Злокачественные новообразования влагалища клинические рекомендации

Введение

Злокачественные новообразования влагалища (Рак влагалища, РВл) представляют собой группу онкологических заболеваний, поражающих стенки влагалища. Наиболее распространенной формой является плоскоклеточный рак влагалища, происходящий из плоского эпителия, выстилающего влагалище. РВл, хотя и относится к редким гинекологическим ракам, требует особого внимания в связи с потенциальными рисками и необходимостью своевременной диагностики и лечения. Данный материал предназначен для медицинских специалистов и содержит обобщенную информацию о злокачественных новообразованиях влагалища, основанную на современных клинических рекомендациях.

Этиология и патогенез

Этиология рака влагалища до конца не изучена, что связано с его низкой распространенностью. Однако, учитывая эмбриологическое родство вульвы, влагалища и шейки матки, предполагается наличие общих факторов риска и механизмов развития. К факторам, играющим роль в патогенезе РВл, относят:

• Вирус папилломы человека (ВПЧ): Инфекция ВПЧ является ведущим фактором риска, особенно для плоскоклеточного рака влагалища. ВПЧ обнаруживается более чем в 60% случаев плоскоклеточного РВл. Также рассматривается роль вируса простого герпеса 2 типа и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).
• Постменопаузальная гипоэстрогения: Снижение уровня эстрогенов в постменопаузе может способствовать развитию атрофических процессов во влагалище, повышая его уязвимость.
• Хронические воспалительные заболевания влагалища: Длительно текущие кольпиты, особенно сенильные, могут создавать предрасполагающий фон.
• Инволютивные и дистрофические процессы: Возрастные изменения и последствия кастрации могут влиять на состояние эпителия влагалища.
• Лучевая терапия (ЛТ) в анамнезе: ЛТ, проведенная ранее по поводу рака шейки матки или других заболеваний органов малого таза, значительно повышает риск развития РВл в отдаленном периоде (через 10-30 лет). Риск РВл после ЛТ рака шейки матки возрастает в 300 раз по сравнению с общей популяцией.

С клинической точки зрения, выделяют три основные вероятные причины развития РВл:

1. ВПЧ-ассоциированный рак влагалища.
2. Радиоиндуцированный рак влагалища после ЛТ рака шейки матки.
3. Метастатический рак влагалища (при распространении опухолей из матки, яичников и других органов).

Эпидемиология

Первичный рак влагалища является редким заболеванием. В структуре злокачественных новообразований женских половых органов на его долю приходится около 1%. В России, по данным за 2021 год, было зарегистрировано 549 новых случаев РВл. Стандартизованный показатель заболеваемости составил 0,36 на 100 тысяч женского населения. Плоскоклеточный рак составляет около 90% всех гистологических типов новообразований влагалища.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рак влагалища кодируется следующим образом:

• D07.2 – Карцинома in situ влагалища
• С52 – Злокачественное новообразование влагалища

Важно отметить, что карцинома in situ влагалища (VAIN III) рассматривается как предраковое состояние, требующее внимания и своевременного лечения для предотвращения инвазивного рака.

Классификация заболевания

Существует несколько классификационных систем для рака влагалища:

1. Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 2020 г.):

• Эпителиальные опухоли:
  • Опухоли из плоского эпителия и предрак (VAIN, плоскоклеточная карцинома - ВПЧ-ассоциированная и ВПЧ-независимая, плоскоклеточная карцинома без уточнения ВПЧ статуса).
  • Опухоли из железистого эпителия (аденокарцинома - ВПЧ-ассоциированная, эндометриоидный рак, светлоклеточный рак, муцинозная карцинома - желудочного и кишечного типа, мезонефроидная аденокарцинома, карциносаркома влагалища).
  • Другие эпителиальные опухоли (смешанная опухоль, аденокарцинома железы Скина, аденосквамозная карцинома, аденоидно-базальная карцинома).
• Смешанные эпителиально-мезенхимальные опухоли: аденосаркома.
• Прочие опухоли: герминогенные опухоли.

Меланоцитарные опухоли, хотя и исключены из последней классификации ВОЗ, встречаются в вагинальной локализации с низкой частотой (<5%) и требуют мультидисциплинарного подхода к лечению.

2. Стадирование TNM и FIGO:

Стадирование рака влагалища проводится по системе TNM (8-е издание, 2017 г.) и FIGO (Международная федерация гинекологов и акушеров, 2009 г.). Классификация применяется только для первичного РВл. Метастатические опухоли не классифицируются по этим системам. Опухоль, распространяющаяся на вульву, классифицируется как рак вульвы.

TNM (8-е издание, 2017 г.)	FIGO (2009 г.)	Критерии
Tx	X	Первичная опухоль не может быть оценена
T0	0	Нет признаков первичной опухоли
Tis	is	Карцинома in situ (преинвазивная карцинома)
T1	I	Опухоль ограничена влагалищем
T2	II	Опухоль врастает в околовлагалищные ткани
T3	III	Опухоль распространяется на стенку малого таза
T4a	IVA	Опухоль врастает в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки, или опухоль распространяется за пределы малого таза
M1	IVB	Есть отдаленные метастазы

Стадии РВл по TNM:

Стадия	Критерии
0	Tis N0 M0
I	T1 N0 M0
II	T2 N0 M0
III	T3 N0 M0, T1-3 N1 M0
IV	T4 Любая N M0, Любая T Любая N M1

Стадия III также включает опухоли, поражающие лобковый симфиз. Регионарные лимфатические узлы для верхней и средней трети влагалища - тазовые, для нижней трети - паховые и бедренные.

Клиническая картина заболевания

На ранних стадиях рак влагалища часто протекает бессимптомно. По мере прогрессирования заболевания могут появляться следующие симптомы:

• Патологические выделения из влагалища: Бели, кровянистые выделения - наиболее частые проявления.
• Боли в области таза: Могут возникать при распространении опухоли.
• Нарушения мочеиспускания и дефекации: Затруднения, боли, частые позывы, недержание, тенезмы (при распространении на смежные органы).
• Лимфостаз нижних конечностей: Отек ног может быть связан с поражением лимфатических узлов.

Рак влагалища чаще диагностируется у женщин старше 50-60 лет.

Диагностика заболевания

Диагностика рака влагалища включает комплекс мероприятий:

1. Сбор анамнеза и жалоб: Выявление факторов риска, характера симптомов.

2. Физикальное обследование:

   • Осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки: Используются зеркала Симса для лучшей визуализации стенок влагалища.
   • Ректовагинальное исследование: Оценка распространения опухоли.
   • Пальпация лимфатических узлов: Определение регионарного метастазирования.
   • Общее физикальное обследование: Аускультация легких, пальпация молочных желез, живота.

3. Лабораторные исследования:

   • Общий анализ крови развернутый: Оценка общего состояния, выявление анемии, воспалительных изменений.
   • Биохимический анализ крови: Оценка функции печени, почек, электролитный баланс.
   • Общий анализ мочи: Оценка функции почек, исключение инфекции мочевыводящих путей.
   • Коагулограмма: Оценка свертывающей системы крови.
   • Определение уровня SCC (антигена плоскоклеточного рака): Используется при плоскоклеточном раке для мониторинга и прогноза (при возможности).

4. Инструментальные исследования:

   • Биопсия опухоли влагалища с морфологической верификацией: Основной метод диагностики. Может быть выполнена биопсия, хирургическое удаление с последующим исследованием, цитологическое исследование мазков, пункция лимфоузлов. Иммуногистохимическое исследование может быть проведено для уточнения диагноза.
   • Вульвоскопия, вагиноскопия, кольпоскопия: Визуализация влагалища и шейки матки для уточнения распространенности и выявления сопутствующей патологии.
   • Цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, аспират из полости матки или раздельное диагностическое выскабливание: Исключение сопутствующего рака шейки матки или эндометрия, особенно при аденокарциноме влагалища.
   • УЗИ органов малого таза и брюшной полости, лимфатических узлов: Оценка распространенности опухолевого процесса, регионарных и отдаленных метастазов.
   • КТ органов грудной клетки: Исключение метастазов в легкие и внутригрудные лимфоузлы. Рентгенография грудной клетки может быть использована при невозможности КТ.
   • МРТ органов малого таза и мягких тканей промежности: Оценка местной распространенности, состояния регионарных лимфоузлов. КТ малого таза с контрастированием - альтернатива при невозможности МРТ.
   • ПЭТ-КТ: Для стадий >T2, оценка регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов, особенно при планировании химиолучевой терапии. КТ органов грудной и брюшной полостей с контрастированием - альтернатива.
   • МРТ головного мозга с контрастированием: При подозрении на метастазы в головной мозг. КТ головного мозга с контрастированием - альтернатива.
   • Сцинтиграфия костей скелета: При метастатическом РВл и подозрении на метастазы в кости (если ПЭТ-КТ недоступна).
   • Цистоскопия и ректороманоскопия: При распространенных стадиях для исключения инвазии в мочевой пузырь и прямую кишку.
   • Дополнительное обследование: Эхокардиография, холтеровское мониторирование, ФВД, УЗДГ сосудов и консультации специалистов (кардиолог, эндокринолог, невролог и др.) - по показаниям перед хирургическим лечением для оценки функционального статуса.

5. Патолого-анатомическое исследование биопсийного/операционного материала с иммуногистохимией: Окончательная верификация диагноза, определение гистологического типа, степени дифференцировки, глубины инвазии, наличия лимфоваскулярной и периневральной инвазии, статуса краев резекции и регионарных лимфоузлов.

Лечение заболевания

Основным методом лечения рака влагалища является лучевая терапия (ЛТ). В зависимости от стадии, локализации и гистологического типа опухоли, а также общего состояния пациентки, могут применяться различные варианты лечения:

1. Рак влагалища in situ (TisN0M0):

• Локальные методы: Лазерная хирургия, широкая локальная эксцизия, фотодинамическая терапия, контактная ЛТ.

2. Рак влагалища I стадии (T1N0M0):

• Радикальная сочетанная ЛТ: Дистанционная и внутриполостная (брахитерапия) ЛТ.
• Внутриполостная ЛТ (брахитерапия): Самостоятельный вариант, преимущественно при опухолях до 1 см или при противопоказаниях к дистанционной ЛТ. Внутритканевое облучение возможно при опухолях до 1,5 см.
• Хирургическое лечение (при локализации в верхней трети влагалища): Расширенная гистерэктомия с удалением верхней трети влагалища, придатков (опционально), околоматочной клетчатки и регионарных лимфоузлов (тип В2 по Querleu‒Morrow). Возможна транспозиция яичников для сохранения функции. Альтернативные хирургические варианты: широкая локальная эксцизия, резекция влагалища, вагинэктомия с реконструкцией.
• Адъювантная ЛТ: Рассматривается при неблагоприятных факторах прогноза после хирургического лечения (положительные края резекции, неблагоприятная гистология, мульцентрический рост, лимфоваскулярная и периневральная инвазия).

3. Рак влагалища II стадии (T2N0M0):

• Радикальная ЛТ: Предпочтительно сочетанная ЛТ (дистанционная и контактная). При противопоказаниях к контактной ЛТ - дистанционное облучение в радикальной дозе с использованием высокопрецизионных методик (IMRT, VMAT, STRT). Возможно проведение химиолучевой терапии с платиносодержащими препаратами и адъювантная химиотерапия. При персистенции опухоли после ЛТ - хирургическое лечение (расширенные и комбинированные вмешательства, эвисцерация таза) и/или системное лекарственное лечение.

4. Рак влагалища III стадии (T3N0M0; T1-3N1M0):

• Радикальная ЛТ: Основной метод лечения, преимущественно сочетанная ЛТ (дистанционная и контактная). Хирургическое лечение не показано.

5. Рак влагалища IVa стадии (TлюбоеNлюбоеM0):

• Условно-радикальная или паллиативная ЛТ: Для улучшения качества жизни. Принципы лечения аналогичны III стадии.

6. Рак влагалища IVb стадии (TлюбоеNлюбоеM1):

• Системная химиотерапия: Основной метод первичного лечения. ЛТ - паллиативная, для облегчения симптомов. Возможны различные режимы химиотерапии, включая региональную химиотерапию.

7. Рецидивы рака влагалища:

• Индивидуальный план лечения: Химиотерапия, различные варианты ЛТ (паллиативная цель), хирургическое лечение (расширенные и комбинированные вмешательства, эвисцерация таза - в отдельных случаях).

Принципы лучевой терапии:

• Конформная дистанционная и контактная ЛТ: Индивидуальное объемное планирование на основе данных МРТ, КТ, ПЭТ-КТ.
• Химиолучевая терапия: Рассматривается возможность проведения химиолучевой терапии с цисплатином (по аналогии с раком шейки матки).
• Топометрическая подготовка: Иммобилизация пациентки, использование рентгенконтрастных маркеров.
• Дистанционная ЛТ: Включает структуры малого таза (верхние 2/3 влагалища) или малого таза и паховые области (нижняя 1/3 влагалища). Режим фракционирования - традиционный (РОД 1,8-2 Гр) или динамический (РОД 4 Гр для ускорения регрессии). Буст дистанционной ЛТ при противопоказаниях к контактной ЛТ.
• Контактная ЛТ (брахитерапия): Внутриполостная, внутритканевая, аппликационная HDR брахитерапия. Планирование на основе степени резорбции опухоли. Доза-фракционирование - монорежим (РОД 3-7 Гр) или буст к дистанционной ЛТ (РОД 3-5 Гр).

Принципы системной химиотерапии:

• Паллиативная цель: При распространенном РВл.
• Режимы химиотерапии: Монохимиотерапия цисплатином (для ослабленных пациентов), комбинации (Паклитаксел + Цисплатин/Карбоплатин, Цисплатин + Гемцитабин), монотерапия Паклитакселом. Аналогичны режимам при раке шейки матки.
• Таргетная терапия: Пембролизумаб (при MSI-H/dMMR).
• Химиотерапия 2-й и последующих линий: Капецитабин.
• Химиолучевая терапия: Цисплатин в качестве радиосенсибилизатора.

Лечение болевого синдрома: Согласно рекомендациям по хроническому болевому синдрому у паллиативных пациентов.

Диетотерапия: Рекомендации по снижению избыточного веса для профилактики осложнений лечения.

Медицинская реабилитация

Реабилитация при раке влагалища включает несколько этапов:

• Предреабилитация: Начинается с момента постановки диагноза до начала лечения. Включает ЛФК, психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациента. Физическая предреабилитация (аэробные и анаэробные нагрузки), тренировка дыхательных мышц, нейропсихологическая реабилитация (работа со стрессом, релаксация).
• I этап реабилитации: В период специализированного лечения (хирургия, химиотерапия, ЛТ) в профильных отделениях.
• II этап реабилитации: В стационарных условиях реабилитационных центров/отделений в ранний и поздний восстановительный периоды. Тактика "fast track rehabilitation" (раннее обезболивание, энтеральное питание, ранняя мобилизация). ЛФК (аэробные, силовые, растяжка), дыхательная гимнастика, антикоагулянты, компрессионный трикотаж для профилактики тромбоэмболических осложнений. Физическая реабилитация, лечение положением, психологические методы коррекции боли, чрескожная электростимуляция, акупунктура для купирования болевого синдрома. Медицинский массаж, клинико-психологическая коррекция.
• III этап реабилитации: Амбулаторно, в дневных стационарах, на дому, в санаторно-курортных организациях. Для пациентов с лимфостазом - полная противоотечная терапия (мануальный лимфодренаж, компрессионный трикотаж, ЛФК, уход за кожей), физиотерапия (перемежающаяся пневмокомпрессия, лазеротерапия, электротерапия, магнитотерапия).

Профилактика Злокачественных новообразований влагалища

Профилактика рака влагалища включает:

• Первичная профилактика: Вакцинация против ВПЧ, отказ от курения, здоровый образ жизни.
• Вторичная профилактика: Регулярные гинекологические осмотры с цитологическим исследованием мазков для раннего выявления предраковых состояний и рака влагалища.
• Диспансерное наблюдение после лечения РВл: Регулярные осмотры онколога (каждые 3 месяца первые 2 года, каждые 6 месяцев с 3-го по 5-й год, ежегодно с 6-го года), УЗИ органов малого таза и брюшной полости, лимфоузлов, МРТ/КТ малого таза и брюшной полости (по показаниям), рентгенография/КТ грудной клетки, ПЭТ-КТ (по показаниям). Цель - раннее выявление рецидивов или прогрессирования заболевания.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями. Первичная специализированная помощь - в центрах амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), первичных онкологических кабинетах, поликлинических отделениях онкодиспансеров. Специализированная и высокотехнологичная помощь - в онкодиспансерах, федеральных медицинских организациях.

Диагностика должна быть проведена в кратчайшие сроки (консультация онколога - не позднее 3 рабочих дней, патологоанатомическое исследование - до 15 рабочих дней, инструментальные и лабораторные исследования - до 7 рабочих дней). Диагноз устанавливается врачом-онкологом на основании результатов исследований, включая гистологическую верификацию.

Тактика лечения определяется онкологическим консилиумом. В сложных случаях проводятся телемедицинские консультации с национальными медицинскими исследовательскими центрами. Диспансерное наблюдение осуществляется врачом-онкологом. Паллиативная медицинская помощь оказывается в соответствии с порядком оказания паллиативной медицинской помощи.

Госпитализация в экстренной форме показана при осложнениях РВл или лечения, требующих неотложной помощи. Плановая госпитализация - для сложных диагностических вмешательств и специализированного противоопухолевого лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при раке влагалища включают:

• Своевременность диагностики: Сроки от обращения до постановки диагноза и начала лечения.
• Адекватность лечения: Соответствие выбранного метода лечения клиническим рекомендациям и стадии заболевания.
• Оценка эффективности лечения: Достижение ремиссии, контроль над заболеванием, выживаемость.
• Качество жизни пациентов: Оценка болевого синдрома, функционального состояния, психологического статуса.
• Своевременность и качество реабилитационных мероприятий: Восстановление функций, профилактика осложнений.
• Организация диспансерного наблюдения: Регулярность осмотров и обследований, раннее выявление рецидивов.
• Удовлетворенность пациентов медицинской помощью.

Данные критерии позволяют оценивать качество оказания медицинской помощи пациентам с раком влагалища на различных этапах, от диагностики до реабилитации и диспансерного наблюдения.