Кожный рог клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Кожный рог (в клинической дерматологии также фигурирующий под терминами cornu cutaneum, фиброкератома Унны или роговая кератома) представляет собой специфическое эпителиальное новообразование, возникающее вследствие аномально выраженного локального гиперкератоза. Визуально патология проявляется в виде плотного цилиндрического или конусовидного экзофитного нароста на кожных покровах либо слизистых оболочках. Образование состоит из спрессованных кератиновых масс. Для практикующего клинициста крайне важно понимать, что кожный рог не является самостоятельной изолированной болезнью. Это, по сути, морфологический феномен и клинический симптом, служащий своеобразным «панцирем», под которым могут скрываться совершенно разные по своей природе поражения эпидермиса.

Этиология и патогенез

В основе формирования роговых масс лежит патологическая пролиферация и нарушение процессов десквамации кератиноцитов. Способность рогового вещества к мощному склеиванию обуславливает специфическую форму нароста, имитирующую рог животных.

Патогенез процесса до конца не расшифрован, однако фундаментальную роль играют клеточное старение эпителия, дисфункция тканей на фоне возрастных изменений и, что наиболее важно, кумулятивное фотоповреждение (хроническое воздействие ультрафиолета). Триггером также часто выступают инфекционные агенты, в первую очередь вирус папилломы человека (ВПЧ) и вирус контагиозного моллюска. Если патология формируется в полости рта, ультрафиолет исключается из числа причин, а на первый план выходят никотиновая интоксикация, неудовлетворительная стоматологическая гигиена и вирусные инфекции.

С точки зрения этиологии, тканевое основание кожного рога подразделяется на три ключевые категории:

• Доброкачественные поражения: на их долю приходится около 60% случаев. Сюда относятся вирусные бородавки, эпидермальные невусы, трихилеммальные кисты, базальноклеточные папилломы и себорейный кератоз.
• Предраковые состояния: чаще всего базу нароста составляет актинический кератоз или болезнь Боуэна.
• Злокачественные новообразования: риск малигнизации варьируется в пределах 12–20%. Наличие рогового выроста может маскировать плоскоклеточный рак (наиболее часто), базальноклеточную карциному, а также редкие формы рака сальных желез. Стоит отметить, что локализация образования на слизистой рта имеет гораздо более высокий индекс ассоциированности с онкологическими процессами, чем поражения на коже.

Эпидемиология

Точные статистические данные о распространенности фиброкератомы Унны в мировой популяции отсутствуют, но в рутинной практике дерматолога это относительно нечастое явление. Патология имеет ярко выраженную возрастную корреляцию: подавляющее большинство клинических эпизодов фиксируется у пациентов геронтологической группы в возрасте 60–80 лет. Случаи выявления кератомы у детей расцениваются как казуистические.

Заболевание поражает оба пола, однако у мужчин статистически чаще регистрируется локализация на красной кайме губ, а также выявляется более высокая взаимосвязь симптома со злокачественными новообразованиями. Дермато-онкологический риск максимален для пациентов со светлой кожей (светочувствительные фототипы по Фитцпатрику), подверженных солнечным ожогам. При этом в медицинской литературе описаны единичные случаи формирования патологии у лиц с темной кожей и африканским происхождением.

МКБ

В действующей Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10), данное патологическое состояние кодируется под следующим шифром:
L85.8 – Кожный рог (включено в рубрику «Другие уточненные эпидермальные утолщения»).

Классификация заболевания или состояния

Унифицированной, всемирно признанной классификации кожного рога на сегодняшний день не разработано. На практике врачи систематизируют образования по характеру подлежащей ткани (доброкачественный, премалигнентый, злокачественный), а также по размерам. Например, в специализированной литературе выделяют понятие «гигантский кожный рог» — так называют элементы, высота которых превышает 1 сантиметр (в мировой практике задокументированы уникальные случаи выростов длиной до 25 см).

Клиническая картина заболевания или состояния

Ведущий клинический признак — наличие плотно спаянного с кожей экзофитного элемента. Его диаметр постепенно сужается от базальной части к верхушке. Роговой столб может расти прямо, искривляться или даже скручиваться по спирали. Цвет кератиновых отложений варьируется от полупрозрачного белого и серого до насыщенно-желтого или темно-коричневого. В большинстве случаев это солитарное (одиночное) образование.

Основание нароста (пьедестал) может располагаться на фоне визуально здоровой кожи, но особый интерес для диагноста представляет наличие эритемы. Красный воспалительный венчик вокруг ножки в 77% клинических картин является маркером злокачественной трансформации. Аналогичным предиктором онкопатологии считается пропорция элемента: если высота столба превышает диаметр его основания более чем в два раза, риск выявления карциномы резко возрастает.

В большинстве доброкачественных случаев рог протекает бессимптомно, доставляя лишь бытовой и эстетический дискомфорт (цепляется за одежду, мешает носить очки). Однако появление болевого синдрома, как и эритема, служит тревожным сигналом.
На красной кайме губ (чаще страдает нижняя губа) рог выглядит идентично кожным формам. На языке патология встречается крайне редко, обычно имеет миниатюрные размеры, растет из нитевидных сосочков и редко ассоциируется с раковыми процессами.

Диагностика заболевания или состояния

Алгоритм обследования базируется на визуальной и инструментальной оценке:

1. Клинический осмотр: Проводится врачом-дерматовенерологом. Оцениваются размеры, форма, плотность фиксации и наличие сопутствующей симптоматики (боль, покраснение, кровоточивость базы).
2. Аппаратная диагностика: Строго рекомендуется проведение дерматоскопии (осмотр с оптическим увеличением). Дерматоскоп позволяет оценить сосудистый рисунок и структурные паттерны основания. Например, визуализация «террасной морфологии» (параллельных горизонтальных пластин кератина) является достоверным признаком доброкачественного ортогиперкератоза.
3. Патоморфологическое исследование: Это «золотой стандарт» диагностики. При подозрении на неопластический процесс обязательна биопсия кожи с последующим гистологическим изучением материала. Предпочтение отдается тотальной эксцизионной биопсии. В случае невозможности полного иссечения прибегают к инцизионному забору тканей из самого основания нароста.

Лечение заболевания

Консервативные методы, применение мазей или средств для химического разрушения кератина при данной нозологии не применяются ввиду их неэффективности и риска стимуляции онкогенеза. Главный вектор терапии — хирургическое вмешательство.

Проводится эксцизионная биопсия под местной анестезией. Эта процедура решает сразу две медицинские задачи: выступает в роли лечебного метода (физическое удаление косметического дефекта) и служит диагностическим инструментом для получения полноценного гистологического среза.
Дальнейшая тактика ведения пациента полностью определяется результатами работы патоморфологов. Если в основании обнаруживается базалиома или плоскоклеточный рак, последующее лечение организуется в строгом соответствии с клиническими рекомендациями для выявленного онкологического диагноза. Обезболивание применяется по необходимости, специфическая диетотерапия не требуется.

Медицинская реабилитация

Специализированная медицинская реабилитация, физиотерапевтические процедуры или санаторно-курортное восстановление пациентам после удаления фиброкератомы Унны не требуются. Раневой процесс протекает согласно общим правилам хирургии кожи.

Профилактика Кожного рога

Учитывая, что главным провоцирующим фактором служит фотостарение кожи, первичная профилактика заключается в надежной защите кожных покровов от агрессивного воздействия ультрафиолета. Взрослым пациентам настоятельно рекомендуется использование солнцезащитной косметики (SPF-фильтры), ношение широкополых шляп и одежды с длинным рукавом.

В качестве вторичной профилактики пациентам с эпизодами кожного рога в анамнезе показан регулярный полный профилактический скрининг кожных покровов у дерматолога с целью ранней детекции новых патологических очагов. Специальное, строго регламентированное диспансерное наблюдение при подтвержденной доброкачественной природе удаленного элемента не устанавливается.

Организация медицинской помощи

В ситуациях, когда дерматолог при первичном приеме обнаруживает обоснованные клинические признаки малигнизации основания рога, либо когда онкологический диагноз верифицирован морфологически, маршрутизация пациента немедленно меняется. Такой больной должен быть направлен профильному специалисту — врачу-онкологу (для несовершеннолетних — детскому онкологу-гематологу). Направление оформляется согласно установленным протоколам с обязательной фиксацией в медицинской карте. Хирургическое лечение и забор биоматериала осуществляются амбулаторно; показания для плановой или экстренной госпитализации в круглосуточный стационар, как правило, отсутствуют.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для проведения объективного аудита качества оказания медицинских услуг при ведении пациентов с данным диагнозом используются стандартизированные бинарные критерии (Да/Нет):

1. Был ли проведен полноценный первичный прием (консультация и осмотр кожных покровов) врачом-дерматовенерологом?
2. Было ли выполнено аппаратное диагностическое исследование кожи под оптическим увеличением (дерматоскопия) для оценки морфологии образования?