Женское бесплодие клинические рекомендации

Введение – Что такое женское бесплодие?

Женское бесплодие – это медицинское состояние, определяемое как неспособность пары достичь клинически подтвержденной беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без использования контрацепции. Важно отметить, что диагностика и лечебные мероприятия могут быть инициированы и раньше этого срока, особенно у женщин старше 35 лет или при наличии факторов риска, выявленных на основании анамнеза, физикального обследования и результатов диагностических тестов. Бесплодие – это не просто медицинская проблема, но и серьезная социальная и психологическая проблема, затрагивающая миллионы пар по всему миру.

Этиология и патогенез женского бесплодия

Женское бесплодие – это мультифакторное заболевание, обусловленное широким спектром этиологических факторов и патогенетических механизмов, затрагивающих различные уровни репродуктивной системы. С возрастом фертильность женщины естественным образом снижается, особенно заметно после 30 лет, и резко уменьшается после 35 лет. Это связано с уменьшением овариального резерва и ухудшением качества ооцитов.

Основные категории причин женского бесплодия включают:

• Овуляторные нарушения: Ановуляция или олигоовуляция, то есть отсутствие или нерегулярность овуляции, являются частой причиной бесплодия. Это может быть вызвано гормональными дисбалансами, такими как синдром поликистозных яичников (СПЯ), гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы, преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) и другие эндокринные расстройства.
• Трубный фактор: Повреждение или непроходимость маточных труб, часто вследствие перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), эндометриоза, хирургических вмешательств или внематочной беременности, препятствует встрече сперматозоида с яйцеклеткой и транспорту эмбриона в матку.
• Маточный фактор: Анатомические аномалии матки (врожденные или приобретенные), такие как миома матки, полипы эндометрия, внутриматочные синехии (синдром Ашермана), аденомиоз, патология эндометрия, могут препятствовать имплантации эмбриона и вынашиванию беременности.
• Цервикальный фактор: Патологии шейки матки, включая цервициты, рубцовые изменения, анатомические особенности или аномалии цервикальной слизи, могут создавать барьер для проникновения сперматозоидов в полость матки.
• Эндометриоз: Наличие эктопических очагов эндометрия за пределами полости матки может вызывать воспаление, спаечный процесс, нарушение функции яичников и маточных труб, приводя к бесплодию.
• Мужской фактор: Нарушения фертильности у партнера могут быть причиной бесплодия пары, даже при нормальных показателях репродуктивного здоровья женщины.
• Неуточненное бесплодие: В ряде случаев, несмотря на тщательное обследование, причину бесплодия установить не удается.

Патогенез бесплодия сложен и многообразен, завися от конкретной этиологии. В общем, патологические процессы могут нарушать овуляцию, оплодотворение, транспорт гамет и эмбрионов, имплантацию эмбриона и нормальное развитие беременности.

Эпидемиология женского бесплодия

Бесплодие является распространенной проблемой репродуктивного здоровья во всем мире. По данным российской статистики, в 2023 году в РФ зарегистрировано около 254,8 тысяч женщин с диагнозом "бесплодие", из которых 66,8 тысяч случаев были выявлены впервые. Важно отметить, что эти цифры могут быть занижены, так как не все пары обращаются за медицинской помощью, и не все случаи бесплодия регистрируются. Распространенность бесплодия варьирует в зависимости от региона, возраста, социально-экономических факторов и других параметров. Тенденция к откладыванию рождения первого ребенка на более поздний возраст в развитых странах способствует увеличению частоты бесплодия, связанного с возрастным снижением фертильности.

МКБ-10 коды женского бесплодия

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) женское бесплодие кодируется следующим образом:

• N97 Женское бесплодие
  • N97.0 Женское бесплодие, связанное с ановуляцией
  • N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения
  • N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения
  • N97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения
  • N97.4 Женское бесплодие, связанное с мужским фактором
  • N97.8 Другие формы женского бесплодия
  • N97.9 Женское бесплодие неуточненное
• N98 Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением (включает различные осложнения ВРТ)
  • N98.0 Инфекция, связанная с искусственным оплодотворением
  • N98.2 Осложнения, связанные с попыткой имплантации оплодотворенной яйцеклетки после экстракорпорального оплодотворения
  • N98.3 Осложнения, связанные с попыткой имплантации эмбриона
  • N98.8 Другие осложнения, связанные с искусственным оплодотворением
  • N98.9 Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением, неуточненные
• Z31 Обращение за помощью в связи с деторождением (включает процедуры ВРТ и обследования)
  • Z31.1 Искусственное оплодотворение
  • Z31.2 Оплодотворение
  • Z31.3 Другие методы, способствующие оплодотворению
  • Z31.4 Исследования и пробы по восстановлению детородной функции
  • Z31.5 Генетическое консультирование в связи с репродукцией
  • Z31.6 Общее консультирование и советы по восстановлению детородной функции
  • Z31.8 Другие меры по восстановлению детородной функции

Классификация женского бесплодия

Помимо классификации по МКБ-10, бесплодие также подразделяют на:

• Первичное бесплодие: Состояние, когда у женщины никогда не было беременности, несмотря на регулярную половую жизнь без контрацепции в течение года.
• Вторичное бесплодие: Состояние, когда у женщины ранее были беременности (вне зависимости от исхода), но в течение года регулярной половой жизни без контрацепции беременность не наступает.

Классификация по МКБ-10 более детально отражает этиологию бесплодия и позволяет определить тактику диагностики и лечения.

Клиническая картина женского бесплодия

Основным клиническим проявлением женского бесплодия является отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 12 месяцев (или 6 месяцев для женщин старше 35 лет). В зависимости от причины бесплодия, клиническая картина может быть дополнена другими симптомами, такими как:

• Нарушения менструального цикла: Нерегулярные, редкие или обильные менструации, аменорея (отсутствие менструаций), дисменорея (болезненные менструации) могут указывать на овуляторные нарушения или другие гормональные проблемы.
• Боли внизу живота и в области таза: Хронические тазовые боли, особенно связанные с менструальным циклом, могут быть симптомом эндометриоза, ВЗОМТ или других гинекологических заболеваний.
• Выделения из влагалища: Необычные выделения, зуд, жжение могут свидетельствовать об инфекционно-воспалительных процессах.
• Признаки гиперандрогении: Гирсутизм (избыточный рост волос по мужскому типу), акне, алопеция (выпадение волос) могут указывать на СПЯ или другие гормональные нарушения.

Однако во многих случаях женское бесплодие протекает бессимптомно, и единственным проявлением является отсутствие наступления беременности. Поэтому своевременная диагностика и обследование крайне важны для выявления причины бесплодия и назначения адекватного лечения.

Диагностика женского бесплодия

Диагностика женского бесплодия – это комплексный процесс, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования. Цель диагностики – установить причину бесплодия и разработать индивидуальный план лечения.

1. Сбор жалоб и анамнеза:

Тщательный сбор анамнеза является первым и важным шагом в диагностике бесплодия. Врач выясняет:

• Возраст пациентки
• Продолжительность бесплодия
• Характер менструального цикла: Регулярность, длительность, болезненность, объем кровопотери.
• Особенности половой жизни: Возраст начала половой жизни, количество партнеров, частота половых контактов, использование контрацепции в прошлом.
• Акушерский анамнез: Количество беременностей, исходы беременностей (роды, аборты, выкидыши, внематочные беременности), осложнения беременности и родов.
• Гинекологический анамнез: Перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, операции на органах малого таза, ВЗОМТ, эндометриоз, ИППП.
• Соматический анамнез: Общие заболевания, особенно эндокринные, сердечно-сосудистые, инфекционные, аллергические.
• Семейный анамнез: Наличие у родственников заболеваний, которые могут влиять на репродуктивную функцию.
• Вредные привычки: Курение, употребление алкоголя, наркотиков.
• Профессиональные вредности.
• Лекарственные препараты, принимаемые пациенткой.
• Анамнез и состояние здоровья партнера, включая его возраст, вредные привычки, наличие заболеваний.

2. Физикальное обследование:

• Общий осмотр: Оценка телосложения, веса, роста, индекса массы тела (ИМТ), состояния кожи и слизистых, типа оволосения. Избыточный или недостаточный вес может влиять на фертильность.
• Пальпация молочных желез: Для исключения патологии молочных желез.
• Гинекологический осмотр: Визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, бимануальное исследование для оценки состояния матки и придатков, выявления признаков воспаления, опухолей, аномалий развития.

3. Лабораторные диагностические исследования:

• Микроскопическое исследование влагалищных мазков и pH-метрия: Для исключения инфекций влагалища и бактериального вагиноза.
• Молекулярно-биологическое исследование (ПЦР) на ИППП: Для исключения хламидиоза, гонореи, трихомониаза, микоплазмоза гениталиум, которые могут быть причиной бесплодия.
• Исследование уровня ТТГ и антител к ТПО: Для исключения заболеваний щитовидной железы, влияющих на репродуктивную функцию.
• Исследование уровня пролактина: Для исключения гиперпролактинемии, которая может вызывать овуляторные нарушения.
• Исследование уровней ФСГ и ЛГ: На 2-5 день менструального цикла для оценки функции яичников и выявления гормональных нарушений при нарушениях менструального цикла.
• Исследование уровня эстрадиола: При аменорее для оценки эстрогенной насыщенности.
• Исследование уровня общего тестостерона, 17-ОН прогестерона, ГСПГ: При гиперандрогении и нормогонадотропной аменорее для диагностики СПЯ и других причин гиперандрогении.
• Исследование уровня прогестерона: Через 5-7 дней после предполагаемой овуляции или за 5-7 дней до менструации для подтверждения овуляции. Возможно использование тестов на овуляцию.
• Спермограмма партнера: Обязательное исследование для исключения мужского фактора бесплодия.
• Анализы для подготовки к ВРТ/ВМИ: Анализы на ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис, краснуху, общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, цитологическое исследование шейки матки, группа крови и резус-фактор.

4. Инструментальные диагностические исследования:

• УЗИ органов малого таза: Комплексное УЗИ в раннюю фолликулярную фазу цикла для оценки состояния матки и яичников, выявления новообразований, аномалий развития, патологии эндометрия, определения количества антральных фолликулов (КАФ) для оценки овариального резерва.
• Гистеросальпингография (ГСГ) или контрастная эхогистеросальпингоскопия: Для оценки проходимости маточных труб и состояния полости матки. ГСГ также позволяет диагностировать генитальный туберкулез.
• Гистероскопия: Показана при подозрении на внутриматочную патологию по данным УЗИ (полипы, синехии, миома матки, аномалии развития). Позволяет провести диагностику и хирургическое лечение.
• Лапароскопия: Диагностическая лапароскопия показана при подозрении на гинекологические заболевания, требующие хирургического лечения (эндометриоз, спаечный процесс, трубный фактор бесплодия, миома матки и др.). Позволяет провести визуальную оценку органов малого таза и хирургическое лечение.

5. Иные диагностические исследования:

• Консультация врача-уролога для партнера: Для оценки мужской фертильности и исключения мужского фактора бесплодия.
• Консультация врача-генетика: Показана при наличии факторов риска рождения ребенка с генетической патологией у пары, а также при бесплодии неясного генеза, привычном невынашивании беременности, повторных неудачах имплантации в программах ВРТ.
• Консультация врача-терапевта и других специалистов: По показаниям для исключения соматических заболеваний.
• Консультация врача-инфекциониста: Для пациенток с ВИЧ-инфекцией и другими инфекционными заболеваниями.

Лечение женского бесплодия

Лечение женского бесплодия зависит от установленной причины, возраста пациентки, длительности бесплодия и других факторов. Подходы к лечению могут включать:

1. Немедикаментозные методы:

• Нормализация массы тела: Рекомендована пациенткам с избыточным или недостаточным весом, так как это может улучшить фертильность.
• Изменение образа жизни: Отказ от курения, алкоголя, наркотиков, здоровое питание, умеренная физическая активность, снижение стресса.

2. Медикаментозное лечение:

• Индукция овуляции: Применяется при овуляторных нарушениях. Может включать кломифен, летрозол, гонадотропины.
• Лечение гиперпролактинемии: Агонисты дофамина (бромокриптин, каберголин) для снижения уровня пролактина и восстановления овуляции.
• Гормональная терапия: В некоторых случаях, в зависимости от причины бесплодия, может быть назначена гормональная терапия для коррекции гормонального фона. Однако гормональное лечение эндометриоза и миомы матки с целью повышения вероятности наступления беременности не рекомендовано.

3. Хирургические методы лечения:

• Гистероскопия и гистерорезектоскопия: Для удаления полипов эндометрия, миом матки, внутриматочных синехий, коррекции перегородок матки.
• Лапароскопия: Для лечения эндометриоза, спаечного процесса, трубного бесплодия, удаления миом матки, резекции яичников (при СПЯ в редких случаях, резекция яичников (дриллинг) при СПЯ с целью повышения вероятности наступления беременности не рекомендована). Сальпингэктомия при гидросальпинксе перед ВРТ.
• Хирургическое лечение субмукозной миомы матки с использованием гистероскопии рекомендовано для повышения вероятности наступления беременности. Хирургическое лечение субсерозной и интрамуральной миомы матки с целью повышения вероятности наступления беременности не рекомендовано при отсутствии других показаний. Эмболизация маточных артерий при миоме матки с целью повышения вероятности наступления беременности не рекомендована.

4. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) и внутриматочная инсеминация (ВМИ):

ВРТ и ВМИ применяются, если консервативное и хирургическое лечение не принесло результатов или при наличии определенных показаний.

• Внутриматочная инсеминация (ВМИ): Введение специально подготовленной спермы мужа или донора непосредственно в полость матки в периовуляторный период. Показана при цервикальном факторе бесплодия, умеренном мужском факторе, некоторых формах неуточненного бесплодия. Эффективность ВМИ ниже, чем ЭКО.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): Оплодотворение яйцеклеток спермой "в пробирке" с последующим переносом эмбрионов в полость матки. ЭКО и его разновидности (ИКСИ, ПГТ) являются наиболее эффективными методами лечения бесплодия при различных формах женского и мужского бесплодия, трубном факторе, эндометриозе, СПЯ, низком овариальном резерве, возрастном факторе.

Протоколы стимуляции овуляции в программах ВРТ подбираются индивидуально с учетом возраста, овариального резерва, риска СГЯ и предыдущих попыток. Используются агонисты и антагонисты ГнРГ, рекомбинантные гонадотропины, триггеры овуляции (ХГЧ, агонисты ГнРГ). Проводится трансвагинальная пункция яичников для получения ооцитов, оплодотворение, культивирование эмбрионов, перенос эмбрионов в полость матки. Возможна криоконсервация эмбрионов. ПГТ-М и ПГТ-СП показаны парам с высоким риском передачи наследственных заболеваний. Рекомендован перенос не более 2-х эмбрионов для снижения риска многоплодной беременности.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при женском бесплодии как таковая не применяется. Однако психоэмоциональная поддержка и консультирование могут быть полезны для пациенток, испытывающих стресс и эмоциональное напряжение в связи с проблемой бесплодия.

Профилактика женского бесплодия

Профилактика женского бесплодия направлена на устранение факторов риска и поддержание репродуктивного здоровья. Рекомендации включают:

• Здоровый образ жизни: Отказ от курения, алкоголя, наркотиков, сбалансированное питание, поддержание нормального веса, умеренная физическая активность, избегание стрессов.
• Профилактика ИППП: Использование барьерных методов контрацепции, своевременное лечение инфекций.
• Планирование беременности в оптимальном возрасте: Рекомендовано не откладывать рождение первого ребенка на поздний репродуктивный возраст.
• Своевременное лечение гинекологических заболеваний: Регулярные профилактические осмотры у гинеколога, своевременное лечение ВЗОМТ, эндометриоза и других заболеваний.
• Избегание воздействия вредных факторов окружающей среды и профессиональных вредностей.
• Прием фолиевой кислоты и препаратов йода на этапе планирования беременности для профилактики осложнений беременности и дефектов нервной трубки плода.
• Профилактика осложнений ВРТ: Индивидуальный подбор протоколов стимуляции, контроль за риском СГЯ, перенос не более 2-х эмбрионов.

Организация медицинской помощи

Пациентки с бесплодием должны быть проконсультированы в женских консультациях 3-го уровня или специализированных центрах репродукции. Обследование и лечение должны проводиться обоим партнерам одновременно. Длительность обследования не должна превышать 6 месяцев. При неэффективности консервативного лечения в течение 12 месяцев (или 6 месяцев для женщин старше 35 лет) показано лечение с помощью ВРТ. Ожидание ВРТ не должно превышать 3 месяцев после получения направления. ВРТ и ВМИ проводятся в центрах ВРТ. Госпитализация в стационар показана при осложнениях стимуляции и ВРТ (СГЯ, кровотечения, инфекции, ТЭО и др.).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при женском бесплодии включают:

• Диагностика: Выполнение первичного приема гинеколога, микроскопического исследования влагалищных мазков, ПЦР на ИППП, исследования уровня ТТГ, антител к ТПО, пролактина, ФСГ, ЛГ (при нарушениях цикла), УЗИ органов малого таза, ГСГ/эхоГСГ (при отсутствии противопоказаний), первичный прием уролога для партнера. Выполнение обследований согласно клиническим рекомендациям при наличии гинекологических и эндокринных заболеваний.
• Лечение: Выполнение лечения согласно клиническим рекомендациям при установленной причине бесплодия. Назначение ВРТ при неэффективности консервативного лечения.
• ВРТ/ВМИ: Первичный прием гинеколога перед ВРТ, выполнение полного перечня обследований перед ВРТ, индивидуальный подбор протокола стимуляции, трансвагинальная пункция яичников (при стимуляции), внутриматочное введение эмбриона (не более 2-х), назначение препаратов прогестерона/дидрогестерона для поддержки посттрансферного периода и после ВМИ.