клетки костного мозга и нефроны почек, снижая выработку ЭПО.
• Инфильтрация костного мозга: Замещение нормальной кроветворной ткани опухолевыми клетками (метастазы или гемобластозы).
• Геморрагический синдром: Острые или хронические кровопотери (распад опухоли, хирургические вмешательства).
• Нутритивная недостаточность: Дефицит железа, фолатов и витамина B12 из-за нарушения питания или мальабсорбции.

Эпидемиология

Распространенность анемии в онкологии чрезвычайно высока. Согласно европейским исследованиям (ECAS), почти 40% пациентов имеют анемию уже на момент постановки диагноза. В процессе химиотерапии этот показатель возрастает до 67% и выше.

В детской онкогематологии статистика еще более серьезная. При острых лейкозах анемия регистрируется у 97% детей. Частота и тяжесть состояния напрямую коррелируют с интенсивностью проводимой химиотерапии: чем агрессивнее лечение, тем выше потребность в заместительной гемотрансфузионной терапии.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), данное состояние кодируется как:
D63.0 — Анемия при новообразованиях (относится к рубрике "Анемия при хронических болезнях, классифицированных в других рубриках").

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике общепринятой является классификация ВОЗ, основанная на уровне гемоглобина (Hb). Она универсальна для взрослых и детей (с поправкой на возрастные нормы):

1. Легкая степень: Уровень Hb выше 90 г/л (но ниже нормы, которая составляет 120 г/л для женщин и 130 г/л для мужчин).
2. Средняя степень: Уровень Hb в диапазоне 90–70 г/л.
3. Тяжелая степень: Уровень Hb менее 70 г/л.

Также анемию классифицируют по патогенетическому механизму (железодефицитная, гемолитическая, апластическая и др.) и морфологии эритроцитов (микроцитарная, нормоцитарная, макроцитарная). АЗН чаще всего является нормоцитарной и нормохромной.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика АЗН неспецифична и часто маскируется проявлениями основного заболевания или токсичностью химиотерапии. Основной синдром — гемическая гипоксия.

Ключевые жалобы:

• Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.
• Одышка и сердцебиение при физической нагрузке (а в тяжелых случаях — и в покое).
• Головокружение, шум в ушах, головные боли.
• Бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

Особенности у детей:
Детский организм обладает высокими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы. Ребенок может длительное время оставаться активным даже при низких показателях гемоглобина, если анемия развивалась постепенно. Однако это создает риск внезапной декомпенсации. Триггерами могут стать инфекция, лихорадка или острая кровопотеря. Признаки декомпенсации у детей включают респираторный дистресс («кряхтящее» дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки), тахикардию и угнетение сознания.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск направлен на подтверждение анемии, определение ее типа и исключение других причин, не связанных напрямую с опухолью (например, кровотечения или дефицита витаминов).

Лабораторные методы:

1. Развернутый общий анализ крови: Оценка уровня Hb, эритроцитов, гематокрита, индексов эритроцитов (MCV, MCH, MCHC) и количества ретикулоцитов.
2. Оценка обмена железа: Обязательное исследование ферритина, сывороточного железа, трансферрина и насыщения трансферрина железом (НТЖ). Это позволяет дифференцировать истинный железодефицит от функционального.
3. Биохимический анализ: С-реактивный белок (маркер воспаления), билирубин, ЛДГ (маркеры гемолиза), креатинин.
4. Специфические тесты: Проба Кумбса (для исключения аутоиммунного гемолиза), уровень витамина B12 и фолиевой кислоты.
5. Уровень эритропоэтина: При подозрении на МДС или почечную недостаточность.

Инструментальные методы:

• Исследование костного мозга (миелограмма, трепанобиопсия) проводится при панцитопении или подозрении на метастатическое поражение.
• Эндоскопические исследования (ЭГДС, колоноскопия) показаны при подозрении на желудочно-кишечные кровотечения.

Лечение заболевания

Терапия АЗН должна быть комплексной и индивидуализированной. Основная цель — не просто нормализация цифр в анализе крови, а устранение симптомов гипоксии и улучшение качества жизни.

Гемотрансфузии (переливание эритроцитной взвеси):
Являются методом выбора при тяжелой анемии (Hb < 70 г/л) или наличии выраженных клинических симптомов гипоксии при более высоких показателях. В педиатрии используют лейкоредуцированные и облученные компоненты крови для снижения риска иммунных реакций и передачи вирусов (например, ЦМВ).
Плюсы: Быстрый эффект.
Минусы: Риск трансфузионных реакций, перегрузка железом, аллоиммунизация, кратковременность эффекта.

Эритропоэзстимулирующие препараты (ЭСП):
Применение рекомбинантных эритропоэтинов рассматривается как альтернатива трансфузиям, особенно при химиотерапии. ЭСП стимулируют костный мозг к выработке эритроцитов.
Важно: Терапия ЭСП назначается с осторожностью из-за риска тромбоэмболических осложнений. У детей применение носит ограниченный характер и требует информированного согласия. Препараты отменяют при достижении целевого уровня гемоглобина (обычно 110–120 г/л), чтобы избежать гипервязкости крови.

Препараты железа:
Назначаются практически всегда в комбинации с ЭСП, так как стимуляция эритропоэза требует повышенного расхода железа.

• При абсолютном дефиците железа и спокойном уровне воспаления (СРБ в норме) возможен пероральный прием.
• При функциональном дефиците или высоком СРБ предпочтение отдается внутривенным формам железа, так как они обходят блок всасывания в кишечнике.

Медицинская реабилитация

Специфической реабилитации исключительно для анемии не существует. Восстановление показателей крови является частью общей программы реабилитации онкологического пациента. Она включает:

• Нутритивную поддержку (диета, богатая белком и микроэлементами).
• Дозированную физическую активность (ЛФК) под контролем переносимости нагрузок.
• Психологическую поддержку для борьбы с астеническим синдромом.

Важно учитывать риск декомпенсации сердечно-сосудистой системы, поэтому реабилитационные мероприятия планируются врачом физической и реабилитационной медицины совместно с онкологом.

Профилактика Анемий при злокачественных новообразованиях

Первичная профилактика АЗН не разработана, так как это вторичное осложнение. Основные меры направлены на своевременное выявление и предотвращение тяжелых форм:

1. Регулярный мониторинг показателей периферической крови перед каждым курсом химиотерапии и в межкурсовые интервалы.
2. Своевременная коррекция дефицита железа и витаминов.
3. Минимизация ятрогенных кровопотерь (использование микрометодов забора крови у детей).
4. Профилактика инфекционных осложнений, усугубляющих анемию.

Организация медицинской помощи

Лечение анемии, как правило, проводится амбулаторно или в рамках стационарного лечения основного заболевания.

Показания к госпитализации:

• Тяжелая анемия (Hb ≤ 70 г/л), требующая неотложной гемотрансфузии.
• Признаки декомпенсации сердечно-сосудистой или дыхательной систем (гипоксия).
• Наличие активного кровотечения.

Выписка осуществляется при стабилизации состояния, купировании симптомов гипоксии и достижении безопасного уровня гемоглобина.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности ведения пациентов с АЗН используются следующие критерии:

1. Выполнение развернутого клинического анализа крови с подсчетом ретикулоцитов при диагностике и в динамике.
2. Проведение исследования обмена железа (ферритин, НТЖ) до начала терапии.
3. Исключение источников кровотечения (УЗИ, эндоскопия) при наличии подозрений.
4. Обоснованное назначение гемотрансфузий (строго по показаниям).
5. Назначение препаратов железа при подтвержденном абсолютном дефиците.
6. Рассмотрение возможности терапии ЭСП при противопоказаниях к трансфузиям или отказе от них.