Злокачественные опухоли слюнных желез клинические рекомендации

Введение – Определение заболевания

Злокачественные опухоли слюнных желез представляют собой гетерогенную группу раковых новообразований, происходящих из тканей больших и малых слюнных желез. Эти опухоли отличаются значительным разнообразием гистологических типов, клиническим течением и подходами к лечению. Понимание особенностей этих новообразований критически важно для своевременной диагностики и эффективного ведения пациентов.

Этиология и Патогенез

Этиология злокачественных опухолей слюнных желез является многофакторной и включает в себя ряд предрасполагающих факторов. К основным этиологическим факторам относят хронические воспалительные процессы в слюнных железах, особенности питания, гормональные дисбалансы, генетическую предрасположенность и воздействие табакокурения. Патогенез этих опухолей связан с накоплением генетических и эпигенетических изменений в клетках слюнных желез, приводящих к нарушению клеточного цикла, бесконтрольной пролиферации и формированию злокачественного новообразования. Различные гистологические типы опухолей могут иметь специфические молекулярные механизмы развития, что обуславливает их биологическое разнообразие и различную чувствительность к лечению.

Эпидемиология

Злокачественные опухоли слюнных желез встречаются относительно редко, составляя 1-5% от всех злокачественных новообразований и около 3% от опухолей головы и шеи. Заболеваемость имеет тенденцию к увеличению с возрастом, с пиком, приходящимся на возраст 15-39 лет, однако может возникнуть в любом возрасте. Распределение по полу несколько различается в зависимости от гистологического типа, но в целом наблюдается незначительное преобладание у женщин. Эпидемиологические исследования продолжают изучаться для более точного определения факторов риска и тенденций заболеваемости.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) злокачественные новообразования слюнных желез кодируются следующим образом:

• C06 Злокачественное новообразование других и неуточненных отделов рта:
  • C06.9 Злокачественное новообразование малой слюнной железы неуточненной локализации
• C07 Злокачественное новообразование околоушной слюнной железы
• C08 Злокачественное новообразование других и неуточненных больших слюнных желез:
  • C08.0 Злокачественное новообразование поднижнечелюстной железы
  • C08.1 Злокачественное новообразование подъязычной железы
  • C08.8 Поражение больших слюнных желез, выходящее за пределы одной или более вышеуказанных локализаций
  • C08.9 Злокачественное новообразование большой слюнной железы неуточненной

Классификация заболевания или состояния

Классификация злокачественных опухолей слюнных желез основывается на гистологическом типе, степени злокачественности и стадии заболевания. В настоящее время используется Международная гистологическая классификация опухолей слюнных желез Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 5-е издание (2022 г.), которая выделяет широкий спектр эпителиальных и мезенхимальных опухолей.

Основные категории эпителиальных опухолей включают:

• Доброкачественные опухоли: Плеоморфная аденома, опухоль Вартина, онкоцитома, базальноклеточная аденома и другие.
• Злокачественные опухоли: Мукоэпидермоидный рак, аденокистозный рак, ацинарноклеточная карцинома, протоковый рак, карцинома из плеоморфной аденомы, плоскоклеточный рак и многие другие, включая редкие гистологические варианты.

Классификация также включает мезенхимальные опухоли, специфичные для слюнных желез, такие как сиалолипома.

Для определения степени злокачественности (градации) некоторых типов рака слюнных желез, таких как мукоэпидермоидный рак, полиморфная аденокарцинома, аденокарцинома БДУ и плоскоклеточный рак, используется трехступенчатая система (высоко-, умеренно-, низкодифференцированная). Для внутрипротоковой карциномы применяется двухступенчатая система (low/high grade). Для аденокистозного рака важным прогностическим фактором является доля солидного компонента.

Стадирование злокачественных опухолей слюнных желез проводится по международной системе TNM (Tumor, Node, Metastasis), 8-е издание AJCC. Система TNM оценивает размер и распространенность первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (M), позволяя определить стадию заболевания (I-IV). Стадия является важным фактором, определяющим прогноз и выбор тактики лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина злокачественных опухолей слюнных желез варьирует в зависимости от локализации, размера, гистологического типа и стадии заболевания. Наиболее частым проявлением является появление безболезненного узлового образования в области слюнной железы. Опухоль на ранних стадиях обычно имеет плотноэластическую консистенцию, подвижна и не спаяна с кожей.

Особенности клинической картины в зависимости от локализации:

• Околоушная слюнная железа: Наиболее частая локализация. Опухоль может проявляться припухлостью в околоушной области. Опухоли глоточного отростка могут быть менее заметны снаружи, но вызывать деформацию глоточной стенки.
• Поднижнечелюстная и подъязычная слюнные железы: Опухоль пальпируется в подчелюстной или подъязычной области соответственно.
• Малые слюнные железы: Расположены в слизистой оболочке полости рта, носа, глотки. Проявления зависят от локализации.

При распространенных процессах могут наблюдаться:

• Инфильтрация кожи: Опухоль становится спаянной с кожей, может появляться изъязвление.
• Ограничение подвижности образования.
• Болезненность при пальпации.
• Парез лицевого нерва: Является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на распространение опухоли.
• Увеличение регионарных лимфатических узлов шеи.

Важно отметить, что быстрый рост опухоли, болезненность, фиксация к окружающим тканям и парез лицевого нерва являются "тревожными" симптомами, требующими немедленного обращения к специалисту.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика злокачественных опухолей слюнных желез включает комплексный подход, основанный на клинических данных, инструментальных и лабораторных методах исследования.

Основные методы диагностики:

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование: Выявление жалоб пациента, факторов риска, осмотр и пальпация опухоли и регионарных лимфатических узлов. Оценка нутритивного статуса.
2. Цитологическое исследование: Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) является важным методом верификации диагноза. Проводится под УЗИ-навигацией для получения материала из первичной опухоли и подозрительных лимфоузлов.
3. Патолого-анатомическое исследование: Биопсия (трепан-биопсия, core-биопсия, инцизионная или эксцизионная биопсия) и послеоперационный материал подвергаются гистологическому исследованию для установления гистологического типа, степени дифференцировки опухоли, наличия инвазии и статуса краев резекции. Иммуногистохимические исследования могут быть необходимы для уточнения диагноза.
4. Инструментальные методы исследования:
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей лица и шеи: Первичный метод визуализации для оценки размеров и локализации опухоли, состояния лимфоузлов.
   • Компьютерная томография (КТ) и Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием: Для более детальной визуализации опухоли, определения ее распространенности, инвазии в окружающие структуры (кости, нервы, сосуды), планирования лечения. МРТ предпочтительнее для оценки мягких тканей и периневрального распространения.
   • Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ): Используется для выявления отдаленных метастазов и оценки распространенности заболевания, особенно при распространенных и высокозлокачественных опухолях.
   • Рентгенография органов грудной клетки или КТ органов грудной клетки: Для исключения отдаленных метастазов в легких.

Диагностический алгоритм определяется клинической ситуацией и может включать последовательное применение различных методов для получения полной информации о заболевании.

Лечение заболевания

Лечение злокачественных опухолей слюнных желез является комплексным и мультидисциплинарным. Выбор метода лечения зависит от стадии, гистологического типа, степени злокачественности опухоли, локализации, общего состояния пациента и прогностических факторов.

Основные методы лечения:

1. Хирургическое лечение: Основной метод радикального лечения. Целью хирургического вмешательства является полное удаление опухоли (R0 резекция) с адекватным краем резекции. Объем операции зависит от локализации и распространенности опухоли. Может включать:

   • Резекция слюнной железы: Частичная или полная резекция пораженной железы (например, субтотальная или тотальная паротидэктомия, резекция поднижнечелюстной железы).
   • Лимфаденэктомия шейная: Удаление регионарных лимфатических узлов шеи, выполняется при наличии метастазов или высоком риске метастазирования.
   • Реконструктивные операции: Для восстановления дефектов, возникших после хирургического удаления опухоли, могут использоваться местные ткани, регионарные или свободные лоскуты.

2. Лучевая терапия (ЛТ): Используется как в самостоятельном варианте, так и в комбинации с хирургическим лечением или химиотерапией.

   • Послеоперационная лучевая терапия: Рекомендована при неблагоприятных прогностических факторах (положительный или близкий край резекции, периневральная инвазия, метастазы в лимфоузлы, высокозлокачественные гистологические типы). Позволяет снизить риск местного рецидива.
   • Самостоятельная лучевая терапия: Применяется при нерезектабельных опухолях, противопоказаниях к хирургическому лечению, или в качестве паллиативного лечения.
   • Интраоперационная лучевая терапия: Может быть использована в некоторых случаях.

3. Химиотерапия (ХТ): Применяется в основном при метастатическом или рецидивном заболевании, а также в составе комбинированного лечения.

   • Химиолучевая терапия (ХЛТ): Одновременное проведение химиотерапии и лучевой терапии. Может быть использована при местно-распространенных опухолях или при неблагоприятных прогностических факторах после операции. Цисплатин часто используется в комбинации с ЛТ.
   • Системная химиотерапия: Применяется при отдаленных метастазах. Используются различные режимы химиотерапии, включая комбинации препаратов на основе платины, таксанов, антрациклинов.

4. Таргетная терапия и иммунотерапия: В последние годы развивается направление таргетной и иммунотерапии для лечения отдельных подгрупп злокачественных опухолей слюнных желез.

   • Таргетная терапия: Направлена на специфические молекулярные мишени в опухолевых клетках (например, HER2, BRAF, NTRK). Может быть эффективна при наличии определенных мутаций или гиперэкспрессии генов. Примеры препаратов: трастузумаб, дабрафениб, траметиниб, ларотректиниб, энтректиниб, ленватиниб, сорафениб.
   • Иммунотерапия: Иммунотерапевтические препараты (например, пембролизумаб) могут быть эффективны при опухолях с высокой микросателлитной нестабильностью (MSI-H) или высокой мутационной нагрузкой (TMB).

Выбор оптимальной тактики лечения осуществляется междисциплинарной командой специалистов, включая онкологов, хирургов, радиотерапевтов, химиотерапевтов, патоморфологов и других специалистов, с учетом индивидуальных особенностей пациента и характеристик опухоли.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в восстановлении пациентов после лечения злокачественных опухолей слюнных желез. Реабилитация направлена на улучшение функционального состояния, качества жизни и психологической адаптации пациентов. Реабилитационные мероприятия проводятся на различных этапах лечения:

• Пререабилитация: Начинается с момента постановки диагноза и направлена на оптимизацию состояния пациента перед началом лечения. Включает физическую подготовку, нутритивную поддержку и психологическую помощь. Лечебная физкультура (ЛФК) до операции может уменьшить послеоперационные осложнения.
• I этап реабилитации: Проводится во время специализированного лечения (хирургического, химиотерапии, лучевой терапии) в стационаре. Ранняя мобилизация, купирование болевого синдрома, ЛФК для мышц лица и шеи, логопедическая реабилитация для восстановления глотания и речи.
• II этап реабилитации: Проводится в стационарных условиях реабилитационных центров или отделениях реабилитации в ранний и поздний восстановительный периоды. Направлена на восстановление функций, нарушенных в результате лечения (например, функция глотания, речи, подвижность шеи, лимфедема). Используются методы ЛФК, физиотерапии, массаж, логопедическая терапия, психологическая помощь. Полная противоотечная терапия "золотой стандарт" в лечении лимфедемы.
• III этап реабилитации: Амбулаторная реабилитация в отделениях реабилитации, физиотерапии, ЛФК, санаторно-курортное лечение. Поддержание достигнутых результатов, долгосрочная реабилитация, социальная и психологическая адаптация. Рекомендованы комплексы упражнений ЛФК, поддержание активного образа жизни и стабильной массы тела.

Важными компонентами реабилитации являются нутритивная поддержка, особенно при наличии нутритивной недостаточности, и психологическая помощь, направленная на преодоление психологического дистресса, тревоги и депрессии, связанных с онкологическим заболеванием.

Профилактика Злокачественных опухолей слюнных желез

Первичной профилактики злокачественных опухолей слюнных желез не существует, так как этиология заболевания до конца не изучена. Меры вторичной профилактики направлены на раннее выявление заболевания и своевременное начало лечения. Рекомендуется:

• Регулярные самообследования области шеи и слюнных желез.
• Обращение к врачу при появлении любых подозрительных образований или симптомов.
• Регулярные профилактические осмотры у стоматолога и ЛОР-врача, особенно для лиц из групп риска (курильщики, лица с хроническими воспалительными заболеваниями слюнных желез).

Третичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и осложнений после лечения:

• Диспансерное наблюдение после лечения с регулярными осмотрами и обследованиями (УЗИ, КТ, при необходимости ПЭТ-КТ). Периодичность обследований определяется риском рецидива.
• Стоматологическая профилактика для пациентов, получавших лучевую терапию, для предотвращения кариеса и остеорадионекроза. Включает санацию полости рта до начала лечения, применение фторсодержащих препаратов после лучевой терапии, регулярные осмотры у стоматолога.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам со злокачественными опухолями слюнных желез осуществляется в соответствии с действующими нормативными документами и порядками оказания медицинской помощи по профилю "онкология". Медицинская помощь оказывается на различных уровнях:

• Первичная медико-санитарная помощь: Осуществляется врачами-терапевтами, врачами общей практики, врачами-специалистами в поликлиниках, центрах амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) и первичных онкологических кабинетах. Направлена на раннее выявление, диагностику и направление пациентов к онкологам.
• Специализированная медицинская помощь: Оказывается врачами-онкологами, хирургами-онкологами, радиотерапевтами, химиотерапевтами в онкологических диспансерах, больницах и федеральных медицинских организациях. Включает проведение всего комплекса диагностических и лечебных мероприятий, включая хирургическое лечение, лучевую терапию, химиотерапию, таргетную и иммунотерапию, а также реабилитацию.
• Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП): Оказывается в федеральных медицинских организациях при наличии показаний, таких как сложные хирургические вмешательства, лучевая терапия на современных линейных ускорителях, таргетная и иммунотерапия.
• Паллиативная медицинская помощь: Оказывается пациентам с распространенными и инкурабельными формами заболевания, направлена на улучшение качества жизни, облегчение симптомов и психологическую поддержку.

Важным аспектом организации медицинской помощи является мультидисциплинарный подход, обеспечивающий комплексное и скоординированное ведение пациента командой специалистов на всех этапах лечения и реабилитации. Также важным является соблюдение сроков оказания медицинской помощи на всех этапах, включая диагностику и начало лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка качества медицинской помощи пациентам со злокачественными опухолями слюнных желез основывается на ряде критериев, отражающих своевременность и адекватность диагностических и лечебных мероприятий, а также их соответствие клиническим рекомендациям. К основным критериям оценки качества медицинской помощи относятся:

1. Выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) первичной опухоли и подозрительных лимфатических узлов с последующим цитологическим исследованием при установлении диагноза.
2. Выполнение УЗИ лимфатических узлов шеи при установлении диагноза.
3. Выполнение КТ органов грудной полости для исключения отдаленных метастазов.
4. Выполнение патологоанатомического исследования операционного материала при хирургическом вмешательстве, с оценкой размера опухоли, гистологического типа, степени дифференцировки, наличия инвазии, статуса краев резекции и pTNM классификации.
5. Выполнение шейной лимфаденэктомии при хирургическом лечении распространенных опухолей (T1-4aN+M0) или аденокистозном раке средней или низкой степени дифференцировки (T3-4aN0M0).
6. Назначение адекватной послеоперационной лучевой терапии при наличии неблагоприятных прогностических факторов.
7. Проведение диспансерного наблюдения после лечения в соответствии с установленными рекомендациями.