Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (ПХНН), также известная в классической медицине как болезнь Аддисона, представляет собой тяжелую патологию эндокринной системы. Суть данного гипокортицизма заключается в неспособности коры надпочечников продуцировать адекватные объемы стероидных гормонов — прежде всего кортизола, а в подавляющем большинстве случаев — также минералокортикоидов (альдостерона) и андрогенов. Это состояние приводит к глубокому нарушению адаптационных резервов организма.

Самым грозным проявлением декомпенсации выступает адреналовый (или сольтеряющий) криз. Это терминальное, угрожающее жизни состояние, развивающееся на фоне критического падения уровня гормонов и сопровождающееся тяжелейшей гиповолемией, падением артериального давления, шоком и грубыми неврологическими нарушениями.

Этиология и патогенез

Природа развития ПХНН крайне гетерогенна. Патогенез заболевания может базироваться как на врожденных молекулярно-генетических поломках, так и на приобретенном поражении органов.

К генетически детерминированным факторам относят:

• Аномалии эмбрионального развития и дисгенезию надпочечников.
• Наследственные дефекты ферментативных систем, обеспечивающих стероидогенез (например, при врожденной дисфункции коры надпочечников).
• Генетическую нечувствительность рецепторного аппарата к адренокортикотропному гормону (АКТГ).

Приобретенная деструкция надпочечниковой ткани чаще всего обусловлена:

• Аутоиммунной агрессией (как в виде изолированного процесса, так и в составе аутоиммунных полигландулярных синдромов).
• Инфекционными поражениями (классический пример — туберкулезное или грибковое разрушение желез).
• Болезнями накопления и обмена веществ (в частности, Х-сцепленная адренолейкодистрофия).
• Ятрогенными вмешательствами: двусторонней адреналэктомией или токсическим эффектом некоторых медикаментов (митотан, кетоконазол).

Эпидемиология

В педиатрической практике ПХНН и ассоциированные с ней генетические синдромы классифицируются как редкие (орфанные) патологии. По общемировым критериям, частота встречаемости таких нозологий не превышает 10 эпизодов на 100 000 человек населения. На сегодняшний день исчерпывающие статистические данные и точные эпидемиологические показатели распространенности болезни Аддисона среди детей в Российской Федерации отсутствуют.

МКБ

В Международной классификации болезней данная эндокринная патология кодируется в рубриках болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ:

• E27.1 — Первичная недостаточность коры надпочечников (охватывает классическую болезнь Аддисона и аутоиммунное поражение);
• E27.2 — Аддисонов (адреналовый) криз;
• E27.3 — Медикаментозно-индуцированная недостаточность;
• E27.4 — Иные и неуточненные формы недостаточности коры надпочечников (включая кровоизлияния, инфаркт железы и изолированный гипоальдостеронизм);
• E35.1 — Поражения надпочечников при патологиях, классифицированных в других рубриках (например, при туберкулезе или менингококкцемии);
• E89.6 — Гипофункция желез, манифестировавшая после медицинских вмешательств.

Классификация заболевания или состояния

Фундаментально первичный гипокортицизм принято делить на две магистральные группы: приобретенные и наследственные формы.

Приобретенная ПХНН формируется вследствие анатомического разрушения ткани (деструкции) на фоне инфекций, аутоиммунных реакций, онкологии, геморрагий или хирургического удаления.

Наследственные формы обладают обширной классификацией, базирующейся на молекулярном дефекте:

1. Синдромы нарушения стероидогенеза (включая дефекты транспорта и метаболизма холестерина).
2. Дисгенезия и гипоплазия (могут протекать изолированно, как X-сцепленная гипоплазия, или в структуре тяжелых синдромов — IMAGe, Паллистера-Холла).
3. Первичная резистентность к АКТГ (семейный изолированный дефицит глюкокортикоидов).
4. Генетически обусловленная деструкция (пероксисомные болезни, адренолейкодистрофия, митохондриальные дефекты).

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика ПХНН складывается из проявлений нехватки конкретных гормональных фракций, поэтому клиническая картина может варьироваться.

Маркеры дефицита глюкокортикоидов (кортизола):
Пациенты предъявляют жалобы на прогрессирующую мышечную астению, повышенную утомляемость, тошноту, утренние цефалгии и абдоминальные боли. Специфическим диагностическим признаком выступает гиперпигментация (бронзовение) кожных покровов — особенно в складках, местах трения одежды и на слизистых оболочках полости рта. Характерно развитие гипогликемии и стремительная потеря веса.

Маркеры дефицита минералокортикоидов (альдостерона):
Доминируют признаки дисбаланса электролитов и обезвоживания: непреодолимая тяга к соленым продуктам, стойкая артериальная гипотензия, головокружения при смене положения тела. В крови фиксируется снижение уровня натрия и опасное повышение калия.

Картина адреналового криза:
Развивается молниеносно. Наблюдается рвота «фонтаном», диарея, имитация синдрома «острого живота», гипертермия. Быстро нарастают признаки гиповолемического шока. Нарушения метаболизма приводят к спутанности сознания, делирию, синкопальным состояниям и генерализованным судорогам.

Диагностика заболевания или состояния

Ранние признаки болезни Аддисона неспецифичны, что требует от клиницистов высокой настороженности. Золотым стандартом верификации диагноза является комплексное лабораторное исследование.

Ключевой паттерн ПХНН: выявление низкого базального уровня общего кортизола (менее 138-140 нмоль/л) на фоне многократного (более двух норм) повышения концентрации АКТГ в утренние часы. При пограничных значениях кортизола применяются стимуляционные тесты (пробы с синактеном или инсулиновая гипогликемия).

Для оценки минералокортикоидного звена исследуют электролиты плазмы, а также уровень ренина и альдостерона. Типичный профиль — высокая активность ренина при парадоксально низком альдостероне, сопровождающаяся гипонатриемией и гиперкалиемией.

Инструментальная диагностика (КТ, МРТ, УЗИ забрюшинного пространства) показана при подозрении на приобретенную природу болезни (опухоли, кровоизлияния). При подтверждении ПХНН в педиатрии обязательным этапом является молекулярно-генетическое тестирование (особенно поиск мутаций гена ABCD1 у мальчиков для исключения адренолейкодистрофии).

Лечение заболевания

Фундамент ведения пациентов с гипокортицизмом — пожизненная заместительная гормональная терапия, цель которой состоит в имитации физиологических циркадных ритмов секреции гормонов и минимизации рисков развития метаболического синдрома.

Препаратом выбора в детском возрасте для компенсации глюкокортикоидного дефицита является таблетированный гидрокортизон, который назначается в дозировке, рассчитанной на площадь поверхности тела, и разделяется на три приема. Использование синтетических аналогов (преднизолона или дексаметазона) у детей ограничено из-за высокого риска подавления зон роста и развития тяжелых побочных эффектов.

При подтвержденной минералокортикоидной недостаточности в схему вводится флудрокортизон (утром). Младенцам первого года жизни дополнительно требуется дотация хлорида натрия с пищей для полного покрытия потребностей в натрии.

Купирование криза: При малейшем подозрении на адреналовый криз лечение начинается немедленно, до получения результатов анализов. Проводится внутривенное болюсное введение высоких доз гидрокортизона с последующим капельным введением. Параллельно разворачивается массивная инфузионная терапия растворами декстрозы (при гипогликемии) и хлорида натрия для устранения шока и регидратации.

Медицинская реабилитация

На сегодняшний день специфических программ санаторно-курортного лечения или узконаправленной медицинской реабилитации с использованием природных лечебных факторов для пациентов с недостаточностью надпочечников не предусмотрено. Основной упор делается на психосоциальную реабилитацию и обучение пациента жизни с хроническим эндокринным заболеванием.

Профилактика Первичной хронической надпочечниковой недостаточности

Превентивные стратегии сфокусированы на недопущении развития угрожающего жизни адреналового криза. Пациенты подлежат обязательному диспансерному наблюдению у детского эндокринолога (плановые визиты не реже 1 раза в 3–6 месяцев).

Краеугольный камень профилактики — «правило больных дней». Пациенты и их опекуны обучаются самостоятельному повышению базовой дозы гидрокортизона в 2–3 раза на фоне любого физиологического стресса: лихорадки свыше 38°C, инфекционных заболеваний, травм или стоматологических вмешательств. При возникновении рвоты или диареи осуществляется немедленный переход на внутримышечные инъекции гидрокортизона.

Каждый пациент с ПХНН должен иметь при себе медицинский информационный браслет или карточку с диагнозом, а также аптечку неотложной помощи (ампулу глюкокортикоида и шприц). При подготовке к плановым оперативным вмешательствам с общей анестезией врач-анестезиолог проводит превентивную парентеральную пульс-терапию стероидами по специальному протоколу.

Организация медицинской помощи

Маршрутизация пациентов определяется тяжестью клинической картины:

• Экстренная госпитализация в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии жизненно необходима при появлении любых признаков адреналового криза (независимо от того, установлен ли диагноз ранее). Выписка возможна лишь после полного купирования острых симптомов и перевода больного на пероральные препараты.
• Плановая госпитализация (в круглосуточный или дневной стационар) обоснована для проведения комплексного первичного обследования, стимуляционных проб, сложного генетического скрининга, а также в ситуациях, когда амбулаторный подбор и титрация доз гормональной терапии не приносят должного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для стандартизации подходов к терапии и контроля за действиями медицинского персонала применяются строгие критерии качества. Качественная медицинская помощь при ПХНН подразумевает:

1. Выполнение полного гормонального и биохимического скрининга на этапе постановки диагноза (исследование уровней АКТГ, кортизола, натрия и калия).
2. Своевременное назначение этиопатогенетического лечения (гидрокортизон, а при наличии показаний — флудрокортизон).
3. Обеспечение регулярного диспансерного контроля (не реже одного раза в полгода).
4. Систематическую антропометрию на приемах (оценка динамики массы тела и перцентильных кривых роста для исключения передозировки стероидов).
5. Тщательный мониторинг артериального давления.
6. Регулярную лабораторную верификацию электролитного баланса (калий, натрий) для тонкой настройки дозировок препаратов в зависимости от потребностей растущего организма.