Железодефицитная анемия клинические рекомендации

Введение

Железодефицитная анемия (ЖДА) – распространенное приобретенное заболевание, характеризующееся снижением уровня железа в организме. Этот дефицит затрагивает сыворотку крови, костный мозг и тканевые депо, приводя к нарушению синтеза гемоглобина и эритроцитов. В результате развивается гипохромная анемия, сопровождающаяся трофическими расстройствами в различных тканях. ЖДА является полиэтиологическим состоянием, требующим своевременной диагностики и комплексного подхода к лечению.

Этиология и патогенез

В основе развития железодефицитной анемии лежит дисбаланс между поступлением железа в организм, его усвоением и потерями. У женщин репродуктивного возраста ключевыми этиологическими факторами выступают регулярные менструальные кровотечения, беременность, роды, особенно повторные, и период лактации. Эти физиологические состояния значительно увеличивают потребность организма в железе.

У мужчин и женщин в постменопаузе наиболее частой причиной железодефицита становятся кровопотери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Однако дефицит железа может возникнуть и в отсутствие явных кровотечений. К таким ситуациям относятся периоды интенсивного роста в детском и подростковом возрасте, соблюдение вегетарианской или веганской диеты, хирургическое удаление части желудка или кишечника, а также различные нарушения всасывания железа, связанные, например, с воспалительными заболеваниями кишечника.

К группе риска также относятся доноры крови, регулярно сдающие кровь, и пациенты с хронической почечной недостаточностью, находящиеся на гемодиализе, у которых еженедельно происходят потери крови в процессе диализа.

В педиатрической практике основными причинами ЖДА являются:

• Дефицит железа, возникший еще внутриутробно.
• Недостаточное поступление железа с пищей, обусловленное несбалансированным питанием.
• Повышенная потребность в железе в периоды активного роста.
• Потери железа, превышающие физиологические нормы.

Алиментарные факторы, способствующие развитию дефицита железа у детей, включают:

• Недостаточное содержание железа в рационе питания.
• Сниженная абсорбция железа из пищи.
• Увеличенные потери железа из-за микрокровотечений в кишечнике, которые могут быть вызваны ранним введением в рацион цельного коровьего или козьего молока, кефира, а также глистными инвазиями и инфекционно-воспалительными заболеваниями кишечника.

Эпидемиология

Железодефицитная анемия является одним из наиболее распространенных заболеваний в мире и значимой причиной снижения трудоспособности населения. Распространенность ЖДА варьирует в зависимости от множества факторов, включая социально-экономические условия жизни, качество питания, наличие кровотечений различной локализации, а также распространенность инфекционных и паразитарных заболеваний.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), анемия, в том числе ЖДА, чаще встречается в развивающихся странах. Наиболее уязвимыми группами населения являются дети раннего возраста и беременные женщины.

В России, по данным Росстата за 2021 год, анемия (без уточнения этиологии) диагностируется у 35,5% беременных женщин, при этом частота заболевания остается стабильно высокой в последние годы. Распространенность анемии у детей раннего возраста в России ниже общепопуляционной и составляет около 0,8%.

Среди лиц пожилого и старческого возраста анемия встречается, по разным оценкам, с частотой от 23% до 46%, и особенно характерна для пациентов старше 80 лет. В этиологической структуре анемий у пожилых людей преобладают дефицитные состояния, в частности, железодефицит.

Высокая частота анемии наблюдается у пациентов в периоперационном периоде. В предоперационном периоде, по данным различных исследований, анемия регистрируется с частотой от 12% до 70%, а в послеоперационном периоде ее распространенность может достигать 90%. На долю ЖДА приходится от 60% до 75% случаев предоперационных анемий.

По классификации ВОЗ, распространенность ЖДА в популяции может быть умеренной (5-19,9%), средней (20-39,9%) и высокой (40% и более).

МКБ-10

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), железодефицитные состояния кодируются следующим образом:

• E61.1 - Латентный дефицит железа
• D50 - Железодефицитная анемия
• D50.0 - Хроническая постгеморрагическая анемия
• D50.1 - Сидеропеническая дисфагия
• D50.8 - Другие железодефицитные анемии
• D50.9 - Железодефицитная анемия неуточненная
• O99.0 - Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовый период
• D62 - Острая постгеморрагическая анемия
• D53.8 - Другие уточненные анемии, связанные с питанием

Классификация заболевания или состояния

В зависимости от преобладающего механизма развития железодефицита, ЖДА классифицируют на несколько типов:

• ЖДА вследствие кровопотери:

  • Желудочно-кишечные кровотечения
  • Маточные кровотечения (менструации, роды)
  • Легочные кровотечения (гемосидероз легких)
  • Кровотечения из мочеполовой системы (заболевания почек, гемоглобинурия)

• ЖДА вследствие нарушения всасывания железа:

  • Состояния после резекции желудка и кишечника
  • Недостаточность функции поджелудочной железы
  • Глютеновая энтеропатия, спру
  • Болезнь Крона

• ЖДА вследствие повышенной потребности в железе:

  • Периоды быстрого роста (недоношенные, новорожденные, подростки)
  • Беременность и лактация

• ЖДА вследствие недостаточного поступления железа с пищей:

  • Вегетарианская или веганская диета

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления железодефицитной анемии обусловлены двумя основными синдромами: гипоксическим и сидеропеническим.

Гипоксический синдром включает симптомы, общие для всех видов анемий, возникающие из-за недостаточного снабжения тканей кислородом:

• Бледность кожных покровов и слизистых оболочек
• Учащенное сердцебиение (тахикардия)
• Шум в ушах
• Головная боль
• Общая слабость и повышенная утомляемость

Сидеропенический синдром развивается непосредственно из-за дефицита железа в тканях и проявляется специфическими симптомами:

• Извращение вкуса (пристрастие к несъедобным веществам, таким как мел, глина, сырые продукты)
• Сухость кожи
• Ломкость и деформация ногтей (поперечная исчерченность, вогнутость - койлонихия)
• Выпадение волос, их тусклость и ломкость
• Ангулярный стоматит ("заеды" в углах рта)
• Жжение языка (глоссит)
• Диспептические расстройства (нарушение пищеварения)

Разнообразие клинических симптомов ЖДА объясняется широким спектром метаболических нарушений, вызванных дисфункцией железосодержащих и железозависимых ферментов.

К менее распространенным, но значимым клиническим проявлениям железодефицита относятся:

• Невротические реакции и неврастения
• Снижение работоспособности и общей толерантности к физическим нагрузкам
• Нарушения метаболических процессов в миокарде
• Нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции

При длительном течении ЖДА возможно развитие миокардиодистрофии и нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности.

Со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться хронические гастриты и синдромы нарушенного всасывания в кишечнике. Снижение секреции и кислотообразования при хронических гастритах рассматривается скорее как следствие, а не причина железодефицита, и связывается с дисрегенераторными процессами в слизистой оболочке желудка. Предполагается также, что дефицит железа в кишечной стенке может способствовать повышенному всасыванию и накоплению в организме токсичных металлов-антагонистов железа, например, кадмия.

Нарушения иммунитета при ЖДА носят сложный характер. С одной стороны, дефицит железа может препятствовать развитию некоторых патогенных микроорганизмов, нуждающихся в железе для роста. С другой стороны, железодефицит может ослаблять клеточные механизмы иммунной защиты, такие как активность гранулоцитов и пролиферация лимфоцитов. Однако, в целом, предрасположенность к инфекционным заболеваниям у пациентов с ЖДА не так высока, как считалось ранее. Интересно отметить, что лечение железодефицитных состояний парентеральными препаратами железа может увеличить риск инфекций, вероятно, из-за повышенной доступности железа для микроорганизмов.

У пожилых пациентов ЖДА может усугублять или провоцировать гериатрические синдромы, такие как старческая астения, саркопения, падения, когнитивные нарушения и депрессия.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика железодефицитной анемии основывается на комплексной оценке клинической картины, гематологических показателей и лабораторных данных, подтверждающих абсолютный дефицит железа в организме.

Сбор жалоб и анамнеза позволяет выявить характерные симптомы анемии и сидеропении, а также факторы риска развития ЖДА (кровопотери, особенности питания, хронические заболевания).

Физикальное обследование направлено на выявление признаков анемического и сидеропенического синдромов: бледность кожи и слизистых, изменения ногтей и волос, "заеды" в углах рта, тахикардия, гипотония. Однако следует учитывать, что клинические симптомы ЖДА обладают низкой диагностической специфичностью и не позволяют однозначно подтвердить диагноз.

Лабораторные диагностические исследования играют ключевую роль в диагностике ЖДА.

• Общий (клинический) анализ крови является обязательным исследованием при подозрении на анемию. При ЖДА в общем анализе крови выявляются:
  • Снижение уровня гемоглобина (Hb) и гематокрита (Hct).
  • Снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCHC).
  • Снижение среднего объема эритроцитов (MCV) - микроцитоз.
  • Эритроциты становятся гипохромными (бледными) и может отмечаться анизоцитоз (различие в размерах эритроцитов).
  • Ретикулоцитоз (повышение уровня ретикулоцитов) обычно не характерен, но может наблюдаться при кровопотерях.

Современные гематологические анализаторы позволяют определять дополнительные параметры, указывающие на железодефицитный эритропоэз, такие как Ret-He (содержание гемоглобина в ретикулоцитах) и HYPO-He (процент гипохромных эритроцитов). Снижение Ret-He менее 30,6 пг и увеличение HYPO-He более 5% свидетельствуют о дефиците железа. Эти показатели менее подвержены влиянию воспалительных процессов, уремии и беременности, что является их преимуществом перед биохимическими маркерами обмена железа.

• Исследование сывороточных показателей обмена железа необходимо для подтверждения абсолютного дефицита железа. Ключевыми показателями являются:
  • Сывороточный ферритин (СФ) - отражает запасы железа в организме. При ЖДА уровень ферритина снижен (менее 30 нг/мл, а в идеале менее 15 нг/мл).
  • Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) - отражает количество мест связывания железа в сыворотке крови. При ЖДА ОЖСС повышена.
  • Трансферрин - белок-переносчик железа в крови. Уровень трансферрина при ЖДА также повышен.
  • Сывороточное железо (СЖ) - уровень железа, циркулирующего в сыворотке крови. При ЖДА обычно снижен, но может быть нормальным или даже повышенным, если пациент принимал препараты железа или мясную пищу накануне исследования.
  • Насыщение трансферрина железом (НТЖ) - процент насыщения трансферрина железом. При ЖДА обычно снижен.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с анемией хронических заболеваний (АХЗ). Для АХЗ характерны нормальные или повышенные показатели ферритина, нормальная или сниженная ОЖСС и НТЖ, а также признаки воспаления (повышенный уровень С-реактивного белка - СРБ). Параметр Delta-He (разница между средним содержанием гемоглобина в ретикулоцитах и эритроцитах), отрицательный при АХЗ, может помочь в дифференциальной диагностике.

Также необходимо исключить талассемию, особенно легкие формы, которые могут проявляться микроцитарной гипохромной анемией. При талассемии отмечается перегрузка железом (повышенный ферритин и НТЖ, сниженные трансферрин и ОЖСС).

Для выявления причины ЖДА и сопутствующей патологии назначается комплекс дополнительных исследований:

• Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина) - для оценки функции печени и почек, исключения гемолитических анемий.
• Общий анализ мочи - для исключения гематурии.

Исследование костного мозга (пункция и трепанобиопсия) для подтверждения диагноза ЖДА обычно не требуется и проводится в исключительных случаях (резистентная к лечению анемия, другие цитопении). Характерным признаком ЖДА в костном мозге является уменьшение количества сидеробластов.

Скрининг на ЖДА и латентный дефицит железа рекомендуется проводить у следующих групп пациентов:

• Пожилые и старческого возраста - для своевременной коррекции дефицита железа и поддержания функционального и когнитивного статуса.
• В предоперационном периоде - для выявления и коррекции анемии, которая может негативно влиять на исход хирургических вмешательств.
• Беременные - при первом обращении, на 28-й и 34-й неделях беременности, а также при появлении симптомов анемии. Диагноз анемии при беременности устанавливается при уровне гемоглобина менее 110 г/л в первом и третьем триместрах и менее 105 г/л во втором триместре.
• Родильницы - после родов, особенно при наличии анемии во время беременности или кровотечении в родах. Послеродовая анемия (ПРА) диагностируется при уровне гемоглобина менее 100 г/л через 24-48 часов после родов и менее 120 г/л через 8 недель после родов.

Инструментальные диагностические исследования назначаются для поиска источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии у пациентов с впервые выявленной ЖДА:

• Рентгенография легких или КТ органов грудной полости.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
• УЗИ щитовидной и паращитовидных желез.
• Электрокардиограмма (ЭКГ).
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), колоноскопия и интестиноскопия - обязательны для мужчин и женщин в постменопаузе с ЖДА, а также для женщин репродуктивного возраста, у которых ЖДА не связана с менструациями или родами, для исключения кровотечений из ЖКТ.
• УЗИ органов малого таза и плода - для беременных с ЖДА.
• Ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока - для беременных с ЖДА и нарушениями сердечного ритма плода.

Иные диагностические исследования:

• Определение антител к тканевой трансглютаминазе или антител к эндомизию - для детей с ЖДА для исключения целиакии.

Лечение заболевания

Основной целью лечения железодефицитной анемии является восполнение дефицита железа в организме для нормализации уровня гемоглобина и восстановления запасов железа в тканях. Целевые уровни гемоглобина: 120-140 г/л для женщин и 130-160 г/л для мужчин. Целевой уровень ферритина сыворотки: > 40-60 нг/мл.

Консервативное лечение является основным методом терапии ЖДА. Применяются препараты железа для перорального и парентерального введения.

Пероральные препараты железа (двухвалентного или трехвалентного железа) назначаются при ЖДА легкой и средней степени тяжести, а также при латентном дефиците железа. Рекомендованная суточная доза элементарного железа для лечения ЖДА составляет 120 мг для взрослых, для профилактики - 60 мг. Для детей доза рассчитывается индивидуально: 3 мг/кг в сутки для детей до 3 лет, 45-60 мг в сутки для детей старше 3 лет, до 120 мг в сутки для подростков. Длительность лечения обычно составляет 1-3 месяца. Прием препаратов железа может сопровождаться побочными эффектами со стороны ЖКТ (тошнота, запор, диарея), которые можно минимизировать, принимая препараты во время еды или снижая дозу.

Для лечения ЖДА у детей предпочтительнее использовать пероральные препараты трехвалентного железа из-за их высокой безопасности, хорошей переносимости, отсутствия взаимодействия с пищей и лекарствами, а также приятного вкуса.

Для беременных с ЖДА легкой и средней степени тяжести на ранних сроках (I и II триместры) рекомендуются пероральные препараты железа в дозе 60-100 мг элементарного железа в сутки. После нормализации уровня гемоглобина прием препаратов железа следует продолжить еще не менее 3 месяцев для восполнения запасов железа. Родильницам с легкой и средней степенью ПРА также назначают пероральные препараты железа в дозе 40-100 мг элементарного железа в сутки в течение 3 месяцев.

Парентеральные препараты железа (трехвалентного железа) показаны при тяжелой ЖДА (гемоглобин < 70 г/л), продолжающейся кровопотере, неэффективности или непереносимости пероральных препаратов, а также при необходимости быстрого восполнения дефицита железа (например, при воспалительных заболеваниях кишечника, хронической почечной недостаточности, хронической сердечной недостаточности, перед операциями, в III триместре беременности). Внутримышечное введение препаратов железа не рекомендуется. Возможные побочные эффекты внутривенных препаратов железа включают анафилактические реакции (редко), перегрузку железом (при длительном бесконтрольном применении) и токсические реакции.

Гемотрансфузионная терапия (переливание эритроцитарной массы) проводится по индивидуальным показаниям при тяжелой ЖДА (гемоглобин < 70 г/л), выраженных симптомах анемии, сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и риске декомпенсации. Для беременных гемотрансфузия показана при гемоглобине < 70 г/л и выраженных симптомах, особенно со стороны плода.

Мониторинг эффективности лечения препаратами железа проводится путем регулярного контроля общего анализа крови и показателей обмена железа. Улучшение самочувствия обычно отмечается через 5-6 дней, ретикулоцитарный криз - через 8-12 дней, повышение гемоглобина - через 2,5-3 недели, нормализация гемоглобина - через месяц или позже. После окончания курса лечения контроль гемоглобина проводится ежемесячно в течение года.

Хирургическое лечение, диетотерапия и обезболивание при ЖДА не применяются.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение при железодефицитной анемии не требуются.

Профилактика Железодефицитной анемии

Первичная профилактика ЖДА заключается в обеспечении адекватного и сбалансированного питания на всех этапах жизни. Ежедневная потребность в железе для взрослого человека составляет 1-2 мг, для ребенка - 0,5-1,2 мг.

Профилактическое назначение препаратов железа рекомендуется лицам из группы риска:

• Детям на грудном и смешанном вскармливании с 4 месяцев и до введения прикорма.
• Недоношенным детям на грудном вскармливании с 1 месяца до перехода на искусственное вскармливание или введения прикорма.
• Детям и взрослым с хроническими кровопотерями, нарушениями всасывания железа, вегетарианцам, веганам, донорам крови.

Вторичная профилактика включает скрининговые исследования для выявления ЖДА и латентного дефицита железа при каждом обращении пациента к врачу, диспансеризации и медицинских осмотрах. Скрининг включает общий анализ крови и, при необходимости, исследование показателей обмена железа. Диспансерное наблюдение за пациентами с ЖДА проводится в течение года после установления диагноза.

Организация медицинской помощи

Показания для экстренной госпитализации:

• Развитие симптомов декомпенсации ЖДА, таких как выраженная слабость, головокружение, обмороки, боли в груди, одышка, тахикардия.

Показания для плановой госпитализации:

• Диспансерное обследование при впервые установленном диагнозе ЖДА умеренной или тяжелой степени для уточнения причины и подбора лечения.

Показания к выписке:

• Регресс симптомов декомпенсации ЖДА.
• Завершение обследования для выявления причины ЖДА.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при железодефицитной анемии включают:

1. Выполнение общего (клинического) анализа крови с оценкой гематокрита, уровня эритроцитов, ретикулоцитов, MCH, MCHC, MCV. (Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5)
2. Проведение исследования уровня ферритина в крови, трансферрина сыворотки, ОЖСС, сывороточного железа и НТЖ. (Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5)
3. Выполнение биохимического анализа крови (общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина). (Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5)
4. Проведение инструментальных исследований для поиска источника кровотечения (ЭГДС, колоноскопия, интестиноскопия) у мужчин и женщин в постменопаузе. (Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5)
5. Назначение лечения пероральными или парентеральными препаратами железа в соответствии с показаниями. (Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5)