Злокачественные новообразования полости рта клинические рекомендации

Введение

Рак слизистой оболочки полости рта – это злокачественное новообразование, возникающее из клеток плоского эпителия, выстилающего различные участки ротовой полости, включая щеки, небо, десны, дно полости рта и язык. Данное заболевание представляет собой серьезную проблему в современной онкологии ввиду своей распространенности и тенденции к росту заболеваемости. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в улучшении прогноза и качества жизни пациентов.

Этиология и патогенез

Этиология рака полости рта многофакторна, и ведущую роль в развитии заболевания играют как внешние, так и внутренние факторы. К основным этиологическим факторам относятся:

• Вредные привычки: Курение, особенно в сочетании с употреблением алкоголя, является одним из наиболее значимых факторов риска. Жевание бетеля и других подобных смесей также существенно повышает вероятность развития рака.
• Фоновые заболевания: Предраковые состояния, такие как лейкоплакия, эритроплакия, хронические трещины и язвы губ, а также хейлиты, могут трансформироваться в злокачественные опухоли.
• Хронические инфекции полости рта: Длительно существующие воспалительные процессы могут способствовать канцерогенезу.
• Хроническая травма слизистой оболочки: Постоянное механическое раздражение слизистой оболочки острыми краями разрушенных зубов, некачественными зубными протезами может инициировать развитие рака.

Патогенез рака полости рта представляет собой сложный многоступенчатый процесс, включающий генетические и эпигенетические изменения в клетках эпителия. Воздействие этиологических факторов приводит к накоплению мутаций и нарушению регуляторных механизмов, контролирующих клеточный рост и дифференцировку. Это, в свою очередь, ведет к формированию дисплазии, которая при дальнейшем прогрессировании трансформируется в инвазивный рак.

Эпидемиология

Эпидемиология рака полости рта характеризуется значительной распространенностью заболевания в мировом масштабе. В России, по данным статистики, распространенность злокачественных новообразований полости рта составляет 6.52 случая на 100 тысяч населения. В 2021 году в Российской Федерации было зарегистрировано 9503 новых случая. К сожалению, наблюдается тенденция к неуклонному росту заболеваемости и смертности от рака полости рта в последние десятилетия, что подчеркивает актуальность проблемы и необходимость совершенствования стратегий профилактики, ранней диагностики и лечения.

МКБ-10

В Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рак полости рта кодируется следующим образом:

• C02 - Злокачественное новообразование других и неуточненных частей языка, с подразделением на локализации, такие как спинка языка (C02.0), боковая поверхность (C02.1), нижняя поверхность (C02.2), передние 2/3 неуточненной части (C02.3), поражение, выходящее за пределы одной и более локализаций (C02.8), и неуточненная часть языка (C02.9).
• C03 - Злокачественное новообразование десны, включающее десну верхней челюсти (C03.0), нижней челюсти (C03.1) и неуточненную десну (C03.9).
• C04 - Злокачественное новообразование дна полости рта, подразделяющееся на переднюю часть (C04.0), боковую часть (C04.1), поражение, выходящее за пределы одной и более локализаций (C04.8), и неуточненное дно полости рта (C04.9).
• C05 - Злокачественное новообразование неба, включая твердое небо (C05.0).
• C06 - Злокачественное новообразование других и неуточненных отделов рта, в том числе слизистой оболочки щеки (C06.0), преддверия рта (C06.1), ретромолярной области (C06.2), поражение рта, выходящее за пределы одной и более локализаций (C06.8), и неуточненный рот (C06.9).

Для гистологической классификации опухолей полости рта используется МКБ-О (Международная классификация болезней для онкологии), 4-е издание. Наиболее распространенные типы злокачественных эпителиальных опухолей включают плоскоклеточный рак (8070/3), бородавчатый рак (8051/3), базалоидный плоскоклеточный рак (8083/3), папиллярный плоскоклеточный рак (8052/3), веретеноклеточный плоскоклеточный рак (8074/3), аденоидный плоскоклеточный рак (8075/3), железисто-плоскоклеточный рак (8560/3) и лимфоэпителиальный рак (8082/3).

Классификация заболевания или состояния

Классификация рака полости рта основывается на различных критериях, включая гистологический тип опухоли и степень ее распространения. Более 90% злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта представлены плоскоклеточным раком. Реже встречаются аденокарциномы (из малых слюнных желез) и саркомы.

Для определения стадии рака полости рта используется международная классификация TNM, разработанная Американским объединенным комитетом по изучению злокачественных опухолей (AJCC). 8-е издание классификации TNM является действующим стандартом.

T-классификация (первичная опухоль) оценивает размер и глубину инвазии опухоли:

• Tx: Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• Tis: Карцинома in situ (преинвазивный рак).
• T1: Опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении, глубина инвазии (ГИ) ≤ 5мм.
• T2: Опухоль > 2 см, но ≤ 4 см, ГИ ≤ 10 мм; или опухоль ≤ 2 см, ГИ > 5 мм, но ≤ 10 мм.
• T3: Опухоль > 4 см, или любая опухоль при ГИ > 10 мм, но ≤ 20 мм; или опухоль > 2 см, но ≤ 4 см, ГИ > 10 мм; или опухоль > 4 см, ГИ ≤ 10 мм.
• T4a: Опухоль распространяется на прилежащие структуры, такие как кортикальный слой кости, нижний альвеолярный нерв, дно полости рта, кожу подбородка или носа (для губы), или опухоль максимальным размером более 4 см и/или глубина инвазии более 20 мм (для полости рта).
• T4b: Опухоль распространяется на жевательный аппарат, крыловидные отростки основной кости, основание черепа или охватывает сонную артерию.

N-классификация (регионарные лимфатические узлы) оценивает наличие и распространенность метастазов в регионарных лимфоузлах шеи. Клиническая классификация обозначается как cN, патоморфологическая – pN.

• Nx: Недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.
• N0: Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.
• N1, N2, N3: Различные категории, основанные на количестве пораженных лимфоузлов, их размере, локализации (ипсилатеральные, билатеральные, контралатеральные) и наличии экстранодального распространения (ENE). Детальная градация включает N1, N2a, N2b, N2c, N3a, N3b.

M-классификация (отдаленные метастазы) оценивает наличие отдаленных метастазов.

• M0: Отдаленные метастазы отсутствуют.
• M1: Наличие отдаленных метастазов.

Стадирование рака полости рта производится на основании комбинации TNM-классификации, что определяет прогноз и тактику лечения. Стадии варьируются от 0 до IVC, отражая прогрессирование заболевания.

Гистопатологическая дифференцировка (G) также является важным прогностическим фактором:

• Gx: Степень дифференцировки не может быть установлена.
• G1: Высокая степень дифференцировки.
• G2: Средняя степень дифференцировки.
• G3: Низкая степень дифференцировки.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина рака полости рта может варьировать в зависимости от стадии и локализации опухоли.

Начальная стадия часто протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями. Пациенты могут отмечать появление:

• Безболезненных узелков, уплотнений.
• Поверхностных язв или трещин, не заживающих при консервативном лечении в течение 2-3 недель.
• Дискомфорта при приеме пищи в виде жжения или покалывания.

В развитой стадии заболевания появляются более выраженные симптомы:

• Боль, которая может быть различной интенсивности, часто иррадиирует в ухо или височную область. Боль присутствует практически в 100% случаев.
• Зловонный запах изо рта вследствие присоединения вторичной инфекции и распада опухоли.

Формы роста опухоли могут быть:

• Экзофитная: Грибовидные, бляшкообразные наросты на слизистой оболочке с четкими границами.
• Эндофитная: Язвенная, инфильтративная или язвенно-инфильтративная формы. Язва может быть ограничена опухолевым валиком или опухоль распространяется вглубь тканей в виде инфильтрата без четких границ.
• Смешанная.

В запущенных стадиях наблюдается массивное разрушение окружающих тканей с вовлечением костных структур, преддверия рта, кожи и мышц.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика рака полости рта основывается на комплексе методов, включающих сбор анамнеза, физикальное обследование и инструментальные исследования.

Ключевые этапы диагностики:

1. Жалобы и анамнез: Сбор анамнестических данных, включая наличие новообразований, не поддающихся консервативному лечению, вредные привычки, фоновые заболевания.

2. Физикальное обследование: Тщательный клинический осмотр полости рта, пальпация первичного очага и регионарных лимфатических узлов (ЛУ). Оценка нутритивного статуса.

3. Лабораторные исследования: Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи для оценки общего состояния пациента и выявления факторов, влияющих на тактику лечения.

4. Инструментальные исследования:

   • Цитологическое исследование: Мазки-отпечатки, соскобы, пунктат из первичной опухоли или увеличенных ЛУ для верификации злокачественного процесса.
   • Патологоанатомическое исследование: Биопсия первичной опухоли для гистологической верификации диагноза, определения гистологического типа и степени дифференцировки опухоли. Иммуногистохимическое исследование может быть проведено при необходимости.
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ): УЗИ тканей полости рта и шеи для оценки распространенности опухолевого процесса и состояния регионарных ЛУ.
   • Компьютерная томография (КТ) и Магнитно-резонансная томография (МРТ): КТ лицевого отдела черепа и шеи с контрастированием и/или МРТ мягких тканей головы и шеи для детальной визуализации первичной опухоли, регионарных ЛУ и оценки распространенности опухолевого процесса, включая инвазию в костные структуры (КТ) и мягкие ткани, периневральную инвазию (МРТ).
   • Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ): ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ для стадирования заболевания, выявления отдаленных метастазов, оценки эффективности лечения и диагностики рецидивов, особенно при местно-распространенных формах и метастатическом поражении регионарных ЛУ.
   • Фиброларингоскопия (ФЛС): Эндоскопическое исследование верхних дыхательно-пищеварительных путей для исключения синхронных опухолей и оценки распространения процесса на смежные области.
   • Рентгенография органов грудной клетки: Для исключения отдаленных метастазов в легких, особенно при невозможности выполнения КТ органов грудной клетки.

Диагностические исследования проводятся для верификации диагноза, определения распространенности опухолевого процесса, стадирования заболевания и планирования тактики лечения.

Лечение заболевания

Лечение рака полости рта является комплексным и зависит от стадии, локализации, гистологического типа опухоли, общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Основные методы лечения включают хирургическое лечение, лучевую терапию и лекарственную терапию (химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия).

1. Хирургическое лечение:

• Является основным методом лечения для T1-2N0 стадий.
• Предпочтительный метод для T3-4aN0-3M0 после проведения хирургического вмешательства с лимфодиссекцией.
• Объем хирургического вмешательства зависит от распространенности процесса и может включать:
  • Удаление первичной опухоли с адекватным отступом от края опухоли (обычно 1.5 см).
  • Лимфодиссекция шеи: Селективная супраомохиоидальная лимфодиссекция (уровни I-III) при N0 и глубине инвазии > 4 мм, радикальная шейная лимфодиссекция (уровни I-V) при N+ или N2c, билатеральная лимфодиссекция при центральной локализации опухоли или переходе через среднюю линию.
  • Биопсия сторожевого лимфатического узла: Возможна альтернатива селективной лимфодиссекции при T1-T2N0 и глубине инвазии 2-4 мм.
  • Реконструктивно-пластические операции: Для восстановления дефектов после удаления опухоли, обеспечивая функциональную и социальную реабилитацию.

2. Лучевая терапия (ЛТ):

• Может использоваться как самостоятельный метод лечения при противопоказаниях к хирургическому лечению, нерезектабельных опухолях или отказе пациента от операции (особенно для T1-2N0).
• Адъювантная лучевая терапия: Послеоперационная ДЛТ показана при pT3-4, N2-3, R1 резекции, периневральной, периваскулярной, перилимфатической инвазии.
• Химиолучевая терапия (ХЛТ): Одновременное проведение ЛТ и химиотерапии. Рекомендована для местно-распространенных форм, нерезектабельных опухолей, а также в адъювантном режиме при наличии неблагоприятных прогностических факторов. Препараты выбора для ХЛТ - цисплатин, карбоплатин, цетуксимаб.
• Брахитерапия: Внутритканевая ЛТ, может использоваться в самостоятельном варианте или в комбинации с ДЛТ, особенно для T1-2N0.

3. Лекарственная терапия:

• Химиотерапия (ХТ):
  • Индукционная химиотерапия (ИХТ): Может применяться при нерезектабельных местно-распространенных опухолях для уменьшения размеров опухоли перед последующим локальным лечением (ХЛТ или операция). Режим DCF (доцетаксел, цисплатин, фторурацил) является одним из рекомендуемых.
  • Конкурентная химиотерапия: Одновременно с лучевой терапией в рамках ХЛТ.
  • Паллиативная химиотерапия: При отдаленных метастазах, рецидивах, нерезектабельных опухолях. Используются различные режимы, включая платиносодержащие комбинации, таксаны, цетуксимаб, иммунотерапия (пембролизумаб, ниволумаб).
• Таргетная терапия: Цетуксимаб (анти-EGFR антитело) может применяться в комбинации с химиотерапией или лучевой терапией, особенно при резистентности к платиносодержащим препаратам.
• Иммунотерапия: Пембролизумаб и ниволумаб (ингибиторы PD-1) используются при метастатическом или рецидивирующем раке полости рта, особенно при прогрессировании после химиотерапии на основе платины. Эффективность иммунотерапии может зависеть от уровня экспрессии PD-L1.

Выбор метода лечения определяется на мультидисциплинарном консилиуме с участием онкологов, хирургов, радиотерапевтов, химиотерапевтов и других специалистов.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью комплексного лечения рака полости рта, направленной на восстановление функциональных нарушений, улучшение качества жизни и социальной адаптации пациентов. Реабилитация должна начинаться с момента постановки диагноза (пререабилитация) и продолжаться на всех этапах лечения и после его завершения.

Основные направления медицинской реабилитации:

• Нутритивная поддержка: Ранняя диагностика и коррекция нутритивной недостаточности, диетотерапия, энтеральное или парентеральное питание при необходимости.
• Логопедическая реабилитация: Восстановление функции глотания (дисфагии) и речи, коррекция артикуляционных нарушений.
• Физическая реабилитация: Лечебная физкультура (ЛФК), механотерапия для восстановления объема движений, силы мышц, профилактики тризма, лимфедемы, улучшения физической выносливости.
• Психологическая реабилитация: Психологическая поддержка, когнитивно-поведенческая терапия для коррекции тревоги, депрессии, улучшения психологического состояния и качества жизни.
• Лечение болевого синдрома: Медикаментозное обезболивание, физиотерапия, методы рефлексотерапии.
• Лечение лимфедемы: Комплексная противоотечная терапия (ЛФК, компрессионная терапия, массаж, уход за кожей).
• Телереабилитация: Дистанционное проведение реабилитационных мероприятий с использованием телекоммуникационных технологий.

Реабилитационные мероприятия проводятся мультидисциплинарной реабилитационной командой, включающей врачей-реабилитологов, логопедов, физических терапевтов, психологов, диетологов и других специалистов.

Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано на этапе реабилитации после завершения активного противоопухолевого лечения при отсутствии признаков прогрессирования заболевания.

Профилактика Злокачественных новообразований полости рта

Профилактика рака полости рта включает первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика:

• Отказ от курения и употребления алкоголя.
• Рациональное питание: Употребление фруктов, овощей, ограничение красного мяса и обработанных продуктов.
• Санация полости рта: Регулярные визиты к стоматологу, лечение хронических инфекций и предраковых заболеваний полости рта.
• Защита от хронической травмы слизистой оболочки: Своевременное протезирование, коррекция острых краев зубов.

Вторичная профилактика (ранняя диагностика):

• Регулярные самообследования полости рта.
• Профилактические осмотры у стоматолога не реже 1 раза в год, особенно для лиц из групп риска.
• Своевременное обращение к врачу при появлении любых подозрительных изменений в полости рта (язвы, уплотнения, пятна).

Диспансерное наблюдение после лечения рака полости рта необходимо для раннего выявления рецидивов и метастазов, а также для контроля за состоянием полости рта и общим состоянием пациента. Рекомендуется регулярное наблюдение у онколога и стоматолога в течение 5 лет и более.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с раком полости рта осуществляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по профилю "онкология" и клиническими рекомендациями.

Основные принципы организации медицинской помощи:

• Маршрутизация пациентов: Направление пациентов с подозрением на рак полости рта к врачу-онкологу в центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) или онкологический диспансер.
• Своевременная диагностика: Проведение диагностических исследований в установленные сроки (биопсия, инструментальные методы).
• Мультидисциплинарный подход: Определение тактики лечения на консилиуме врачей различных специальностей.
• Этапность лечения: Оказание медицинской помощи на различных уровнях (первичная медико-санитарная помощь, специализированная, высокотехнологичная, паллиативная медицинская помощь).
• Диспансерное наблюдение: Регулярное наблюдение после лечения для раннего выявления рецидивов и метастазов.

Медицинская помощь оказывается в медицинских организациях различных уровней, включая ЦАОПы, онкологические диспансеры, федеральные медицинские центры. При сложных клинических случаях могут проводиться телемедицинские консультации с национальными медицинскими исследовательскими центрами.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при раке полости рта включают:

• Выполнение биопсии слизистой оболочки полости рта и лимфатического узла с последующим патологоанатомическим исследованием для верификации диагноза.
• Проведение УЗИ ЛУ шеи, КТ органов грудной полости, КТ/МРТ головы и шеи с контрастированием для стадирования заболевания.
• Выполнение ПЭТ-КТ при установленной стадии T1-T2 ≥N1.
• Проведение патологоанатомического исследования операционного материала при хирургическом вмешательстве.
• Выполнение радикальной или селективной шейной лимфодиссекции в соответствии с клиническими рекомендациями.