Запор клинические рекомендации

Введение

Запор, или констипация, в медицинской практике определяется как нарушение функции кишечника, характеризующееся затрудненной, редкой или неполной дефекацией. Ключевым диагностическим критерием является изменение консистенции стула, соответствующее 1-му и 2-му типу по Бристольской шкале форм кала – от отдельных твердых комков до оформленного кала с твердыми включениями. Данное состояние существенно влияет на качество жизни пациентов и требует комплексного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

Этиология запоров многофакторна, и в ряде случаев установить точную причину не удается. В патогенезе выделяют несколько основных механизмов, обусловленных временем транзита кишечного содержимого и функцией мышц тазового дна:

• Запор, связанный с замедленным транзитом: Характеризуется сниженной моторной функцией толстой кишки, приводящей к замедленному продвижению каловых масс.
• Запор, связанный с нарушением акта дефекации (диссинергическая дефекация): Обусловлен некоординированной работой мышц тазового дна и анального сфинктера, затрудняющей эвакуацию кала, несмотря на нормальный транзит по толстой кишке.
• Запор с нормальным транзитом: Часто ассоциируется с синдромом раздраженного кишечника (СРК) с запором, где дискомфорт и боли в животе сочетаются с нормальной частотой и транзитом стула, но субъективным ощущением запора.

Вторичные запоры возникают как симптом различных заболеваний и состояний, включая:

• Механические препятствия: Опухоли толстой и прямой кишки, стриктуры, воспалительные заболевания кишечника, анальные трещины, внешнее сдавление кишечника.
• Неврологические заболевания: Автономная нейропатия, болезнь Паркинсона, поражения спинного мозга, инсульты, рассеянный склероз.
• Эндокринные нарушения: Сахарный диабет, гипотиреоз, электролитные дисбалансы при заболеваниях надпочечников.
• Психические расстройства: Эмоциональные расстройства, соматоформные расстройства, анорексия.
• Системные заболевания соединительной ткани: Дерматомиозит, системная склеродермия.
• Особенности питания: Недостаток пищевых волокон, преобладание термически обработанной пищи, нерегулярное питание.
• Прием лекарственных препаратов: Антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические средства, препараты железа, полипрагмазия.

Эпидемиология

Запор является распространенной проблемой среди взрослого населения. По данным исследований, симптомы запора, такие как редкая дефекация, твердый стул, натуживание и ощущение неполного опорожнения, встречаются у 12-19% взрослого населения в развитых странах. Распространенность запоров увеличивается с возрастом, достигая 36% у лиц старше 60 лет. Хронический запор значительно снижает качество жизни пациентов, сопоставимо с влиянием таких хронических заболеваний, как сахарный диабет, артериальная гипертензия и депрессия.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), запор кодируется как K59.0 – Запор.

Классификация заболевания или состояния

Запоры классифицируют на:

• Первичный (функциональный) запор: Не связан с органическими поражениями кишечника или другими заболеваниями. Является самостоятельным функциональным расстройством.
• Вторичный запор: Выступает симптомом другого заболевания или состояния.

Первичные запоры встречаются значительно чаще вторичных.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина запора характеризуется следующими признаками:

• Урежение частоты стула: Менее 3 раз в неделю.
• Изменение консистенции кала: Стул становится твердым, фрагментированным (1-й и 2-й типы по Бристольской шкале).
• Ощущение неполного опорожнения кишечника.
• Повышенное натуживание при дефекации.
• Необходимость в мануальных приемах для облегчения дефекации в некоторых случаях.
• Снижение массы кала: Менее 35 г в сутки.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика запора включает комплексный подход, направленный на установление причины и механизмов развития констипации. Ключевыми этапами являются:

• Сбор жалоб и анамнеза: Оценка частоты и консистенции стула, характера дефекации (затруднение, натуживание, неполное опорожнение), наличие сопутствующих симптомов (вздутие, боли в животе, похудание). Важно выявить "симптомы тревоги" (кровь в кале, потеря веса), а также наследственность по колоректальному раку. Необходимо уточнить принимаемые лекарственные препараты и сопутствующие заболевания.
• Физикальное обследование: Пальпация живота для исключения объемных образований, пальцевое ректальное исследование для оценки состояния анального канала, тонуса сфинктера, наличия геморроя, трещин, ректоцеле.
• Лабораторные исследования: Общий анализ крови для исключения анемии, которая может быть признаком скрытой кровопотери при колоректальном раке.
• Инструментальные исследования:
  • Колоноскопия: Рекомендована пациентам старше 50 лет, при наличии "симптомов тревоги" и наследственной отягощенности по колоректальному раку для исключения органической патологии толстой кишки, в первую очередь, колоректального рака. Скрининговая колоноскопия целесообразна для всех пациентов старше 50 лет с хроническим запором.
  • Рентгеноконтроль прохождения контраста по толстой кишке (исследование толстокишечного транзита с маркерами): Позволяет оценить скорость транзита кишечного содержимого и выявить замедление моторики толстой кишки, а также определить локализацию задержки.
  • Тест изгнания баллона: Используется для диагностики диссинергии мышц тазового дна, оценивая способность пациента эвакуировать баллон из прямой кишки. Задержка более 3 минут свидетельствует о возможном нарушении координации мышц.
  • Проктография: Рентгенологический метод, позволяющий оценить динамику дефекации, выявить ректоцеле, выпадение прямой кишки, сигмоцеле, опущение промежности.
  • Электромиография анального сфинктера и мышц тазового дна: Для диагностики функциональных и структурных нарушений мышц, участвующих в дефекации, включая диссинергию.
  • Аноректальная манометрия (включая манометрию высокого разрешения и электромиографию с эвакуаторной пробой): "Золотой стандарт" в диагностике функциональных расстройств дефекации, включая диссинергию мышц тазового дна. Оценивает давление в прямой кишке и анальном канале при попытке дефекации, выявляя различные типы манометрических паттернов, характерных для диссинергической дефекации и других функциональных нарушений.

Лечение заболевания

Лечение хронического запора должно быть комплексным и включать изменение образа жизни, диетотерапию и медикаментозное лечение. В ряде случаев, при неэффективности консервативных методов, может рассматриваться хирургическое лечение.

• Диетотерапия:

  • Увеличение потребления пищевых волокон (клетчатки): Рекомендуется включать в рацион продукты, богатые клетчаткой (овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, отруби). Псиллиум, инулин являются наиболее эффективными видами клетчатки для нормализации стула.
  • Пребиотики: Рекомендовано включение пребиотиков в рацион для нормализации микрофлоры кишечника и улучшения моторики.
  • Пробиотики: Функциональные пищевые продукты, обогащенные пробиотиками, в частности Bifidobacterium animalis ssp. lactis CNCM-I2494, способствуют увеличению частоты дефекаций и улучшению консистенции стула.

• Консервативное лечение:

  • Осмотические слабительные (макрогол, лактулоза, лактитол): Препараты первой линии, способствуют размягчению каловых масс и увеличению их объема, облегчая дефекацию. Макрогол является препаратом выбора благодаря высокой эффективности и хорошей переносимости, возможно длительное применение. Лактулоза также эффективна и безопасна, особенно при запорах у беременных, в послеродовом периоде и у пожилых.
  • Контактные слабительные (бисакодил, натрия пикосульфат, сеннозиды): Рекомендованы для кратковременного применения (не более 2 недель) для быстрого облегчения дефекации. Длительное применение нежелательно из-за риска побочных эффектов (диарея, боли в животе, электролитные нарушения, "синдром ленивого кишечника").
  • Прокинетики (прукалоприд): Назначаются при неэффективности слабительных препаратов. Прукалоприд стимулирует моторику толстой кишки, улучшает все симптомы запора и качество жизни.

• Хирургическое лечение: Рассматривается в редких случаях рефрактерных запоров, обусловленных замедленным транзитом, при неэффективности консервативной терапии и значительном снижении качества жизни пациента.

  • Колэктомия с илеоректальным анастомозом: Основной вид хирургического вмешательства, направленный на ускорение транзита за счет укорочения толстой кишки. Эффективна в увеличении частоты стула, но может сопровождаться осложнениями. Перед колэктомией рекомендуется исключить и скорректировать эвакуаторные расстройства.
  • Предоперационная БОС-терапия: Рекомендована пациентам с сочетанием замедленного транзита и функциональных расстройств дефекации для коррекции эвакуаторных нарушений.
  • Коррекция ректоцеле: При наличии клинически значимого ректоцеле, как причины эвакуаторных расстройств, коррекция ректоцеле может быть первым этапом хирургического лечения.

Медицинская реабилитация

Санаторно-курортное лечение рекомендуется пациентам с первичным хроническим запором для закрепления эффекта лекарственной терапии. Методы реабилитации включают физиотерапию, прием минеральных вод, гидроколонотерапию.

Профилактика Запора

Профилактика запоров основана на ведении здорового образа жизни, включающего:

• Рациональное питание: Достаточное потребление пищевых волокон (овощи, фрукты, цельнозерновые продукты).
• Адекватный питьевой режим: Употребление достаточного количества жидкости.
• Регулярная физическая активность.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с хроническим запором осуществляется как в амбулаторных, так и в стационарных условиях в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с запором включают:

1. Проведение колоноскопии пациентам старше 50 лет и при наличии "симптомов тревоги" или наследственной отягощенности по колоректальному раку.
2. Назначение общих мероприятий (изменение образа жизни, диетические рекомендации).
3. Назначение растительных волокон или псиллиума при недостаточной эффективности общих мероприятий.
4. Назначение осмотических слабительных (макрогол) на 4-6 недель при сохранении симптомов запора.
5. Назначение прукалоприда на 4-6 недель при сохранении симптомов запора.
6. Направление пациента с рефрактерным запором в специализированный центр для дообследования (определение времени транзита по кишечнику, тест изгнания баллона, аноректальная манометрия).