Носовое кровотечение клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Носовое кровотечение (эпистаксис) представляет собой патологическое состояние, характеризующееся истечением крови из сосудистого русла полости носа, околоносовых пазух, носоглотки или, в более редких случаях, из внутричерепных сосудов при нарушении целостности верхней стенки носовой полости. Это одна из наиболее частых причин обращения за экстренной оториноларингологической помощью. Клинически эпистаксис может варьировать от незначительных эпизодов, купирующихся самостоятельно, до профузных кровотечений, угрожающих жизни и требующих интенсивной терапии. Для медицинского специалиста важно понимать, что носовое кровотечение — это зачастую не самостоятельное заболевание, а симптом, указывающий на наличие локальной патологии или системных нарушений в организме.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза эпистаксиса лежит нарушение целостности сосудистой стенки или расстройства системы гемостаза. Этиологические факторы принято разделять на две большие группы: локальные и системные (общие).

К локальным факторам относятся травматические повреждения (включая ятрогенные вмешательства), воспалительные процессы, атрофические изменения слизистой оболочки, новообразования (доброкачественные и злокачественные), а также сосудистые аномалии.

Общие факторы связаны с нарушением одного или нескольких компонентов гемостаза: сосудистого, тромбоцитарного или коагуляционного. Ключевые системные причины включают:

• Артериальную гипертензию (способствует разрыву сосудов при подъеме давления).
• Заболевания крови (лейкозы, тромбоцитопении).
• Патологии печени и почек (влияют на синтез факторов свертывания).
• Наследственную геморрагическую телеангиоэктазию (болезнь Рандю-Ослера-Вебера).
• Прием лекарственных средств (антиагреганты, антикоагулянты, назальные кортикостероиды).

Патогенетически дефицит тромбоцитов или нарушение их функции приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и дистрофии эндотелия, что клинически проявляется не только кровотечениями, но и петехиальной сыпью. Сочетание нескольких факторов (например, гипертонический криз на фоне приема варфарина) существенно повышает риск развития тяжелых, рецидивирующих кровотечений.

Эпидемиология

Носовые кровотечения занимают лидирующее положение среди всех видов спонтанных кровотечений. В структуре госпитализаций в ЛОР-стационары на долю пациентов с эпистаксисом приходится до 20,5% экстренных случаев.

Возрастная структура заболеваемости имеет свои особенности. У детей в возрасте до 2 лет спонтанные кровотечения встречаются крайне редко (1 случай на 10 000), что требует настороженности в отношении системных заболеваний крови или врожденных аномалий. Пик встречаемости у детей приходится на возраст 6–15 лет. У взрослых распространенность патологии коррелирует с возрастом и накоплением сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. В педиатрической практике превалируют причины, связанные с механическим повреждением слизистой и инфекционными процессами, тогда как у новорожденных спонтанный эпистаксис практически исключен из-за анатомических особенностей.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), данное состояние кодируется как:
R04.0 – Носовое кровотечение.

Классификация заболевания или состояния

Для выбора тактики лечения принципиально важно классифицировать носовое кровотечение по нескольким параметрам.

По локализации источника:

1. Передние: источником чаще всего служит зона Киссельбаха (передние отделы перегородки носа). Протекают, как правило, легче.
2. Задние: источником являются крупные сосудистые стволы (например, клиновидно-небная артерия) в задних отделах полости носа. Характеризуются большей интенсивностью и сложностью остановки.
3. Кровотечения из околоносовых пазух, носоглотки или внутричерепных сосудов.

По патофизиологическому механизму:

1. Вызванные сосудистой патологией полости носа.
2. Обусловленные нарушениями свертывающей системы крови.
3. Смешанного генеза (сочетанные причины).

Клиническая картина заболевания или состояния

Ведущим симптомом является истечение крови из ноздрей наружу (преимущественно при передней локализации) или стекание крови по задней стенке глотки (характерно для задних кровотечений или положения пациента лежа).

При проглатывании крови (заглатывании) могут возникать симптомы со стороны ЖКТ: тошнота, кровавая рвота, мелена. Общее состояние пациента напрямую зависит от объема кровопотери.

Степени тяжести кровопотери:

• Легкая (до 500 мл / <10-15% ОЦК): Гемодинамика стабильна, возможна легкая тахикардия, кожные покровы обычной окраски или бледные.
• Средняя (до 1000-1250 мл / 15-20% ОЦК): Тахикардия до 100-120 уд/мин, умеренная гипотония, бледность, холодный пот, снижение диуреза.
• Тяжелая (>1500 мл / >25-30% ОЦК): Геморрагический шок. Резкое падение АД (систолическое <60-80 мм рт. ст.), нитевидный пульс (>120 уд/мин), нарушение сознания (ступор), анурия.

Важно оценивать наличие геморрагических высыпаний на коже, что может указывать на тромбоцитопеническую пурпуру или другие коагулопатии.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск направлен на верификацию источника кровотечения, оценку степени кровопотери и выявление фоновых заболеваний.

Сбор анамнеза и жалоб:
Необходимо уточнить длительность кровотечения, его периодичность, наличие в анамнезе эпизодов гемотрансфузий. Критически важно выяснить лекарственный анамнез (прием антикоагулянтов, НПВС), наличие гипертонии, заболеваний печени и семейную предрасположенность к кровоточивости.

Физикальное обследование:

• Риноскопия и фарингоскопия: Позволяют визуализировать наличие крови и сгустков.
• Эндоскопия полости носа: "Золотой стандарт" при невозможности найти источник при передней риноскопии, особенно при рецидивирующих или задних кровотечениях. Позволяет детально осмотреть носоглотку и глубокие отделы носа.
• Оценка гемодинамики: Измерение АД и подсчет ЧСС для исключения шока.

Лабораторная диагностика:

• Общий анализ крови: Оценка уровня гемоглобина, гематокрита (степень анемии) и количества тромбоцитов.
• Коагулограмма: Определение МНО, АЧТВ, протромбинового времени, фибриногена. Это обязательно для пациентов с рецидивами и принимающих варфарин.

При необходимости привлекаются смежные специалисты: терапевт, кардиолог, гематолог.

Лечение заболевания

Терапевтическая тактика включает остановку кровотечения, возмещение кровопотери и этиотропное лечение.

1. Консервативное и местное лечение:
Первая помощь заключается в механической компрессии: прижатие крыльев носа к перегородке на 5–15 минут в положении сидя с наклоном головы вперед.

• Медикаментозная терапия: Применение гемостатиков (транексамовая кислота — препарат выбора, этамзилат). Коррекция артериального давления гипотензивными средствами. При передозировке антикоагулянтов — коррекция дозы или введение антидотов (например, витамина К).
• Местные средства: Анемизация слизистой (сосудосуживающие препараты, адреналин), установка гемостатических губок.

2. Инструментальные методы остановки (Тампонада):

• Передняя тампонада: Показана при отсутствии эффекта от простых мер. Используются марлевые турунды, баллонные катетеры или современные биоразлагаемые тампоны.
• Задняя тампонада: Выполняется при массивных кровотечениях из задних отделов. Требует госпитализации.

3. Хирургическое лечение:
При неэффективности тампонады и рецидивах применяются:

• Коагуляция сосудов: Электрокоагуляция, лазерная или радиоволновая деструкция кровоточащего сосуда (эндоскопически).
• Отслойка слизистой оболочки: При рецидивах из зоны Киссельбаха.
• Эндоваскулярная эмболизация или лигирование артерий: Радикальные методы при тяжелых кровотечениях (перевязка наружной сонной, верхнечелюстной или решетчатых артерий).

Медицинская реабилитация

Специфическая медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение для пациентов с изолированным носовым кровотечением не предусмотрены. Восстановление направлено на лечение основного заболевания (гипертония, коагулопатии) и восполнение дефицита железа при анемии.

Профилактика Носового кровотечения

Профилактические мероприятия делятся на поведенческие и медицинские:

1. Работа с пациентом: Обучение правильной технике туалета носа (избегать травматизации пальцами), рекомендации по увлажнению воздуха в помещении и использованию увлажняющих назальных средств (масла, изотонические растворы) для предотвращения сухости слизистой и образования корок.
2. Контроль коморбидных состояний: Регулярный мониторинг артериального давления, коррекция гипотензивной терапии.
3. Лекарственный контроль: Пациентам, получающим антикоагулянты (варфарин и др.), необходим строгий контроль МНО и регулярная консультация лечащего врача для коррекции дозировок во избежание медикаментозной гипокоагуляции.

Организация медицинской помощи

Маршрутизация пациентов зависит от тяжести состояния.

• Амбулаторно: Легкие передние кровотечения, купируемые прижатием или простой тампонадой, при отсутствии угрожающих симптомов.
• Госпитализация: Показана при массивной кровопотере, неэффективности первичных мер, необходимости задней тампонады или хирургического вмешательства, тяжелой сопутствующей патологии, выраженной гиповолемии. Особого внимания требуют пациенты с гипертонической болезнью — им необходима консультация терапевта для стабилизации АД.

В стационаре помощь оказывается в условиях ЛОР-отделения, а при нестабильной гемодинамике — в реанимации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки адекватности оказанной помощи используются следующие критерии:

1. Осмотр специалистом: Обязательная консультация врача-оториноларинголога.
2. Диагностический минимум: Измерение АД, выполнение общего анализа крови и коагулограммы (для стационарных больных).
3. Эффективность гемостаза: Выполнение анемизации, коагуляции или тампонады (передней/задней) при наличии показаний.
4. Результат: Остановка кровотечения и стабилизация состояния пациента.