Затрудненные роды вследствие предлежания плечика. Дистоция плечиков клинические рекомендации

Введение

Затрудненные роды вследствие предлежания плечика, известные также как дистоция плечиков (ДП), представляют собой неотложное акушерское состояние, характеризующееся задержкой рождения плечевого пояса плода после успешного рождения головки. Это осложнение возникает, когда переднее плечико плода заклинивается за лонным сочленением матери, препятствуя дальнейшему продвижению плода через родовые пути. Дистоция плечиков является серьезным акушерским осложнением, требующим незамедлительного и квалифицированного вмешательства для предотвращения потенциальных осложнений как для матери, так и для новорожденного.

Этиология и патогенез

В нормальном механизме родов плечики плода входят во вход малого таза в косом или поперечном размере, совершают внутренний поворот, и устанавливаются в прямом размере плоскости выхода. При дистоции плечиков этот процесс нарушается. Часто переднее плечико заклинивается за лонным сочленением, реже заднее плечико упирается в крестец.

Патогенез дистоции плечиков обусловлен механическим несоответствием между размерами плечевого пояса плода и тазом матери. Факторы, способствующие развитию ДП, включают:

• Крупный плод (макросомия): Увеличенные размеры плода повышают вероятность застревания плечиков.
• Сахарный диабет матери (СД и ГСД): Диабет ассоциируется с макросомией и изменениями в строении плечевого пояса плода.
• Избыточный вес матери и ожирение: Высокий индекс массы тела (ИМТ) и значительная прибавка в весе во время беременности могут способствовать дистоции плечиков.
• Переношенная беременность: Увеличение срока гестации может привести к увеличению размеров плода.
• Оперативные вагинальные роды (вакуум-экстракция, акушерские щипцы): Инструментальное родоразрешение может повысить риск дистоции плечиков.
• Затяжной второй период родов: Длительные роды могут увеличить вероятность дистоции плечиков, особенно при применении эпидуральной анестезии.
• Анатомические особенности таза матери: Узкий таз или аномалии формы таза могут предрасполагать к дистоции плечиков.

Форсированное низведение головки плода тракциями также может способствовать развитию дистоции плечиков, нарушая естественный механизм родов.

Эпидемиология

Частота дистоции плечиков варьирует в зависимости от популяции и факторов риска, колеблясь в пределах от 0,2% до 3% всех родов. Распространенность значительно возрастает с увеличением массы тела плода. При массе плода от 2500 до 4000 г частота ДП составляет от 0,6% до 1,4%, а при массе плода более 4000 г возрастает до 5-9%. Важно отметить, что почти в половине случаев дистоция плечиков возникает при массе плода менее 4000 г, что подчеркивает сложность прогнозирования и предотвращения данного осложнения. Риск повторной дистоции плечиков в последующих родах составляет от 1% до 25%.

МКБ

O66.0 - Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика.

Классификация заболевания или состояния

Унифицированная классификация дистоции плечиков на данный момент отсутствует. В клинической практике дистоцию плечиков рассматривают как единое осложнение, требующее незамедлительного вмешательства. Однако, для целей клинического ведения и выбора тактики, можно условно разделять дистоцию плечиков на легкую и тяжелую, основываясь на времени, необходимом для разрешения ситуации, и количестве примененных приемов. Такое разделение, тем не менее, не является общепринятым.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина дистоции плечиков развивается непосредственно после рождения головки плода и характеризуется следующими признаками:

• Задержка рождения плечиков более 60 секунд: Основной диагностический критерий - отсутствие спонтанного рождения плечевого пояса в течение минуты после рождения головки.
• Симптом "черепахи": Головка плода, родившись, втягивается обратно во влагалище, плотно охватывается вульвой, подбородок втягивается в промежность, напоминая черепаху, втягивающую голову в панцирь.
• Неэффективность стандартных тракций за головку: Бережное отклонение головки вниз и кзади во время потуги не приводит к рождению переднего плечика.

Важно отметить, что дистоция плечиков является клиническим диагнозом, устанавливаемым непосредственно в родах.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз дистоции плечиков устанавливается исключительно на основании клинической картины в родах. Пренатальное прогнозирование дистоции плечиков затруднительно, поскольку традиционные факторы риска, такие как макросомия и диабет матери, имеют ограниченную прогностическую ценность.

В процессе ведения родов, особенно при наличии факторов риска, медицинский персонал должен быть готов к быстрой диагностике и эффективному разрешению дистоции плечиков. Необходимо срочное влагалищное исследование для определения уровня стояния плечиков и выбора оптимального метода родоразрешения при возникновении ДП.

Лечение заболевания

Лечение дистоции плечиков направлено на быстрое освобождение заблокированного плечевого пояса и минимизацию риска осложнений для матери и новорожденного. Тактика ведения ДП включает последовательное применение мануальных приемов, разделенных на приемы первой и второй линии.

Начальные действия при диагностике ДП:

• Сохранять спокойствие: Крайне важно для эффективного ведения ситуации.
• Вызвать помощь: Привлечь дополнительный квалифицированный персонал, включая второго акушера-гинеколога, неонатолога, анестезиолога.
• Зафиксировать время рождения головки: Ограниченное время (около 5 минут) до развития тяжелой гипоксии плода.
• Остановить потуги роженицы: Дальнейшие потуги могут усугубить вклинение плечика.
• Обеспечить адекватное положение роженицы: Положение на спине с тазовым концом на краю кровати для удобства манипуляций.
• Обезболивание: При необходимости, для облегчения выполнения внутренних приемов.
• Запретить давление на дно матки: Опасно из-за риска вклинения плечика, отслойки плаценты и разрыва матки.
• Избегать чрезмерных тракций за головку: Повышает риск повреждения плечевого сплетения.

Приемы первой линии:

• Прием МакРобертса: Максимальное сгибание ног роженицы в тазобедренных суставах и приведение бедер к животу. Наиболее простой и часто эффективный прием (40-90% случаев).
• Надлобковое давление: Ритмичное давление на надлобковую область в направлении спинки плода для смещения плечевого пояса.
• Прием "извлечение задней ручки" (Жакмира): Введение руки во влагалище, нахождение и извлечение задней ручки плода, уменьшая биакромиальный размер.
• Ротационные приемы (Рубина, "винт" Вудса, обратный "винт" Вудса): Внутренние ротационные маневры для перевода плечиков в косой размер таза.
• Прием Гаскин: Перевод роженицы на четвереньки, что может способствовать высвобождению плечика.
• Задняя аксиллярная слинговая тракция (PA(S)T): Использование петли для тракции за заднюю подмышечную впадину.

Каждый прием первой линии должен выполняться не более 30 секунд. При неэффективности одного приема необходимо быстро переходить к следующему.

Приемы второй линии (при неэффективности приемов первой линии и исчерпании 5-минутного лимита времени):

• Перелом ключицы плода: Уменьшение биакромиального размера за счет перелома ключицы переднего плечика. Травматичный прием.
• Прием Заванелли: Возвращение головки плода во влагалище с последующим экстренным кесаревым сечением. Крайняя мера.
• Абдоминально-ассистированные роды: Кесарево сечение с ручным поворотом плода и извлечением через влагалище.
• Симфизиотомия: Хирургическое рассечение лонного сочленения для увеличения размеров таза. Редкое применение в современном акушерстве, преимущественно в развивающихся странах.

Приемы второй линии более травматичны и применяются в крайних случаях, когда приемы первой линии неэффективны.

После разрешения дистоции плечиков:

• Документирование: Тщательное протоколирование всех действий и времени.
• Консультирование: Обсуждение ситуации с роженицей и родственниками.
• Анализ случая: Разбор случая медицинской бригадой для улучшения тактики ведения в будущем.
• Реанимация новорожденного: Готовность к проведению реанимационных мероприятий новорожденному, учитывая высокий риск гипоксически-ишемических повреждений и гиповолемии.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация, как таковая, не применяется в контексте дистоции плечиков для матери. Основное внимание уделяется реабилитации новорожденного при наличии травматических повреждений, таких как паралич плечевого сплетения. В этих случаях может потребоваться комплексная реабилитация, включающая физиотерапию, массаж и другие методы.

Профилактика Затрудненных родов

Профилактика дистоции плечиков включает стратегии, направленные на снижение факторов риска:

• Скрининг и менеджмент гестационного диабета и сахарного диабета: Контроль уровня глюкозы крови во время беременности.
• Оценка массы плода: Ультразвуковая фетометрия для оценки предполагаемой массы плода.
• Индукция родов при макросомии и диабете: Рассмотрение индукции родов на 38-39 неделе гестации при крупном плоде и ГСД. Индукция родов при перенашивании беременности и крупном плоде после 39 недель.
• Плановое кесарево сечение при макросомии: Рекомендовано плановое кесарево сечение при предполагаемой массе плода более 4500 г у беременных с диабетом и более 5000 г у всех беременных.
• Плановое кесарево сечение при повторной ДП: Рассмотрение планового кесарева сечения при анамнезе тяжелой ДП и предполагаемой массе плода, сопоставимой или превышающей предыдущую.
• Осторожность при оперативных вагинальных родах: Учет повышенного риска ДП при вакуум-экстракции и акушерских щипцах.

Важно подчеркнуть, что, несмотря на профилактические меры, дистоция плечиков остается непредсказуемым осложнением в акушерской практике.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи при дистоции плечиков включает:

• Обучение медицинского персонала: Регулярные тренинги (не реже 2 раз в год) для отработки навыков и командного взаимодействия при ДП.
• Наличие протоколов и алгоритмов ведения ДП: Обеспечение четких инструкций для медицинского персонала.
• Готовность к оказанию неотложной помощи: Оперативное развертывание команды специалистов при возникновении ДП.

Госпитализация при дистоции плечиков не требуется, так как это осложнение возникает непосредственно в родах. Выписка родильницы осуществляется в соответствии с общими принципами ведения послеродового периода.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при дистоции плечиков включают:

1. Своевременная диагностика: Диагноз дистоции плечиков установлен в течение 60 секунд после рождения головки плода.
2. Оперативное привлечение помощи: Вызвана помощь в соответствии с возможностями стационара (второй врач акушер-гинеколог, врач-неонатолог-реаниматолог, дополнительно акушерка, анестезиолог или другой персонал).
3. Документирование случая: Запротоколировано время рождения головки, применяемые приемы, их продолжительность, время рождения плечиков.