Острые отравления опиоидными наркотическими веществами клинические рекомендации

Введение

Острое отравление опиоидными наркотическими веществами – это состояние, возникающее в результате воздействия на организм опиоидов, которые являются классом наркотических веществ, влияющих на опиоидные рецепторы в центральной нервной системе. Это состояние характеризуется нарушениями физиологических функций, представляющими прямую угрозу для здоровья и жизни человека. Наиболее значимым токсикологическим агентом в данной категории на сегодняшний день является синтетический опиоид – метадон. Клиническая картина отравления опиоидами обычно проявляется специфическим синдромом, включающим нарушения сознания различной степени, угнетение дыхания и миоз.

Этиология и патогенез

Основной причиной острых отравлений опиоидами является употребление наркотических веществ опиоидной группы. В последние десятилетия наблюдается рост числа таких отравлений, включая тяжелые и смертельные случаи, особенно связанных с метадоном. Опиоиды могут поступать в организм различными путями, включая внутривенное введение (наиболее распространенный путь), ингаляционное, интраназальное и, реже, пероральное. Путь введения влияет в основном на скорость наступления токсического эффекта.

Механизм токсического действия опиоидов связан с их взаимодействием с опиоидными рецепторами: мю (μ), каппа (κ) и дельта (δ). Мю-рецепторы играют ключевую роль в угнетении дыхания, седации и миозе. Каппа-рецепторы также участвуют в седации и миозе, но менее выражено влияют на дыхание. Дельта-рецепторы менее изучены, но также вовлечены в опиоидные эффекты. Стимуляция мю-рецепторов в дыхательном центре ствола мозга приводит к снижению чувствительности к углекислому газу и угнетению дыхательных центров, что проявляется замедлением и уменьшением глубины дыхания, вплоть до апноэ.

Опиоиды также влияют на желудочно-кишечный тракт, вызывая тошноту, рвоту и запоры, и на мочевыделительную систему, вызывая задержку мочи. Сердечно-сосудистая система также подвержена воздействию опиоидов, приводя к брадикардии и гипотензии.

Токсикокинетика опиоидов характеризуется быстрым связыванием с рецепторами и белками плазмы, накоплением в органах и тканях, метаболизмом в печени и экскрецией через почки. Метадон отличается длительным периодом полувыведения, что может приводить к пролонгированным эффектам и повторному угнетению дыхания.

Эпидемиология

Острые отравления опиоидными наркотическими веществами занимают лидирующие позиции среди причин экстренной госпитализации в токсикологические отделения. Статистические данные свидетельствуют о высокой доле пациентов, поступающих в критическом состоянии, и значительной летальности при отравлениях опиоидами. Метадон часто фигурирует как основной токсикант в этих случаях, демонстрируя высокую долю в структуре опиоидных отравлений и связанную с этим летальность.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острые отравления опиоидными наркотическими веществами кодируются в разделе T40 "Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами]". В частности, выделяются следующие коды:

• T40.0 Отравление опием
• T40.1 Отравление героином
• T40.2 Отравление другими опиоидами
• T40.3 Отравление метадоном

Классификация заболевания или состояния

Тяжесть отравления опиоидными наркотическими веществами классифицируется на три степени:

• Легкая степень: характеризуется оглушением сознания (13-15 баллов по шкале комы Глазго), сонливостью, миозом, снижением реакции зрачков на свет, гипотонией мышц и урежением дыхания до 10-12 в минуту. Витальные функции стабильны.
• Средняя степень: проявляется угнетением сознания до поверхностной комы (сопор), бледностью кожных покровов, выраженным миозом ("точечные зрачки"), снижением реакции на болевые раздражители и брадипноэ до 6-8 дыхательных движений в минуту.
• Тяжелая степень: характеризуется глубокой комой (менее 8 баллов по шкале комы Глазго), отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексией, атонией, отсутствием реакции на болевые раздражители, выраженными нарушениями гемодинамики и дыхания (брадипноэ менее 6 в минуту или апноэ).

Клиническая картина заболевания или состояния

Острое отравление опиоидами развивается быстро, сразу после приема вещества. Выраженность симптомов зависит от дозы, концентрации вещества, пути введения, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Ключевые клинические проявления включают:

• Угнетение центральной нервной системы: от оглушения до комы.
• Угнетение дыхания: брадипноэ, поверхностное дыхание, апноэ, асфиксия.
• Миоз: сужение зрачков, отсутствие фотореакции.
• Со стороны желудочно-кишечного тракта: снижение перистальтики.
• Со стороны мочевыделительной системы: задержка мочи.

Наиболее информативными признаками являются миоз и выраженное угнетение дыхания. Осложнения токсикогенной стадии включают остановку дыхания, аспирацию желудочного содержимого и некардиогенный отек легких. В соматогенной стадии могут развиваться пневмония, токсикогипоксическая энцефалопатия и миоренальный синдром (синдром позиционного сдавления).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика острого отравления опиоидами основывается на следующих критериях:

• Очевидность недавнего употребления опиоидов в токсических дозах.
• Наличие характерных симптомов отравления: угнетение сознания, дыхания и миоз, которые не могут быть объяснены другими причинами.
• Исключение заболеваний, не связанных с употреблением опиоидов.

Диагностический процесс включает:

• Сбор анамнеза: о факте употребления наркотиков, виде вещества, времени и пути введения. Важно учитывать, что пациенты часто находятся в бессознательном состоянии или отказываются предоставлять информацию. Анамнез может быть собран у сопровождающих лиц или на основе обнаруженных признаков наркотического употребления (шприцы, упаковки и т.п.).
• Физикальное обследование: оценка общего состояния, уровня сознания по шкале комы Глазго, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, неврологического статуса, осмотр на наличие следов инъекций и травм.
• Лабораторные исследования:
  • Химико-токсикологические исследования мочи: качественное определение опиатов (морфина, кодеина, диацетилморфина) и метадона иммунохимическими методами и подтверждающими методами (газовая и жидкостная хромато-масс-спектрометрия).
  • Общий и биохимический анализ крови: для оценки общего состояния и выявления осложнений (клинический анализ крови развернутый, общий билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, КФК, мочевина, креатинин, глюкоза, электролиты).
  • Общий анализ мочи: для оценки функции почек и выявления миоглобина при подозрении на рабдомиолиз.
  • Исследование свертывающей системы крови (коагулограмма) и кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови: при средней и тяжелой степени отравления и наличии дыхательной и/или сердечной недостаточности.
  • Анализы на ВИЧ и вирусные гепатиты: у лиц с наркотической зависимостью.
• Инструментальные исследования:
  • Пульсоксиметрия: для оценки насыщения крови кислородом.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ): для исключения сердечной патологии и оценки кардиотоксического действия опиоидов.
  • Рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография (КТ) органов грудной полости: при коме для исключения легочной патологии (пневмония, отек легких, аспирация).
  • Рентгенография черепа или КТ головного мозга: при подозрении на черепно-мозговую травму или неврологическую патологию.
  • Бронхоскопия: при подозрении на аспирацию желудочного содержимого.
  • УЗИ органов брюшной полости и почек: для выявления сопутствующей патологии и осложнений.

Лечение заболевания

Лечение острого отравления опиоидами включает следующие основные направления:

• Восстановление и поддержание жизненно важных функций:
  • Обеспечение проходимости дыхательных путей: туалет ротоглотки, аспирация содержимого верхних дыхательных путей, введение воздуховода, интубация трахеи при глубокой коме.
  • Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): при апноэ, патологических ритмах дыхания, выраженной гиповентиляции, коме (менее 8 баллов по шкале комы Глазго).
  • Кислородотерапия: ингаляция увлажненного кислорода.
  • Инфузионная терапия: для поддержания гемодинамики, коррекции водно-электролитного баланса и детоксикации (плазмозамещающие растворы, растворы электролитов, растворы декстрозы).
  • Инотропная поддержка: при стойкой гипотонии, рефрактерной к инфузионной терапии.
• Антидотная терапия:
  • Налоксон: специфический антагонист опиоидных рецепторов, является антидотом при опиоидных отравлениях. Применяется при легкой степени отравления, не сопровождающейся выраженным угнетением дыхания и гипоксией. Вводится внутривенно, внутримышечно или подкожно. Дозировка подбирается индивидуально до достижения эффекта (восстановление дыхания и сознания). Необходимо учитывать короткую продолжительность действия налоксона и возможность повторного угнетения дыхания, особенно при отравлении опиоидами длительного действия (метадон).
• Детоксикация:
  • Зондовое промывание желудка: при пероральном отравлении опиоидами (эффективно в первые часы после приема).
  • Энтеросорбенты: для связывания и выведения опиоидов из желудочно-кишечного тракта.
  • Форсированный диурез: для ускорения выведения опиоидов через почки (при сохранной функции почек).
  • Гемодиализ: при тяжелых отравлениях, осложненных острой почечной недостаточностью или миоренальным синдромом.
• Симптоматическая терапия:
  • Коррекция нарушений гомеостаза: водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, энергетического обмена.
  • Антибактериальная терапия: при развитии пневмонии.
  • Профилактика и лечение острых язв ЖКТ: ингибиторы протонной помпы.
  • Улучшение реологических свойств крови: гепарин (профилактика тромбоэмболических осложнений).

Медицинская реабилитация

При неосложненном течении отравления реабилитация обычно не требуется. При наличии психических расстройств или депрессии после отравления показана реабилитация в психиатрическом стационаре или психоневрологическом диспансере. При развитии синдрома позиционного сдавления, системного рабдомиолиза и миоренального синдрома проводится симптоматическая терапия и мониторинг функции почек до нормализации показателей. При развитии пневмонии проводится антибактериальная и симптоматическая терапия, физиотерапия.

Профилактика Острых отравлений опиоидными наркотическими веществами

Основное значение имеет третичная (модификационная) профилактика, направленная на предотвращение повторных отравлений и минимизацию последствий перенесенного отравления. Важно определить, является ли отравление разовым эпизодом или связано с наркологическим заболеванием. При выявлении наркотической зависимости пациенту рекомендуется диспансерное наблюдение в наркологическом диспансере и противорецидивное лечение.

Организация медицинской помощи

Пациенты с острым отравлением опиоидами подлежат экстренной госпитализации в токсикологическое отделение или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) при тяжелом состоянии. Осмотр врачом-токсикологом и/или анестезиологом-реаниматологом должен быть проведен не позднее 10 минут с момента поступления.

Показания для госпитализации в ОРИТ:

• Тяжелая степень отравления.
• Осложнения, угрожающие жизни (судороги, отек мозга, дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность).
• Сопутствующая тяжелая соматоневрологическая патология.
• Уровень угнетения сознания менее 9 баллов по шкале комы Глазго.

Лечение в ОРИТ проводится до стабилизации витальных функций и завершения детоксикационных мероприятий. После стабилизации состояния пациенты могут быть переведены в токсикологическое или терапевтическое отделение для дальнейшего лечения и реабилитации. После выписки пациентам с синдромом зависимости рекомендуется обратиться к психиатру-наркологу.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами включают:

• Своевременность осмотра врачом-специалистом (токсикологом, анестезиологом-реаниматологом).
• Выполнение необходимых лабораторных и инструментальных исследований в установленные сроки (химико-токсикологические анализы, анализы крови и мочи, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и черепа).
• Своевременное проведение антидотной терапии (налоксон) и ИВЛ при наличии показаний.
• Проведение инфузионной терапии и коррекции нарушений гомеостаза.
• Оценка показателей гомеостаза, сознания, дыхания и гемодинамики при выписке из стационара.

Эти критерии направлены на обеспечение своевременной и адекватной медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами, что способствует снижению летальности и улучшению исходов заболевания.