Желчнокаменная болезнь клинические рекомендации

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), также известная как холелитиаз, представляет собой распространенное хроническое заболевание, характеризующееся формированием конкрементов или камней в желчных путях. Это состояние обусловлено целым рядом факторов, включая генетическую предрасположенность и особенности образа жизни. ЖКБ варьируется от бессимптомного течения до развития серьезных осложнений, таких как холецистит, холангит и панкреатит, что делает своевременную диагностику и адекватное лечение критически важными для медицинских специалистов. Данный обзор предназначен для медицинских работников и содержит актуальную информацию о ЖКБ, основанную на современных клинических рекомендациях.

Этиология и патогенез

В основе ЖКБ лежит нарушение метаболизма компонентов желчи, приводящее к образованию камней. Существует два основных типа желчных камней: холестериновые и пигментные.

Холестериновые камни, наиболее распространенный тип (70-80% случаев), состоят преимущественно из холестерина (>50%, часто >90%). Их формирование связано с перенасыщением желчи холестерином, что обусловлено различными факторами, включая избыточный вес, диету с высоким содержанием жиров и генетическую предрасположенность. На начальных этапах происходит нуклеация и кристаллизация холестерина, формируется билиарный сладж, который является предшественником микролитов и, в конечном итоге, макроскопических камней.

Пигментные камни (15-20% случаев) содержат менее 20% холестерина и состоят в основном из билирубината кальция, полимеров кальция и муцинов. Выделяют два подтипа пигментных камней:

• Черные пигментные камни – формируются преимущественно из билирубината кальция, часто множественные, мелкие (<5 мм) и рентгенопозитивные. Их образование ассоциировано с гемолитической анемией и циррозом печени.
• Коричневые пигментные камни – содержат билирубинат кальция, муцины, холестерин и соли кальция. Они мягкие, слоистые, различной рентгенологической плотности и формируются на фоне хронического воспаления желчных путей, часто с участием бактериальной флоры.

Ключевым моментом в патогенезе ЖКБ является нарушение моторики желчного пузыря, которое способствует стазу желчи и формированию сладжа. Различные морфологические варианты хронического калькулезного холецистита, такие как ксантогранулематозный, гиалинизирующий и лимфоцитарный холециститы, представляют собой особые формы хронического воспаления желчного пузыря с различными патоморфологическими особенностями и клиническим значением.

Эпидемиология

Распространенность ЖКБ варьирует в зависимости от географического региона, этнической принадлежности и образа жизни населения. В странах западного мира, включая Европу, Северную Америку и Россию, ЖКБ встречается у 10-15% населения, а среди лиц с метаболическим синдромом – у 20-30%. В Азии и Африке распространенность ниже (3,5-5%). В некоторых этнических группах, например, у мексиканцев и чилийских индейцев, частота ЖКБ может достигать 45-80%.

Возраст является значимым фактором риска, распространенность ЖКБ возрастает с возрастом, достигая 30% у пожилых людей. Женщины более подвержены ЖКБ, особенно в репродуктивном возрасте, однако с возрастом половые различия сглаживаются. Беременность, сахарный диабет и цирроз печени также увеличивают риск развития ЖКБ. Быстрая потеря веса и бариатрические операции являются факторами риска, если не проводится профилактическая холецистэктомия.

В России ежегодно госпитализируется около 160 тысяч пациентов с острым холециститом и проводится более 100 тысяч холецистэктомий по поводу хронического холецистита. Острый холецистит занимает второе место в структуре острых заболеваний органов брюшной полости, а холецистэктомия – второе место среди экстренных операций.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) желчнокаменная болезнь кодируется в рубрике K80 "Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)". Конкретные коды зависят от локализации камней и наличия осложнений:

• K80.0 - Камни желчного пузыря с острым холециститом
• K80.1 - Камни желчного пузыря с другим холециститом
• K80.2 - Камни желчного пузыря без холецистита
• K80.3 - Камни желчного протока с холангитом
• K80.4 - Камни желчного пузыря с холециститом
• K80.5 - Камни желчного протока без холецистита и холангита
• K80.8 - Другие формы холелитиаза
• K82.0 - Закупорка желчного пузыря
• K82.1 - Водянка желчного пузыря
• K82.2 - Прободение желчного пузыря
• K82.3 - Свищ желчного пузыря
• K82.4 - Холестероз желчного пузыря
• K82.8 - Другие уточненные болезни желчного пузыря
• K83.1 - Закупорка желчного протока
• K83.3 - Свищ желчного протока
• K83.8 - Другие уточненные болезни желчевыводящих путей
• K87.0 - Поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей при болезнях, классифицированных в других рубриках
• K91.5 - Постхолецистэктомический синдром

Классификация заболевания

ЖКБ классифицируется на неосложненное и осложненное течение.

Неосложненное течение:

1. Бессимптомный холецистолитиаз
2. Хронический калькулезный холецистит
3. Бессимптомный холедохолитиаз

Осложненное течение:

1. Холецистолитиаз/холедохолитиаз с приступами желчной колики
2. Водянка желчного пузыря
3. Острый калькулезный холецистит (катаральный, флегмонозный, гангренозный, эмфизематозный)
4. Холедохолитиаз с острым холециститом
5. Холедохолитиаз с острым панкреатитом
6. Холедохолитиаз с острым холангитом
7. Холангиолитиаз с холангитом
8. Синдром Мириззи
9. Холецисто-энтеральная фистула
10. Желчнокаменная кишечная непроходимость

Классификация учитывает локализацию камней, форму течения заболевания и наличие осложнений.

Клиническая картина

Клинические проявления ЖКБ крайне разнообразны и зависят от формы заболевания и наличия осложнений.

Бессимптомный холецистолитиаз в большинстве случаев не имеет явной симптоматики. Могут наблюдаться неспецифические диспепсические явления, связанные с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Хронический калькулезный холецистит может проявляться неинтенсивной ноющей болью в правом подреберье, усиливающейся после приема пищи, особенно жирной. При пальпации может отмечаться болезненность в точке желчного пузыря.

Осложненное течение ЖКБ характеризуется развитием желчной колики, острого холецистита, механической желтухи, холангита, острого панкреатита и других осложнений.

Желчная колика – наиболее частый симптом осложненной ЖКБ. Проявляется интенсивной, постоянной болью в эпигастрии и правом подреберье, часто иррадиирующей в правую лопатку, плечо или спину. Боль обычно возникает через 1-1,5 часа после приема жирной пищи и может сопровождаться тошнотой, рвотой и вегетативными реакциями.

Острый калькулезный холецистит развивается на фоне желчной колики и характеризуется усилением боли, лихорадкой, болезненностью при пальпации в точке желчного пузыря и положительными симптомами раздражения брюшины. Возможна желтуха.

Холедохолитиаз с механической желтухой проявляется желтушностью кожных покровов, кожным зудом, потемнением мочи и обесцвечиванием кала.

Холедохолитиаз/холангиолитиаз с холангитом характеризуется триадой Шарко: боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом и механическая желтуха. В тяжелых случаях может развиться пентада Рейнольдса (триада Шарко + артериальная гипотония и спутанность сознания).

Холедохолитиаз с острым панкреатитом проявляется интенсивной болью в животе, часто с иррадиацией в спину, тошнотой, рвотой и признаками системной воспалительной реакции.

Синдром Мириззи – редкое осложнение ЖКБ, связанное с обструкцией общего печеночного протока камнем, вклиненным в шейку желчного пузыря или пузырный проток. Клинически проявляется желтухой, болью в правом подреберье и другими неспецифическими симптомами.

Диагностика

Диагностика ЖКБ основывается на комплексе клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Клиническое обследование включает сбор анамнеза (жалобы, факторы риска, перенесенные заболевания) и физикальный осмотр (пальпация живота, оценка симптомов раздражения брюшины, желтухи).

Лабораторные исследования включают общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ), биохимический анализ крови (повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы, трансаминаз, амилазы).

Инструментальные методы диагностики играют ключевую роль в подтверждении диагноза ЖКБ и выявлении осложнений.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости является методом выбора для диагностики холецистолитиаза. УЗИ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении камней желчного пузыря, а также позволяет оценить состояние желчных протоков и выявить признаки холецистита.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) используются для диагностики холедохолитиаза, особенно при неинформативности УЗИ. Эти методы обладают высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении камней общего желчного протока и стриктур желчных протоков.
• Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с контрастированием может быть использована при нетипичной клинической картине острого холецистита, недостаточной информативности УЗИ или подозрении на осложнения. КТ позволяет оценить степень воспаления, выявить абсцессы и другие осложнения.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) используется не только для диагностики, но и для лечения холедохолитиаза, позволяя выполнить папиллосфинктеротомию и литоэкстракцию. В настоящее время ЭРХПГ применяется преимущественно в лечебных целях из-за инвазивности и риска осложнений.
• Пероральная транспапиллярная холангиоскопия используется для навигации при контактной литотрипсии и для диагностики заболеваний желчных протоков, таких как стриктуры и опухоли.

Лечение

Лечение ЖКБ зависит от формы заболевания, наличия осложнений и общего состояния пациента.

Бессимптомный холецистолитиаз обычно не требует лечения, за исключением случаев высокого риска развития осложнений или рака желчного пузыря.

Консервативное лечение ЖКБ включает диетотерапию, обезболивание и медикаментозную терапию.

• Диетотерапия предполагает исключение из рациона жирной, жареной, острой пищи, алкоголя и газированных напитков. Рекомендуется дробное питание, ограничение простых углеводов и достаточное потребление клетчатки.
• Обезболивание при желчной колике достигается применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и спазмолитиков.
• Медикаментозное растворение камней (литолиз) препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) не является рутинным методом лечения ЖКБ из-за низкой эффективности и высокого риска рецидивов. Литолиз может быть рассмотрен в отдельных случаях при небольших холестериновых камнях и сохраненной функции желчного пузыря.
• Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия также не рекомендуется для рутинного лечения ЖКБ из-за низкой эффективности и высокого риска рецидивов.

Хирургическое лечение является основным методом лечения осложненной ЖКБ и хронического калькулезного холецистита с симптомами.

• Холецистэктомия (ХЭ) – удаление желчного пузыря – является "золотым стандартом" лечения ЖКБ. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является предпочтительным методом благодаря меньшей травматичности, более быстрому восстановлению и лучшим косметическим результатам по сравнению с открытой холецистэктомией (ОХЭ).
• Ранняя холецистэктомия (в первые 72 часа от начала заболевания) рекомендуется при остром калькулезном холецистите для предотвращения осложнений.
• Экстренная холецистэктомия показана при остром холецистите, осложненном перфорацией желчного пузыря и перитонитом.
• Этапное хирургическое лечение может быть применено у пациентов с высоким операционным риском, включающее на первом этапе декомпрессию желчного пузыря (холецистостомия) с последующей отсроченной холецистэктомией.
• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с литоэкстракцией является методом выбора при холедохолитиазе. В сложных случаях холедохолитиаза может потребоваться механическая или внутрипротоковая литотрипсия.
• Билиарное стентирование или назобилиарное дренирование могут быть использованы при невозможности одномоментной литоэкстракции или при тяжелом холангите для декомпрессии желчных путей.
• Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков применяется при невозможности или безуспешности ретроградной декомпрессии.
• Открытая холедохолитотомия с дренированием общего желчного протока может потребоваться в редких случаях при невозможности эндоскопического или лапароскопического удаления камней из желчных протоков.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после холецистэктомии направлена на восстановление функции пищеварительной системы и общее укрепление организма. Реабилитация может включать диетотерапию, лечебную физкультуру, физиотерапию и санаторно-курортное лечение.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется после холецистэктомии, но противопоказано при хроническом калькулезном холецистите в стадии обострения. Реабилитация в санаториях может включать прием минеральных вод, грязелечение, физиотерапевтические процедуры и диетотерапию.

Ранняя реабилитация после холецистэктомии, особенно при осложненном течении, может быть начата уже в стационаре и продолжена в реабилитационных центрах и санаториях.

Профилактика Желчнокаменной болезни

Профилактика ЖКБ направлена на устранение факторов риска и поддержание здорового образа жизни.

Первичная профилактика включает:

• Поддержание оптимального веса и борьбу с ожирением.
• Сбалансированное питание с ограничением потребления жиров, простых углеводов и увеличением потребления клетчатки.
• Регулярная физическая активность.
• Избегание резкого похудения.

Медикаментозная профилактика УДХК может быть рекомендована пациентам, подвергающимся быстрому похудению (например, после бариатрических операций или на фоне низкокалорийной диеты), для предотвращения образования холестериновых камней.

Диспансерное наблюдение за пациентами с ЖКБ до и после холецистэктомии направлено на раннее выявление осложнений и коррекцию факторов риска.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с ЖКБ включает несколько уровней:

1. Первичная медицинская помощь (поликлиники, врачи общей практики) – диагностика, направление к специалистам, диспансерное наблюдение.
2. Специализированная медицинская помощь (хирургические отделения, гастроэнтерологические отделения) – диагностика, консервативное и хирургическое лечение, эндоскопические вмешательства.
3. Высокотехнологичная медицинская помощь (гепатобилиарные центры, специализированные клиники) – лечение сложных форм ЖКБ, осложнений, проведение сложных хирургических и эндоскопических вмешательств.

Госпитализация в хирургический стационар показана при желчной колике, остром холецистите, холангите и других осложнениях ЖКБ. При неэффективности консервативного лечения или развитии осложнений пациенты должны быть переведены в медицинские организации более высокого уровня, где доступны необходимые специалисты и оборудование.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ЖКБ включают оценку своевременности и полноты диагностических мероприятий, адекватность лечения, эффективность хирургических и эндоскопических вмешательств, качество медицинской реабилитации и профилактических мероприятий. Примеры критериев оценки качества:

1. Проведение общего и биохимического анализов крови.
2. Выполнение УЗИ органов брюшной полости.
3. Установление диагноза ЖКБ с использованием инструментальных методов.
4. Назначение спазмолитиков и инфузионной терапии при остром холецистите.
5. Проведение антибактериальной терапии при остром холецистите и холангите.
6. Выполнение ранней холецистэктомии при остром калькулезном холецистите.
7. Выполнение экстренной операции при осложненном холецистите.
8. Проведение этапного хирургического лечения у пациентов с высоким операционным риском.
9. Выполнение ЭПСТ с литоэкстракцией при холедохолитиазе.
10. Декомпрессия желчных протоков при холедохолитиазе, осложненном холангитом.
11. Выполнение эндоскопического стентирования или дренирования желчных протоков при невозможности литоэкстракции.
12. Чрескожное чреспеченочное дренирование при невозможности ретроградной декомпрессии.

Данные критерии позволяют оценить соответствие оказанной медицинской помощи современным клиническим рекомендациям и стандартам лечения ЖКБ.