Женское бесплодие клинические рекомендации

Введение

Женское бесплодие определяется как заболевание, характеризующееся неспособностью достичь клинической беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без использования контрацепции. Важно отметить, что обследование и лечение могут быть начаты и ранее, особенно у женщин старше 35 лет или при наличии факторов риска. Бесплодие является актуальной проблемой репродуктивного здоровья, требующей комплексного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

Женское бесплодие является полиэтиологичным состоянием, обусловленным различными нарушениями в репродуктивной системе женщины. Патогенетические механизмы разнообразны и зависят от конкретной формы бесплодия. Ключевыми факторами, влияющими на фертильность, являются:

• Овуляторные нарушения: Ановуляция или олигоовуляция, связанные с гормональными дисбалансами, синдромом поликистозных яичников (СПЯ), преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ) и другими эндокринными расстройствами.
• Трубный фактор: Повреждение или непроходимость маточных труб, вызванные воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ), эндометриозом, хирургическими вмешательствами или врожденными аномалиями.
• Маточный фактор: Патология матки, включая миому матки, полипы эндометрия, внутриматочные синехии, аденомиоз, врожденные аномалии матки и патологию эндометрия, препятствующие имплантации эмбриона.
• Цервикальный фактор: Патология шейки матки, цервикальный стеноз, изменения цервикальной слизи, препятствующие транспорту сперматозоидов.
• Эндометриоз: Эндометриоз может влиять на фертильность через различные механизмы, включая анатомические искажения, воспаление, нарушение овуляции и имплантации.
• Возрастной фактор: С возрастом фертильность женщины снижается, особенно после 35 лет, что связано с уменьшением овариального резерва и ухудшением качества ооцитов.
• Другие факторы: Системные заболевания, нарушения свертываемости крови, иммунологические факторы, генетические аномалии, вредные привычки и факторы окружающей среды также могут играть роль в развитии бесплодия.

Эпидемиология

Согласно статистическим данным, женское бесплодие является распространенной проблемой во всем мире. В Российской Федерации, по данным 2023 года, зарегистрировано значительное количество женщин с диагнозом бесплодие, включая как впервые выявленные случаи, так и пациенток, состоящих на учете. Эпидемиологические исследования демонстрируют, что частота бесплодия может варьироваться в зависимости от региона, возраста, социально-экономических факторов и доступности медицинской помощи.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10), женское бесплодие кодируется рубрикой N97. Женское бесплодие, с подразделением на следующие категории:

• N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции.
• N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения.
• N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения.
• N97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения.
• N97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами.
• N97.8 Другие формы женского бесплодия.
• N97.9 Женское бесплодие неуточненное.

Также в МКБ-10 представлены коды, связанные с лечением бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и их осложнениями:

• N98.0 Инфекция, связанная с искусственным оплодотворением.
• N98.2 Осложнения, связанные с попыткой имплантации оплодотворенной яйцеклетки после экстракорпорального оплодотворения.
• N98.3 Осложнения, связанные с попыткой имплантации эмбриона.
• N98.8 Другие осложнения, связанные с искусственным оплодотворением.
• N98.9 Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением, неуточненные.
• Z31.1 Искусственное оплодотворение.
• Z31.2 Оплодотворение.
• Z31.3 Другие методы, способствующие оплодотворению.
• Z31.4 Исследования и пробы по восстановлению детородной функции.
• Z31.5 Генетическое консультирование.
• Z31.6 Общее консультирование и советы по восстановлению детородной функции.
• Z31.8 Другие меры по восстановлению детородной функции.

Классификация заболевания или состояния

Классификация женского бесплодия может быть основана на различных критериях. Помимо классификации МКБ-10, широко применяется деление бесплодия на:

• Первичное бесплодие: Отсутствие беременностей в анамнезе при регулярной половой жизни без контрацепции в течение года.
• Вторичное бесплодие: Наличие беременностей в анамнезе, но неспособность к зачатию в течение года регулярной половой жизни без контрацепции в настоящее время.

Также выделяют формы бесплодия в зависимости от ведущего фактора: овуляторное, трубное, маточное, цервикальное, эндокринное, эндометриоидное, мужское (связанное с мужским фактором) и неуточненное бесплодие.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина женского бесплодия, как правило, неспецифична и часто сводится к отсутствию наступления беременности при регулярной половой жизни. Однако, сбор анамнеза и оценка жалоб пациентки играют ключевую роль в диагностическом процессе. Важно обращать внимание на:

• Жалобы на отсутствие беременности в течение 12 месяцев (или 6 месяцев для женщин старше 35 лет).
• Нарушения менструального цикла: Олигоменорея, аменорея, нерегулярные менструации могут указывать на овуляторные проблемы.
• Боли внизу живота, диспареуния, обильные или болезненные менструации могут быть связаны с эндометриозом или воспалительными заболеваниями.
• Симптомы гиперандрогении: Гирсутизм, акне, алопеция могут свидетельствовать о СПЯ или других гормональных нарушениях.
• Анамнестические данные: Возраст, перенесенные гинекологические заболевания и операции, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), соматические заболевания, вредные привычки, семейный анамнез.

Физикальное обследование включает общий осмотр для оценки телосложения, типа оволосения, состояния кожи и слизистых, измерение ИМТ, пальпацию молочных желез и гинекологический осмотр для оценки состояния наружных половых органов, влагалища, шейки матки, матки и придатков.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика женского бесплодия является комплексным процессом, направленным на выявление причин, препятствующих наступлению беременности. Основные методы диагностики включают:

1. Лабораторные исследования:

• Исследование влагалищных мазков: Микроскопия мазка и pH-метрия для исключения инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища.
• Молекулярно-биологическое исследование на ИППП: Выявление возбудителей Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium.
• Исследование гормонального статуса:
  • ТТГ и АТ-ТПО: Исключение заболеваний щитовидной железы.
  • Пролактин: Исключение гиперпролактинемии.
  • ФСГ и ЛГ: Оценка функции яичников и выявление нарушений менструального цикла.
  • Эстрадиол: Оценка уровня эстрогенов при аменорее.
  • Тестостерон, 17-ОПГ, ГСПГ, ДГЭАС: Исключение гиперандрогении.
  • Прогестерон: Подтверждение овуляции.
• Спермограмма партнера: Оценка фертильности мужчины.
• Обследование перед ВРТ и ВМИ: ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, краснуха, микроскопия влагалищных мазков, молекулярно-биологическое исследование на ИППП, группа крови и резус-фактор, общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, цитологическое исследование шейки матки, ФСГ, АМГ (при стимуляции овуляции).

2. Инструментальные исследования:

• УЗИ органов малого таза: Оценка состояния матки, яичников, эндометрия, определение количества антральных фолликулов (КАФ).
• Гистеросальпингография (ГСГ) или контрастная эхогистеросальпингоскопия: Оценка проходимости маточных труб и состояния полости матки.
• Гистероскопия: Визуализация полости матки, диагностика и хирургическое лечение внутриматочной патологии.
• Лапароскопия: Диагностика и хирургическое лечение гинекологических заболеваний, оценка состояния органов малого таза, проходимости маточных труб, выявление эндометриоза, спаек.
• УЗИ молочных желез и маммография (после 40 лет): Обследование перед ВРТ и ВМИ.
• Флюорография легких и ЭКГ: Обследование перед ВРТ и ВМИ.
• УЗИ фолликулогенеза: Мониторинг овуляции и стимуляции яичников в программах ВРТ и ВМИ.
• УЗИ матки и придатков перед и во время переноса эмбриона: Оценка состояния эндометрия и матки.

3. Иные диагностические исследования:

• Консультация уролога-андролога для партнера.
• Консультация генетика при наличии факторов риска генетической патологии.
• Консультация терапевта и других специалистов по показаниям.
• Консультация инфекциониста для ВИЧ-инфицированных пациенток и их партнеров.

Лечение заболевания

Лечение женского бесплодия зависит от установленной причины и может включать консервативные, хирургические методы и вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

1. Немедикаментозное лечение:

• Нормализация массы тела: Рекомендовано пациенткам с избыточной или недостаточной массой тела.

2. Медикаментозное лечение:

• Индукция овуляции: При ановуляторном бесплодии применяются кломифен, летрозол, гонадотропины.
• Агонисты дофаминовых рецепторов: При гиперпролактинемии для снижения уровня пролактина и восстановления овуляции (бромокриптин, каберголин).
• Гормональное лечение эндокринных нарушений: Коррекция гипотиреоза, гиперандрогении и других гормональных дисбалансов.
• Не рекомендовано рутинное гормональное лечение эндометриоза и миомы матки с целью повышения фертильности.

3. Хирургическое лечение:

• Гистероскопия и гистерорезектоскопия: Удаление полипов эндометрия, миом матки, внутриматочных синехий, коррекция пороков развития матки.
• Лапароскопия: Рассечение спаек, удаление очагов эндометриоза, восстановление проходимости маточных труб, лечение миомы матки, кист яичников.
• Сальпингэктомия: Удаление гидросальпинкса перед ВРТ для повышения эффективности ЭКО.
• Не рекомендована резекция яичников (дриллинг) при СПЯ с целью повышения вероятности наступления беременности.

4. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) и внутриматочная инсеминация (ВМИ):

• ВРТ (ЭКО, ИКСИ, ПГТ, криоперенос): Рекомендованы при неэффективности консервативного и хирургического лечения, мужском бесплодии, возрастном факторе, низком овариальном резерве, трубном факторе, эндометриозе 3-4 ст.
• ВМИ: Может быть рассмотрена как метод первого этапа лечения при некоторых формах бесплодия (цервикальный фактор, незначительное мужское бесплодие, неуточненное бесплодие) у молодых женщин.

Протоколы стимуляции яичников в программах ВРТ подбираются индивидуально с учетом возраста, овариального резерва, риска СГЯ и предыдущих циклов стимуляции. Используются агонисты и антагонисты ГнРГ, рекомбинантные гонадотропины, триггеры овуляции (ХГ, аГнРГ). Проводится трансвагинальная пункция фолликулов, оплодотворение ооцитов методом ЭКО или ИКСИ, культивирование эмбрионов и перенос эмбрионов в полость матки. Возможна криоконсервация эмбрионов и ооцитов. При наличии показаний проводится преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ). После переноса эмбрионов назначается поддержка лютеиновой фазы прогестероном.

Медицинская реабилитация

Для женщин с бесплодием, как правило, специфическая медицинская реабилитация не предусмотрена. Однако, психологическая поддержка и консультирование могут быть важными компонентами комплексного ведения пациенток, особенно в процессе лечения ВРТ.

Профилактика Женского бесплодия

Профилактика женского бесплодия включает в себя:

1. Исключение факторов риска осложнений беременности:

• Нормализация массы тела.
• Отказ от работы, связанной с рентгеновским излучением.
• Здоровый образ жизни: Снижение воздействия поллютантов, отказ от курения и алкоголя, сбалансированное питание, ограничение кофеина, исключение вегетарианства во время беременности, ограничение потребления рыбы, богатой метилртутью, и пищи, богатой витамином А, достаточное потребление белка, витаминов и минералов.
• Избегание непастеризованного молока, мягких сыров, паштетов и плохо термически обработанных мяса и яиц.
• Прием фолиевой кислоты (400-800 мкг/день) и препаратов йода (200 мкг/день) на этапе планирования беременности.

2. Профилактика осложнений ВРТ:

• Оценка риска ТЭО перед стимуляцией яичников.
• Использование протоколов стимуляции с антагонистами ГнРГ у пациенток с избыточным овариальным резервом.
• Низкие стартовые дозы гонадотропинов у пациенток с избыточным овариальным резервом.
• Использование аГнРГ в качестве триггера овуляции при риске СГЯ.
• Перенос не более 2-х эмбрионов (предпочтительно одного) для профилактики многоплодной беременности.
• Отмена ПЭ и криоконсервация эмбрионов при высоком риске СГЯ.
• Минимальное количество проколов при ТВП.
• Отмена ПЭ и криоконсервация эмбрионов при инфекционных заболеваниях.
• Использования мягкого катетера при переносе эмбрионов.
• Избегание рутинной антибиотикопрофилактики при переносе эмбрионов.

Организация медицинской помощи

Пациентки с бесплодием должны получать медицинскую помощь на различных уровнях системы здравоохранения:

• Женские консультации 3-го уровня: Кабинеты сохранения и восстановления репродуктивной функции, консультативно-диагностические отделения перинатальных центров.
• Центры (отделения) ВРТ: Проведение ВРТ и ВМИ.

Обследование и лечение должны проводиться для обоих партнеров одновременно. Длительность обследования не должна превышать 6 месяцев. Лечение ВРТ показано при неэффективности консервативного лечения в течение 12 месяцев (или 6 месяцев для женщин старше 35 лет). Длительность ожидания ВРТ не должна превышать 3 месяца.

Госпитализация в стационар при проведении ВРТ показана при развитии осложнений: СГЯ средней и тяжелой степени, кровотечения, инфекционные осложнения, ТЭО, перекрут яичника, осложнения анестезии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при женском бесплодии включают в себя:

• Своевременность и полноту диагностического обследования.
• Адекватность лечения, соответствующую клиническим рекомендациям.
• Индивидуальный подход к выбору методов лечения.
• Эффективность лечения (достижение беременности).
• Минимизацию рисков и осложнений лечения, в том числе ВРТ.
• Оценку удовлетворенности пациенток качеством медицинской помощи.