Злокачественные новообразования губы клинические рекомендации

Введение

Злокачественные новообразования губы, также известные как рак губы, представляют собой группу онкологических заболеваний, возникающих из многослойного плоского эпителия красной каймы губ. Это распространенная форма рака головы и шеи, требующая своевременной диагностики и комплексного лечения. Понимание особенностей этого заболевания, от этиологии до реабилитации, имеет решающее значение для медицинских работников, стремящихся обеспечить пациентам наилучшие исходы.

Этиология и патогенез

В развитии рака губы ключевую роль играют различные этиологические факторы. Ультрафиолетовое (УФ) излучение, особенно длительное воздействие солнечного света, является одним из наиболее значимых факторов риска. Хроническое воздействие УФ-лучей вызывает повреждение ДНК клеток эпителия губы, что может привести к их злокачественному перерождению.

Вредные привычки также играют существенную роль. Курение, особенно в сочетании с употреблением алкоголя, значительно повышает риск развития рака губы. Табачный дым и алкоголь содержат канцерогенные вещества, которые повреждают клетки и способствуют развитию опухолей. Жевательные смеси, такие как насвай и бетель, также являются факторами риска из-за содержания канцерогенных и токсичных веществ.

Предраковые состояния, такие как лейкоплакия, эритроплакия, хронические трещины и язвы губ, а также хейлиты, представляют собой фоновые процессы, которые могут повысить вероятность развития рака губы. Эти состояния характеризуются аномальными изменениями в клетках слизистой оболочки губ и требуют внимания и своевременного лечения для предотвращения малигнизации.

Патогенез рака губы включает многоступенчатый процесс канцерогенеза. Под воздействием этиологических факторов происходят генетические и эпигенетические изменения в клетках эпителия губы. Эти изменения приводят к нарушению клеточного цикла, бесконтрольной пролиферации и инвазии в окружающие ткани. Развитие опухоли часто начинается с дисплазии, которая постепенно прогрессирует до инвазивного рака.

Эпидемиология

Рак губы является относительно распространенным онкологическим заболеванием, особенно среди мужчин. Соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет примерно 3:1. В 2021 году распространенность рака губы в России составила 22,5 случая на 100 тысяч населения, при этом было впервые диагностировано 1881 новых случая.

Важно отметить, что в большинстве случаев (83,5%) рак губы выявляется на ранних стадиях (I-II). Это связано с визуальной доступностью локализации опухоли, что способствует раннему обращению пациентов за медицинской помощью.

Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 55-75 лет и старше, что подчеркивает важность скрининговых обследований и повышения осведомленности о факторах риска среди пожилого населения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) злокачественные новообразования губы кодируются рубрикой C00 - Злокачественное новообразование губы. Эта рубрика включает в себя различные подкатегории, уточняющие локализацию опухоли:

• C00.0 Злокачественное новообразование наружной поверхности верхней губы
• C00.1 Злокачественное новообразование наружной поверхности нижней губы
• C00.2 Злокачественное новообразование наружной поверхности губы неуточненной
• C00.3 Злокачественное новообразование внутренней поверхности верхней губы
• C00.4 Злокачественное новообразование внутренней поверхности нижней губы
• C00.5 Злокачественное новообразование внутренней поверхности губы неуточненной
• C00.6 Злокачественное новообразование спайки губы
• C00.8 Поражение, выходящее за пределы одной или более вышеуказанных локализаций губы
• C00.9 Злокачественное новообразование губы неуточненной части

В Международной классификации болезней для онкологии (МКБ-О), 4-е издание, 2010 г., используются следующие морфологические коды для опухолей губы, относящихся к злокачественным эпителиальным опухолям:

• 8070/3 Плоскоклеточный рак, без дополнительного уточнения
• 8051/3 Бородавчатый рак, без дополнительного уточнения
• 8083/3 Базалоидный плоскоклеточный рак
• 8052/3 Папиллярный плоскоклеточный рак
• 8074/3 Плоскоклеточный рак, веретеноклеточный
• 8075/3 Плоскоклеточный рак, аденоидный
• 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак
• 8082/3 Лимфоэпителиальный рак

Классификация заболевания или состояния

Для определения степени распространенности рака губы используется международная классификация TNM, разработанная Американским объединенным комитетом по изучению злокачественных опухолей (AJCC) и представленная в 8-м издании. Классификация TNM включает три основных компонента:

• T (Tumor) – характеристика первичной опухоли, отражающая ее размер и глубину инвазии. Важно отметить, что глубина инвазии, а не толщина опухоли, является ключевым параметром для T-классификации.
• N (Nodes) – наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Клиническая классификация (cN) основана на данных клинико-инструментальных исследований, а патологоанатомическая классификация (pN) – на результатах планового патологоанатомического исследования операционного материала.
• M (Metastasis) – наличие или отсутствие отдаленных метастазов. M0 означает отсутствие отдаленных метастазов, M1 – наличие отдаленных метастазов.

Стадирование рака губы производится на основе комбинации категорий T, N и M. Группировка по стадиям представлена в таблице ниже:

Стадия	T	N	M
0	Tis	N0	M0
I	T1	N0	M0
II	T2	N0	M0
III	T3	N0	M0
IVA	T1-3	N1	M0
IVA	T2-3	N2	M0
IVA	T4a	N0-2	M0
IVB	T4b	N0-3	M0
IVB	Любое T	N3	M0
IVC	Любое T	Любое N	M1

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина рака губы может варьировать в зависимости от формы роста опухоли. В большинстве случаев (85-90%) поражается нижняя губа, а локализация опухоли чаще отмечается несколько в стороне от срединной линии, реже – в углах рта. Выделяют две основные клинические формы рака губы:

Экзофитные формы (папиллярная, бородавчатая) характеризуются ростом опухоли над поверхностью слизистой оболочки. Они развиваются на фоне продуктивного дискератоза и имеют вид папилломы, множественных мелких выростов или цветной капусты. Процесс развивается медленно, инфильтрация подлежащих тканей нарастает постепенно.

Эндофитные формы развиваются на фоне деструктивного дискератоза и проявляются в виде уплотнения, трещины, эрозии или язвы. На ранних стадиях по краям уплотнения или эрозии может появляться валикообразный венчик, свидетельствующий об озлокачествлении. По мере прогрессирования инфильтрация распространяется на окружающие ткани, возникают процессы распада и вторичная инфекция.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика рака губы включает комплексное обследование, основанное на жалобах пациента, анамнезе, физикальном осмотре и инструментальных методах. Морфологическая верификация является обязательным и достоверным критерием постановки диагноза.

Сбор жалоб и анамнеза позволяет выявить факторы риска, сопутствующие заболевания и общее состояние пациента, что важно для планирования тактики лечения.

Физикальное обследование включает осмотр и пальпацию первичного очага и регионарных лимфатических узлов (ЛУ) шеи. Оценивается размер, локализация, форма, консистенция опухоли, наличие изъязвлений, инфильтрации окружающих тканей, а также состояние регионарных ЛУ (увеличение, подвижность, болезненность). Оценка нутритивного статуса также является важной частью физикального обследования.

Лабораторные диагностические исследования включают:

• Общий (клинический) анализ крови развернутый
• Анализ крови биохимический общетерапевтический
• Общий (клинический) анализ мочи
• Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

Эти исследования проводятся для оценки общего состояния пациента и выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Инструментальные диагностические исследования включают:

• Биопсия слизистой полости рта, пункция тканей полости рта, получение соскоба с эрозивно-язвенных элементов кожи и слизистых оболочек с последующим цитологическим исследованием. Цитологическое исследование соскобов эрозий, язв, ран, свищей и тонкоигольной аспирационной биопсии позволяет получить морфологическую верификацию опухолевого процесса.
• Патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей полости рта с применением гистобактериоскопических и иммуногистохимических методов проводится при неясности цитологического исследования для более точной морфологической верификации.
• УЗИ лимфатических узлов шеи с пункцией пальпаторно неизмененных ЛУ выполняется для исключения или подтверждения метастатического поражения регионарных лимфоколлекторов.
• УЗИ первичного очага проводится для определения толщины опухоли и планирования объема операции на лимфоколлекторах шеи.
• Компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) пораженной области с внутривенным контрастированием необходимы для оценки первичной распространенности и глубины инвазии опухолевого процесса, наличия костной инвазии на нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа.
• Компьютерная томография органов грудной полости или рентгенография легких выполняется при распространенном раке с поражением регионарных ЛУ для выявления отдаленных метастазов.
• Сцинтиграфия костей всего тела проводится при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
• Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) всего тела или ПЭТ-КТ с туморотропными РФП с контрастированием проводится при стадиях III-IV для исключения отдаленных метастазов, а также для оценки эффективности лечения.

Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала ткани губы является ключевым для определения дальнейшей тактики лечения. В морфологическом заключении обязательно должны быть отражены следующие параметры:

1. Размеры и распространенность первичной опухоли.
2. Глубина инвазии первичной опухоли.
3. Гистологическое строение опухоли.
4. Степень дифференцировки опухоли.
5. Наличие периваскулярной, перилимфатической, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).
6. Статус регионарных ЛУ (рN) с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли (ENE+/-).
7. Микроскопическая оценка краев резекции c указанием расстояния до ближайшего края резекции в мм.
8. При нерезектабельных процессах и планировании паллиативного лечения – определение экспрессии белка PD-L1 иммуногистохимическим методом.

Лечение заболевания

Основным методом радикального лечения рака губы является хирургическое вмешательство. Удаление опухоли следует выполнять с одномоментной пластикой при необходимости. При Tis возможно выполнение мукозэктомии с применением методов физического воздействия (лазер, радиочастотная аблация, электрохимический лизис, плазменная коагуляция, фотодинамическая терапия).

При T1-T2 N0 и глубине инвазии опухоли менее 2 мм рекомендуется оперативное вмешательство только на первичном очаге. При глубине инвазии более 4 мм рекомендовано выполнение оперативного вмешательства на первичном очаге и селективной лимфодиссекции (уровни 1-3). При глубине инвазии 2-4 мм решение о выполнении селективной шейной диссекции принимается индивидуально. В качестве альтернативы лимфодиссекции может быть использована биопсия сторожевого ЛУ.

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) по радикальной программе является радикальным методом лечения при отказе пациента от хирургического вмешательства или наличии противопоказаний к нему. Внутритканевая лучевая терапия также может быть использована самостоятельно или в сочетании с ДЛТ. Фотодинамическая терапия может быть рассмотрена как альтернативный метод радикального лечения при отказе от хирургического лечения или наличии противопоказаний к нему.

При выявлении неблагоприятных гистологических признаков (периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия) показана адъювантная лучевая терапия (ЛТ). При положительном крае резекции рекомендуется повторное оперативное вмешательство или ЛТ.

При T3-T4 N0 и любом T1-4a N1-3 рекомендуется выполнение оперативного вмешательства на первичном очаге с лимфаденэктомией шейной. При N0-статусе выполняется селективная лимфаденэктомия шейная на стороне поражения (уровни 1-3). При N1, N2a-b, N3 выполняется радикальная лимфаденэктомия шейная на стороне поражения (уровни 1-5). При N2c выполняется радикальная лимфаденэктомия шейная с двух сторон (уровни 1-5).

При невозможности оперативного вмешательства рекомендуется проведение ДЛТ или химиолучевой терапии (ХЛТ). При небольших опухолевых процессах (T1-T3) может быть рекомендована фотодинамическая терапия в самостоятельном варианте или в комбинации с ДЛТ/ХЛТ.

Послеоперационная одновременная ХЛТ рекомендуется в случае выявления неблагоприятных гистологических признаков (положительные края резекции, экстракапсулярное распространение метастазов). Послеоперационная ЛТ или одновременная ХЛТ показана при выявлении периневральной/периваскулярной/лимфатической инвазии, pT3/pT4, множественных регионарных метастазах.

При T4bN0-3 или нерезектабельных регионарных метастазах, а также при других стадиях при абсолютных противопоказаниях для хирургического лечения выбор метода лечения зависит от общего состояния пациента по шкале ECOG. Возможны различные схемы ХЛТ, ДЛТ, монохимиотерапии, иммунотерапии или наилучшая поддерживающая терапия.

При локальном рецидиве или остаточной опухоли после хирургического лечения без предшествующей ДЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство или одновременная ХЛТ. При рецидиве после ДЛТ возможны повторная ДЛТ/ХЛТ, лекарственная терапия или симптоматическое лечение.

Лечение отдаленных метастазов зависит от функционального статуса пациента (ECOG). Возможны полихимиотерапия, монохимиотерапия, хирургическое лечение (при резектабельности метастазов), ДЛТ/ХЛТ на область отдаленного метастазирования или наилучшая поддерживающая терапия.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в комплексном лечении рака губы. Реабилитационные мероприятия должны проводиться мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК) и быть направлены на восстановление функций, улучшение качества жизни и психологическую поддержку пациентов.

Пререабилитация начинается с момента постановки диагноза и включает ЛФК, психологическую и нутритивную поддержку, а также информирование пациентов. Программы профилактической гимнастики и обучение тактике глотания до начала лечения помогают уменьшить нарушения глотания при проведении противоопухолевой терапии.

Реабилитация при хирургическом лечении включает три этапа. I этап начинается в период специализированного лечения и направлен на раннюю мобилизацию, купирование болевого синдрома, восстановление функции глотания и речи. Использование протоколов fast track rehabilitation и ERAS способствует ускоренному восстановлению. II этап проводится в стационарных условиях реабилитационных центров и направлен на дальнейшее восстановление функций и физической формы. III этап осуществляется в амбулаторных условиях и направлен на поддержание достигнутых результатов и долгосрочную реабилитацию.

Реабилитация при лекарственном лечении направлена на уменьшение слабости, утомляемости, коррекцию токсической периферической полинейропатии и улучшение психологического состояния пациентов, получающих химиотерапию. Рекомендуется сочетание ЛФК, психологической поддержки и нутритивной коррекции.

Реабилитация при лучевой терапии направлена на профилактику и лечение радиоиндуцированных осложнений, таких как дерматит, мукозит, дисфагия и ксеростомия. Рекомендуется раннее начало нутритивной поддержки, регулярная оценка функции глотания, низкоинтенсивная лазеротерапия и комплексный подход к профилактике мукозита.

Нутритивная поддержка является важной частью реабилитации на всех этапах лечения. Рекомендуется регулярный скрининг питания и нутритивная поддержка, включая диетическое консультирование, сиппинговое энтеральное питание, зондовое питание и парентеральное питание при необходимости. Важно обеспечение адекватного калоража, белка, витаминов и минеральных добавок.

Психологическая реабилитация также является неотъемлемой частью комплексной реабилитации. Рекомендуется комплексный подход к психологической поддержке на весь период лечения, включая психологическое консультирование, когнитивно-поведенческую терапию и использование телемедицинских технологий для улучшения качества жизни и снижения уровня тревоги и депрессии.

Профилактика Злокачественных новообразований губы

Профилактика рака губы включает комплекс мероприятий, направленных на снижение воздействия факторов риска:

• Ограничение воздействия ультрафиолетового излучения: использование солнцезащитных средств для губ с высоким SPF фактором, ношение головных уборов с широкими полями и ограничение времени пребывания на солнце в пиковые часы.
• Отказ от вредных привычек: прекращение курения и употребления алкоголя, отказ от жевательных смесей.
• Своевременное лечение предраковых состояний: регулярные осмотры у стоматолога и врача-онколога для выявления и лечения лейкоплакии, эритроплакии, хронических трещин и язв губ, хейлитов.
• Регулярные стоматологические осмотры: для поддержания гигиены полости рта и раннего выявления изменений слизистой оболочки губ.
• Соблюдение здорового образа жизни: сбалансированное питание, достаточная физическая активность и поддержание иммунитета.

Диспансерное наблюдение после лечения рака губы играет важную роль в раннем выявлении рецидивов и метастазов, а также метахронных опухолей. Рекомендована определенная периодичность и объем обследования, включающий анамнез, физикальное обследование, УЗИ ЛУ шеи, КТ/МРТ по показаниям, рентгенографию/КТ органов грудной клетки и оценку функции щитовидной железы при облучении шеи. Наблюдение у стоматолога также является важной частью диспансерного наблюдения.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с раком губы организуется в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «онкология» и на основе клинических рекомендаций. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом в центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) или первичном онкологическом кабинете. При подозрении на рак губы пациент направляется на консультацию в ЦАОП или первичный онкологический кабинет не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления.

Диагностика и лечение рака губы осуществляются в онкологических диспансерах или медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Срок начала оказания специализированной медицинской помощи не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации или установления предварительного диагноза.

Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов. Госпитализация в круглосуточный или дневной стационар осуществляется по показаниям, определяемым консилиумом врачей. Показаниями для госпитализации являются осложнения онкологического заболевания или лечения, необходимость выполнения сложных диагностических вмешательств или специализированного противоопухолевого лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при раке губы включают:

1. Выполнение биопсии опухоли и/или измененных регионарных ЛУ с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного материала (при установлении диагноза).
2. Выполнение УЗИ ЛУ шеи (при установлении диагноза).
3. Выполнение КТ/МРТ пораженной области с в/в контрастированием для оценки распространенности опухолевого процесса.
4. Выполнение КТ органов грудной клетки при распространенном раке с поражением регионарных ЛУ.
5. Выполнение патологоанатомического исследования операционного материала (препарата удаленных тканей) (при хирургическом вмешательстве).
6. Выполнение шейной лимфодиссекции при хирургическом вмешательстве при распространенности заболевания, соответствующего стадиям T3,T4, N0, любое T1-4a N1-3.