Трансплантация поджелудочной железы, наличие трансплантированной поджелудочной железы, отмирание и отторжение трансплантата поджелудочной железы клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Трансплантация поджелудочной железы представляет собой высокотехнологичный метод заместительной терапии, направленный на радикальное хирургическое лечение пациентов с тяжелыми формами сахарного диабета 1 типа. Суть данного вмешательства заключается в пересадке реципиенту донорского органа (или его сегмента), способного самостоятельно секретировать инсулин в ответ на изменения уровня глюкозы в крови. Чаще всего эта операция выполняется симультанно (одномоментно) с трансплантацией почки, что позволяет не только восстановить углеводный обмен, но и компенсировать терминальную почечную недостаточность, возвращая пациентам высокое качество жизни и независимость от экзогенного инсулина и диализа.

Этиология и патогенез

В основе необходимости проведения пересадки лежит прогрессирующее разрушение β-клеток островкового аппарата при сахарном диабете 1 типа, что приводит к абсолютному дефициту инсулина. Хроническая гипергликемия запускает каскад патологических реакций, вызывая тяжелые системные сосудистые катастрофы — микро- и макроангиопатии. Основной мишенью становятся почки, что манифестирует в виде диабетической нефропатии, неуклонно прогрессирующей до хронической болезни почек (ХБП) 5 стадии.

Успешная пересадка донорского панкреатодуоденального комплекса прерывает этот патогенетический круг. Восстановление нормогликемии останавливает повреждение сосудистого русла, защищает пересаженную почку от возвратной диабетической нефропатии и способствует регрессу (или стабилизации) нейропатии и ретинопатии.

Эпидемиология

Глобальная статистика демонстрирует непрерывный рост заболеваемости сахарным диабетом, счет которого идет на сотни миллионов человек во всем мире. Несмотря на то, что диабет 1 типа составляет около 6% от общего числа случаев, именно эта когорта пациентов подвержена наиболее ранней инвалидизации из-за сосудистых осложнений. В мировой трансплантологической практике ежегодно выполняется более двух тысяч операций по пересадке поджелудочной железы, и этот показатель имеет устойчивую тенденцию к росту. Подавляющее большинство хирургических вмешательств проводится с использованием органов от посмертных доноров в комбинации с почечным трансплантатом.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), состояния, ассоциированные с данным вмешательством, кодируются следующим образом:

• Z94.8 — Наличие других трансплантированных органов и тканей (состояние после успешной операции).
• Т86.8 — Отмирание и отторжение других пересаженных органов и тканей (при развитии реакции отторжения или дисфункции аллотрансплантата).

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике пересадку поджелудочной железы классифицируют по нескольким ключевым критериям, определяющим хирургическую тактику:

1. По источнику органа: от посмертного донора или от живого родственного донора (в последнем случае изымается только фрагмент железы).
2. По объему пересаживаемых тканей: трансплантация целого органа (панкреатодуоденального комплекса) или пересадка дистального фрагмента.
3. По сочетанию с другими органами: изолированная пересадка или сочетанная (наиболее часто — симультанная трансплантация почки и поджелудочной железы).
4. По хронологии относительно пересадки почки: одномоментная операция или пересадка поджелудочной железы пациенту, уже имеющему функционирующий почечный трансплантат.
5. По очередности: первичная или повторная трансплантация (при утрате функции первого аллотрансплантата).

Клиническая картина заболевания или состояния

Потенциальный кандидат на операцию — это, как правило, пациент с лабильным, тяжело контролируемым сахарным диабетом 1 типа. Клиническая картина определяется не только скачками гликемии (включая жизнеугрожающие бессимптомные гипогликемии), но и симптомокомплексом терминальной стадии ХБП (уремический синдром, анемия, потребность в гемодиализе).

Трансплантация строго противопоказана пациентам с декомпенсированной сердечной или дыхательной недостаточностью, активными онкологическими процессами, генерализованными инфекциями (включая активный туберкулез), а также при наличии тяжелых зависимостей.

Диагностика заболевания или состояния

Предоперационный скрининг — это сложный мультидисциплинарный процесс, направленный на оценку операционных рисков и совместимости пары «донор-реципиент».

• Лабораторный этап включает иммунологическое типирование (HLA-фенотип, группа крови AB0, кросс-матч тест), развернутую коагулограмму, скрининг на маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ, ЦМВ и вирус Эпштейна-Барр.
• Инструментальная диагностика направлена на детальную визуализацию сосудистого русла (дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и артерий таза, КТ брюшной полости с контрастированием), оценку кардиологического резерва (ЭКГ, ЭхоКГ, стресс-тесты, при необходимости — коронарография) и исключение скрытой патологии (УЗИ, рентгенография грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопия).
• Консилиум специалистов обязательно включает хирурга-трансплантолога, нефролога, эндокринолога, кардиолога, невролога и даже стоматолога для санации скрытых очагов инфекции.

Лечение заболевания

Лечебный алгоритм делится на хирургический этап и консервативное (иммуносупрессивное) сопровождение.
Хирургическое лечение начинается с тщательной подготовки донорского органа на отдельном операционном столе (back-table). При сочетанной пересадке почечный аллотрансплантат обычно имплантируют в левую подвздошную ямку, а панкреатический — в правую. Важнейшим этапом является реконструкция венозного оттока (системный или портальный дренаж) и формирование экзокринного оттока (сегодня предпочтение отдается формированию энтерального анастомоза, так как дренирование в мочевой пузырь чаще вызывает осложнения).
Консервативное лечение подразумевает назначение мощной антибактериальной и антитромботической профилактики в периоперационном периоде, так как тромбоз сосудов трансплантата — самая частая причина его потери.
Иммуносупрессивная терапия носит пожизненный характер. Стандартом является трехкомпонентная схема: ингибиторы кальциневрина (преимущественно такролимус), микофеноловая кислота/микофенолата мофетил и кортикостероиды. Для пациентов высокого риска применяется мощная индукционная терапия (антитимоцитарный иммуноглобулин или ингибиторы рецепторов интерлейкина-2, такие как базиликсимаб).

Медицинская реабилитация

Реабилитационный процесс стартует сразу после стабилизации гемодинамики в реанимации. Ранняя вертикализация и дыхательная гимнастика критически важны для профилактики застойных пневмоний и венозных тромбозов. По мере заживления хирургических ран аэробные нагрузки постепенно расширяются. Мультидисциплинарная команда помогает пациенту адаптироваться к новому уровню физической активности. Пациентам рекомендуется вести активный образ жизни, однако категорически запрещены контактные виды спорта и тяжелая атлетика, способные привести к механической травме пересаженных органов, расположенных в подвздошных областях.

Профилактика Трансплантации поджелудочной железы, наличие трансплантированной поджелудочной железы, отмирание и отторжение трансплантата поджелудочной железы

Пожизненное диспансерное наблюдение — залог долгосрочного выживания пациента и трансплантата. В первый год после операции осмотры в трансплантационном центре проводятся ежемесячно, затем — ежеквартально.
Профилактический мониторинг включает:

• Строгий терапевтический лекарственный мониторинг (измерение концентрации такролимуса в крови).
• Контроль функции трансплантатов (С-пептид, амилаза, липаза, креатинин, СКФ, гликированный гемоглобин).
• УЗ-мониторинг кровотока в пересаженных органах.
• Глобальный онкоскрининг и кардиологический чекап, так как длительный прием иммунодепрессантов многократно повышает риски развития злокачественных новообразований, оппортунистических инфекций и сердечно-сосудистых событий.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь кандидатам и реципиентам оказывается в условиях высокоспециализированных трансплантационных центров.
Плановая госпитализация показана для комплексного предтрансплантационного обследования, выполнения протокольных пункционных биопсий аллотрансплантатов, а также для тонкой коррекции доз иммунодепрессантов при их нестабильности.
Экстренная госпитализация инициируется при появлении подходящего донорского органа, а также при развитии жизнеугрожающих состояний: острого отторжения трансплантата, хирургических осложнений (кровотечения, несостоятельность анастомозов), острого панкреатита пересаженной железы или тяжелых инфекционных процессов на фоне иммуносупрессии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности и безопасности проведенного лечения используется чек-лист стандартизированных критериев качества. К ним относятся:

• Полнота предоперационного скрининга (наличие заключений эндокринолога, хирурга, инфекциониста).
• Факт выполнения типирования по системе AB0 и HLA-антигенам, а также оценка вирусного статуса (ВИЧ, гепатиты В и С).
• Адекватность инструментальной подготовки (ЭКГ, рентгенография, эндоскопия, оценка коагулограммы).
• Факт проведения периоперационной противомикробной и антикоагулянтной профилактики.
• Назначение корректной индукционной и поддерживающей иммуносупрессивной терапии (согласно современным клиническим рекомендациям, с использованием такролимуса в качестве препарата первой линии).
• Проведение регулярного лабораторного контроля (включая мониторинг концентрации иммуносупрессантов и маркеров ЦМВ-инфекции).
• Регулярное диспансерное наблюдение командой профильных специалистов после выписки из стационара.