Злокачественные новообразования почек клинические рекомендации

Введение

Злокачественные новообразования почек и мочевыводящих путей у детей представляют собой группу редких, но агрессивных заболеваний, требующих своевременной диагностики и комплексного лечения. В данную категорию входят опухоли различного гистологического происхождения, включая нефробластому (опухоль Вильмса), злокачественную рабдоидную опухоль почки (ЗРО почки), светлоклеточную саркому почки (СКС почки) и врожденную мезобластную нефрому (ВМН). Эти новообразования различаются по этиологии, патогенезу, эпидемиологии и клиническим особенностям, что определяет необходимость дифференцированного подхода к диагностике и лечению. Данный материал предназначен для медицинских работников и содержит актуальную информацию о ключевых аспектах злокачественных опухолей почек и мочевыводящих путей у детей.

Этиология и патогенез

Этиология злокачественных новообразований почек у детей многофакторна и включает генетические и эпигенетические факторы.

Нефробластома (Опухоль Вильмса): Развивается из плюрипотентных клеток-предшественников нефрогенной ткани, сохраняющихся после рождения. Генетические альтерации, особенно генов WT1 и WT2, играют ключевую роль. Синдромы, такие как Беквита-Видемана, Дениса-Драша и WAGR-синдром, связаны с повышенным риском нефробластомы. Наследственные факторы, билатеральность опухоли и ранний возраст манифестации также указывают на генетическую предрасположенность.

Злокачественная рабдоидная опухоль почки (ЗРО почки): Характеризуется биаллельной инактивацией гена-супрессора опухолевого роста SMARCB1. В редких случаях причиной могут быть изменения гена SMARCA4. Около 30% пациентов имеют герминальные мутации, что обуславливает синдромы предрасположенности к ЗРО.

Светлоклеточная саркома почки (СКС почки): Молекулярно-генетические маркеры включают внутренние тандемные дупликации гена BCOR (BCOR-ITD) и транслокацию t(10;17), приводящую к образованию химерного гена YWHAE-NUTM2. Эти генетические события, как правило, взаимоисключающие и указывают на уникальный патогенез СКС почки.

Врожденная мезобластная нефрома (ВМН): Характеризуется транслокацией t(12;15) с формированием химерного гена ETV6/NTRK3. Гистологически и молекулярно-генетически ВМН схожа с инфантильной фибросаркомой.

Патогенез всех этих опухолей связан с нарушением нормального развития почечной ткани и дифференцировки клеток, что приводит к неконтролируемому росту и злокачественной трансформации.

Эпидемиология

Нефробластома: Самая распространенная злокачественная опухоль почек у детей, составляет около 90% всех случаев. Частота встречаемости 0.7-0.8 на 100 000 детского населения до 14 лет. Около 80% случаев диагностируется до 5 лет, медиана возраста 3.5 года. Билатеральное поражение встречается в 5-10% случаев.

ЗРО почки: Редкая опухоль, составляющая около 1% от всех опухолей почек у детей. Манифестирует преимущественно в раннем возрасте, медиана 16-24 месяца.

СКС почки: Редкая опухоль, составляющая около 3% от всех опухолей почек у детей. Чаще встречается в возрасте 2-3 лет, медиана возраста 36 месяцев. Преобладает у мальчиков.

ВМН почки: Редкая опухоль, составляющая около 3% от всех опухолей почек у детей. Наиболее распространена у детей первых 6 месяцев жизни, в данной возрастной группе составляет 50% всех опухолей почек. Чаще встречается у мальчиков.

МКБ

Кодирование злокачественных новообразований почек и мочевыводящих путей в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):

• C64 - Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки
• C65 - Злокачественное новообразование почечной лоханки
• C66 - Злокачественное новообразование мочеточника
• C68 - Злокачественное новообразование других и неуточненных мочевых органов

Классификация заболевания или состояния

Согласно классификации ВОЗ (2022), опухоли почек у детей подразделяются на следующие основные группы:

• Нефробластические и родственные опухоли: Нефробластома, кистозная нефрома.
• Опухоли почек с изученными молекулярными характеристиками: Почечно-клеточный рак с транслокациями MIT/ALK, ESC-почечно-клеточный рак (связанный с TSC), медуллярная карцинома почки с дефицитом SMARCB1.
• Метанефральные опухоли: Метанефральная аденома, метанефральная аденофиброма, метанефральная стромальная опухоль.
• Мезенхимальные опухоли почек: Мезобластная нефрома, светлоклеточная саркома почек, злокачественная рабдоидная опухоль почки, оссифицирующая опухоль почки у младенцев, анапластическая саркома почки, саркома Юинга почки.

Для нефробластомы также используется гистологическая классификация (смешанный, эпителиальный, стромальный, бластемный, регрессивный, тотально некротизированный типы) и классификация по стадиям (I-V) после хирургического вмешательства, основанная на распространенности процесса и радикальности операции. Группы риска (низкий, промежуточный, высокий) определяются гистологическим вариантом опухоли. ЗРО почки и СКС почки классифицируются как опухоли высокой группы риска. ВМН почки относится к опухолям низкой группы риска.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина злокачественных новообразований почек у детей может варьировать в зависимости от типа опухоли, ее размера, локализации и наличия метастазов.

Типичные симптомы:

• Объемное образование в животе: Наиболее частый симптом, обнаруживаемый родителями или врачом при пальпации. Опухоль обычно плотная, безболезненная и может занимать значительную часть брюшной полости.
• Боль в животе: Может быть тупой, ноющей или острой, особенно при быстром росте опухоли или кровоизлиянии.
• Гематурия: Наличие крови в моче (макро- или микрогематурия) встречается реже, но может быть признаком инвазии опухоли в чашечно-лоханочную систему.
• Артериальная гипертензия: Может быть вызвана сдавлением почечных сосудов или продукцией рениноподобных веществ опухолью.
• Общие симптомы интоксикации: Слабость, утомляемость, потеря аппетита, снижение веса, субфебрильная температура.
• Респираторные симптомы: При метастазах в легкие могут возникнуть кашель, одышка.

У детей раннего возраста симптомы могут быть неспецифическими, что затрудняет раннюю диагностику. При небольших размерах опухоли заболевание может быть бессимптомным и обнаруживаться случайно при ультразвуковом исследовании.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика злокачественных новообразований почек у детей включает комплексное обследование, направленное на установление диагноза, определение типа опухоли, стадии заболевания и распространенности процесса.

Этапы диагностики:

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование: Выяснение жалоб, анамнеза заболевания, семейного анамнеза (онкологического и генетического), оценка общего состояния, пальпация живота, измерение артериального давления, осмотр на наличие стигм дизэмбриогенеза и врожденных пороков развития.

2. Лабораторные исследования:

   • Общий и биохимический анализ крови: Оценка общего состояния, функции почек и печени, выявление анемии, воспалительных изменений.
   • Общий анализ мочи: Выявление гематурии.
   • Анализ мочи на катехоламины и нейрон-специфическую энолазу (NSE): Дифференциальная диагностика с нейробластомой (при опухолях верхнего полюса почки).
   • Коагулограмма: Оценка свертывающей системы крови.
   • Группа крови и резус-фактор: Подготовка к возможной гемотрансфузии.
   • Госпитальный скрининг: Исключение гепатитов B и C, ВИЧ-инфекции.
   • Генетическое консультирование: Рекомендовано пациентам с ЗРО почки для выявления синдромов предрасположенности.

3. Инструментальные исследования:

   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства: Первичный метод визуализации, позволяет оценить размер, структуру и локализацию опухоли, состояние контралатеральной почки, наличие инвазии в почечные вены и нижнюю полую вену, а также метастазы в печени.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости и почек с контрастированием: Метод выбора для детальной визуализации опухоли, определения ее границ, объема, взаимоотношения с окружающими органами и сосудами, выявления регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов. Компьютерная томография (КТ) может быть использована как альтернатива, особенно при невозможности проведения МРТ.
   • Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: Обязательное исследование для исключения метастазов в легких. Рентгенография легких может быть использована как альтернатива, но менее информативна.
   • МРТ/КТ головного мозга с контрастированием: Рекомендовано для пациентов с ЗРО почки и СКС почки для исключения метастазов в головном мозге.
   • Позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография (ПЭТ/КТ) с 18F-ФДГ или остеосцинтиграфия с 99mTc: Для исключения метастазов в костях у пациентов с ЗРО почки и СКС почки.
   • Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином (МИБГ): Дифференциальная диагностика с нейробластомой (при подозрении на нее).
   • Ангиография сосудов почек и реносцинтиграфия: Могут быть выполнены для оценки сосудистого русла и функции почек перед операцией, особенно при планировании органосохраняющих операций или при билатеральных опухолях.
   • Электрокардиография (ЭКГ) и Эхокардиография (Эхо-КГ): Оценка функции сердечно-сосудистой системы перед началом лечения, особенно антрациклинами.
   • Аудиологическое тестирование: Оценка слуха перед и после терапии платиносодержащими препаратами (карбоплатин).

4. Биопсия опухоли почки: Выполняется в случаях, когда диагноз не может быть установлен на основании клинических и визуализационных данных (например, при подозрении на опухоль иной этиологии, необычной клинической картине или результатах визуализации). Трепан-биопсия предпочтительнее открытой биопсии. Биопсия не рекомендуется у детей младше 6 месяцев и при кистозных опухолях (риск разрыва капсулы).

5. Патолого-анатомическое исследование операционного материала: Окончательный диагноз устанавливается на основании гистологического и иммуногистохимического исследования ткани опухоли после хирургического удаления.

6. Консультация врача-диетолога: Оценка нутритивного статуса и разработка плана нутритивной поддержки.

7. Консультация врача-генетика: Рекомендована при наличии стигм дизэмбриогенеза, врожденных пороков развития, билатеральном поражении почек, а также всем пациентам с ЗРО почки.

8. Консультации узких специалистов: При наличии сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Лечение заболевания

Лечение злокачественных новообразований почек у детей является комплексным и мультидисциплинарным, включающим хирургическое вмешательство, химиотерапию и, в некоторых случаях, лучевую терапию. Выбор тактики лечения зависит от гистологического типа опухоли, стадии заболевания, группы риска и возраста пациента.

Основные методы лечения:

1. Хирургическое лечение: Нефрэктомия (удаление почки) является основным методом хирургического лечения унилатеральных опухолей. В некоторых случаях, особенно при билатеральных опухолях или генетической предрасположенности, возможно выполнение органосохраняющих операций (резекция почки). Лапароскопическая нефрэктомия может быть выполнена при определенных условиях. Биопсия лимфатических узлов является обязательной частью хирургического вмешательства для стадирования заболевания. Метастазэктомия может быть выполнена при наличии солитарных метастазов, особенно в легких или печени.

2. Химиотерапия: Является неотъемлемой частью лечения большинства злокачественных опухолей почек у детей. Неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия проводится для уменьшения размера опухоли и улучшения резектабельности. Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия направлена на уничтожение микрометастазов и снижение риска рецидива. Режимы химиотерапии зависят от гистологического типа опухоли, стадии заболевания и группы риска. Основные препараты, используемые в химиотерапии: винкристин, дактиномицин, доксорубицин, циклофосфамид, ифосфамид, этопозид, карбоплатин, винорелбин.

3. Лучевая терапия: Применяется в ограниченном числе случаев, в основном при опухолях высокой группы риска, местно-распространенных стадиях, метастазах и рецидивах. Лучевая терапия может быть локальной (на область опухоли и регионарные лимфоузлы) или тотальной (облучение легких, головного мозга, всей брюшной полости). Дозы и объемы облучения зависят от типа опухоли, стадии и группы риска.

Тактика лечения в зависимости от типа опухоли:

• Нефробластома: Лечение основано на протоколах SIOP. Включает предоперационную химиотерапию (режимы AV или AVD), нефрэктомию, послеоперационную химиотерапию (режимы AV, AVD, HR-1, HR-2 в зависимости от стадии и группы риска) и лучевую терапию (по показаниям при стадиях II-III высокого риска, метастазах).
• ЗРО почки: Интенсивная химиотерапия по протоколам EU-RHAB (режимы ICE, VDC), нефрэктомия, лучевая терапия (локальная или тотальная на брюшную полость, тотальное облучение легких). Метрономная химиотерапия может быть использована при распространенных стадиях после интенсивной терапии.
• СКС почки: Интенсивная химиотерапия по протоколам SIOP (режим IE), нефрэктомия, лучевая терапия (локальная или тотальная на брюшную полость, тотальное облучение легких).
• ВМН почки: Хирургическое лечение (нефрэктомия или резекция почки). Адъювантная химиотерапия не рекомендуется при полностью резецированных опухолях I-III стадий. Рассматривается при нерадикальной резекции III стадии.

Особенности лечения билатеральной нефробластомы: Лечение начинается с предоперационной химиотерапии для уменьшения объема опухолей. Далее по возможности выполняются органосохраняющие операции на обеих почках. Послеоперационная химиотерапия проводится по наивысшей стадии и худшей гистологии.

Нутритивная поддержка: Обязательная часть комплексного лечения, направленная на коррекцию белково-энергетической недостаточности и обеспечение адекватного питания пациентов на всех этапах терапии. Включает энтеральное и парентеральное питание, специализированные лечебные смеси, диетотерапию и консультации врача-диетолога.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является важной частью комплексного ведения детей с злокачественными новообразованиями почек. Специальных методов реабилитации для данного типа опухолей не существует. Реабилитационные мероприятия носят комплексный характер и направлены на восстановление физического и психологического состояния пациента, адаптацию к нормальной жизни и минимизацию последствий лечения. Индивидуальные программы реабилитации разрабатываются с учетом осложнений лечения, сопутствующих заболеваний и психосоциальных проблем. Включают медицинскую, психологическую и социальную реабилитацию.

Профилактика Злокачественных новообразований почек

Первичной профилактики злокачественных новообразований почек у детей не существует, так как большинство случаев спорадические. Для пациентов, прошедших лечение, важны регулярное диспансерное наблюдение для раннего выявления рецидивов и вторых опухолей. Рекомендуются плановые осмотры детским онкологом, УЗИ брюшной полости и почек, рентгенография/КТ органов грудной клетки и другие обследования согласно протоколам динамического наблюдения для каждого типа опухоли.

Организация медицинской помощи

Лечение злокачественных новообразований почек у детей должно проводиться в специализированных медицинских учреждениях, имеющих опыт лечения детских онкологических заболеваний, отделения детской онкологии/гематологии, отделения интенсивной терапии и хирургические отделения, способные выполнять сложные абдоминальные и торакальные операции. Необходимо наличие мультидисциплинарной команды специалистов (детский онколог, хирург, лучевой терапевт, патоморфолог, радиолог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра, психолог, диетолог и др.). В случае невозможности оказания специализированной помощи на месте, пациенты должны быть направлены в федеральные или национальные центры. Диспансерное наблюдение после завершения лечения осуществляется детским онкологом/гематологом по месту жительства до передачи пациента во взрослую сеть.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают:

• Выполнение полного комплекса диагностических исследований на этапах диагностики и лечения (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ, МРТ/КТ, рентгенография/КТ ОГК, патолого-анатомическое исследование операционного материала).
• Адекватное стадирование заболевания и определение группы риска.
• Проведение лечения в соответствии с клиническими рекомендациями и протоколами лечения для каждого типа опухоли и стадии заболевания (хирургическое лечение, химиотерапия, лучевая терапия).
• Проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты, обусловленных химиотерапией.
• Проведение нутритивной поддержки при наличии показаний.
• Организация диспансерного наблюдения после завершения лечения.
• Оценка результатов лечения и выживаемости пациентов.