Закрытые повреждения мягких тканей конечностей клинические рекомендации

Введение

Закрытые повреждения мягких тканей конечностей представляют собой распространенную группу травматических состояний в травматологии и ортопедии. Они включают в себя ушибы, растяжения и разрывы подкожно расположенных соединительнотканных структур и мышц, при этом целостность кожного покрова, костей и внутрисуставных элементов остается сохранной. Эти повреждения возникают в результате воздействия механической энергии и варьируются по степени тяжести, от незначительных до серьезных, влияющих на функцию конечности. Данный обзор предназначен для медицинских специалистов и предоставляет исчерпывающую информацию о диагностике и лечении закрытых повреждений мягких тканей конечностей, основанную на современных клинических рекомендациях.

Этиология и патогенез

В основе закрытых повреждений мягких тканей лежат различные механизмы травматического воздействия.

Ушиб возникает при ударе тупым предметом или падении, приводя к повреждению мелких кровеносных и лимфатических сосудов. Патогенез ушиба характеризуется кровоизлиянием в ткани, формированием гематом различного размера и выраженности отека. Размер гематомы зависит от калибра поврежденных сосудов и эластичности окружающих тканей. В областях с плотными фасциями нарастающий отек и гематома могут приводить к сдавлению нервных окончаний и усилению болевого синдрома. В тяжелых случаях возможна отслойка кожи с образованием подкожных скоплений крови и лимфы, что повышает риск некроза и инфицирования.

Растяжение развивается при резких движениях, превышающих физиологическую эластичность связок, сухожилий и мышц. При этом анатомическая целостность тканей сохраняется, но возникает микронадрыв волокон и внутритканевое кровоизлияние.

Разрыв мягких тканей является следствием более значительного травматического воздействия или резкого мышечного напряжения, преодолевающего предел эластичности тканей и приводящего к нарушению их анатомической непрерывности. Разрывы мышц чаще происходят в области брюшка или сухожильно-мышечного перехода, особенно у лиц старше 30 лет, что связано с возрастными дегенеративными изменениями в мышечной ткани.

Эпидемиология

Закрытые повреждения мягких тканей конечностей являются распространенной проблемой, с которой пациенты часто обращаются за медицинской помощью. По статистическим данным, доля пациентов с такими травмами в отделениях неотложной помощи составляет от 3,8% до 7,1% от всех обращений. Наиболее частой причиной травм мягких тканей являются занятия спортом, особенно среди лиц молодого и среднего возраста. Профессиональная деятельность, связанная с физическими нагрузками, также является значимым фактором риска. Ушибы, как правило, составляют большую часть от общего числа травм мягких тканей, за ними следуют растяжения связок, сухожилий и мышц.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) закрытые повреждения мягких тканей конечностей кодируются в классе XIX "Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин" (S00-T98). Для кодирования ушибов, растяжений и разрывов мягких тканей конечностей используются следующие рубрики, в зависимости от локализации и типа повреждения:

• S40-S49: Травмы плечевого пояса и плеча
• S50-S59: Травмы локтя и предплечья
• S60-S69: Травмы запястья и кисти
• S70-S79: Травмы тазобедренного сустава и бедра
• S80-S89: Травмы колена и голени
• S90-S99: Травмы голеностопного сустава и стопы
• T06: Травмы неуточненных частей тела
• T11: Травма верхней конечности неуточненной локализации
• T13: Травма нижней конечности неуточненной локализации
• T14: Травма неуточненной области тела
• T93: Последствия травм нижней конечности

Конкретные коды внутри этих рубрик детализируют тип повреждения (ушиб, растяжение, разрыв) и анатомическую область. Например, S80.0 - Ушиб коленного сустава, S86.0 - Травма пяточного (ахиллова) сухожилия, S93.4 - Растяжение и перенапряжение связок голеностопного сустава.

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций закрытых повреждений мягких тканей, предназначенных для оценки тяжести и определения тактики лечения.

Классификация ушибов Bruiseharm score оценивает тяжесть ушиба по пяти степеням, от незначительных до крайне тяжелых, основываясь на клинических проявлениях. Диагноз формулируется как "ушиб + локализация + степень тяжести".

Для повреждений мышц применяются классификации, основанные на клинических проявлениях (O’Donoghue), данных ультразвукового исследования (Peetrons) и магнитно-резонансной томографии (Stoller). Все они выделяют три степени тяжести повреждения, определяемые клиническими признаками и подтверждаемые инструментальными методами.

Классификация AO/OTA используется для описания степени тяжести повреждения кожи и подлежащих мягких тканей в контексте травм конечностей, включая закрытые повреждения (IC) и открытые повреждения (IO). В рамках данной классификации также оценивается степень повреждения мышц (MT) и нервно-сосудистых структур (NV), что позволяет комплексно оценить тяжесть травмы.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина закрытых повреждений мягких тканей конечностей зависит от типа, локализации и тяжести повреждения. Общими симптомами являются боль, припухлость, кровоподтеки и нарушение функции поврежденной конечности.

Ушиб характеризуется болью в месте травмы, которая может быть различной интенсивности и усиливается при пальпации. Припухлость появляется в первые часы после травмы и обусловлена отеком и кровоизлиянием. Кровоподтек (гематома) также является характерным признаком ушиба, его появление и распространение зависят от глубины повреждения сосудов. Функция конечности может быть ограничена из-за боли и отека.

Повреждения мышц проявляются болью, усиливающейся при напряжении мышцы или движениях в смежных суставах. Возможны мышечные спазмы и фасцикуляции. При частичном разрыве мышцы наблюдается снижение силы, при полном разрыве - полная потеря функции и видимая деформация контуров мышцы в месте повреждения.

Повреждения связок суставов характеризуются болью в суставе при движениях, вызывающих натяжение поврежденной связки. При разрыве связок отмечается нестабильность сустава, выявляемая при специальных стресс-тестах (например, варусный и вальгусный стресс-тесты для коленного сустава, тест "переднего выдвижного ящика" для голеностопного сустава).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика закрытых повреждений мягких тканей конечностей основывается на анамнестических данных, физикальном обследовании и, при необходимости, инструментальных методах исследования.

Сбор анамнеза включает выяснение обстоятельств травмы, механизма повреждения и времени, прошедшего с момента травмы.

Физикальное обследование позволяет оценить состояние кожных покровов, наличие отека, гематом, деформаций, болезненность при пальпации, объем движений в смежных суставах и функцию мышц. При подозрении на повреждение связок проводятся специальные тесты для оценки стабильности суставов.

Лабораторные исследования обычно не требуются при изолированных повреждениях мягких тканей. Общий анализ крови и мочи может быть назначен при массивных гематомах и множественных повреждениях для оценки общего состояния пациента.

Инструментальные методы диагностики используются для уточнения диагноза и определения тактики лечения.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей показано при подозрении на разрыв мышцы для оценки степени повреждения.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) является "золотым стандартом" в диагностике разрывов крупных мышц и связок, позволяя точно определить объем повреждения и показания к оперативному лечению.
• Рентгенография поврежденной конечности необходима для исключения переломов костей при наличии деформации, патологической подвижности или крепитации. Для коленного и голеностопного суставов применяются Оттавские правила, позволяющие снизить количество необоснованных рентгенограмм.

Лечение заболевания

Лечение закрытых повреждений мягких тканей конечностей может быть консервативным или оперативным, в зависимости от типа и тяжести повреждения.

Консервативное лечение является основным методом лечения при ушибах, растяжениях и неполных разрывах мягких тканей. Оно включает:

• Покой и ограничение нагрузки на поврежденную конечность в течение первых 3-5 дней для предотвращения дальнейшей травматизации и обеспечения условий для восстановления тканей.
• Криотерапия (локальное охлаждение) в первые 24-48 часов после травмы для уменьшения отека, воспаления и боли. Рекомендуется применять холод в течение 15-20 минут каждые 2-3 часа.
• Эластическая компрессия поврежденного сегмента для уменьшения отека и дополнительной поддержки тканей.
• Возвышенное положение конечности для улучшения венозного оттока и уменьшения отека.
• Пункция гематом при наличии обширных и напряженных гематом для предотвращения нагноения и организации.
• Иммобилизация конечности гипсовой или функциональной повязкой при неполных разрывах мышц и полных разрывах связок для обеспечения покоя и защиты поврежденных структур. Сроки иммобилизации зависят от тяжести повреждения и локализации.
• Обезболивание ненаркотическими анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) для купирования болевого синдрома. Местные НПВП в виде мазей и гелей также эффективны для симптоматического лечения.

Оперативное лечение показано при полных разрывах мышц более 50% поперечного сечения и полных разрывах сухожилий для восстановления анатомической целостности тканей. Выполняется шов мышцы или сухожилия с последующей иммобилизацией конечности в течение 4 недель. Оперативное лечение разрывов связок голеностопного сустава обычно не рекомендуется, так как консервативное лечение дает сопоставимые результаты.

Не рекомендуется применение кортикостероидов системного действия и местных анестетиков ввиду их потенциальных побочных эффектов и гистотоксичности. Также следует избегать тепловых процедур, массажа, мануальной терапии и чрезмерных физических нагрузок в первые дни после травмы.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является важным этапом восстановления после закрытых повреждений мягких тканей конечностей. Целью реабилитации является восстановление функции поврежденной конечности, предотвращение развития контрактур и восстановление силы мышц. Реабилитация включает:

• Физиотерапия с 2-3 суток после травмы для обезболивания, уменьшения отека и стимуляции регенерации тканей. Применяются УВЧ-терапия, электрофорез, фонофорез, магнитотерапия, лазеротерапия.
• Лечебная физкультура (ЛФК) начинается после окончания периода иммобилизации и направлена на восстановление объема движений, силы и выносливости мышц. Программа ЛФК составляется индивидуально, с постепенным увеличением нагрузки.
• Массаж и теплые ванны могут быть назначены на этапе восстановления для улучшения кровообращения и расслабления мышц.

Продолжительность реабилитации зависит от степени тяжести повреждения. Легкие повреждения могут потребовать 2-3 недель, более тяжелые - несколько месяцев. Важно постепенное и последовательное увеличение нагрузки, а также устранение факторов риска повторных травм.

Профилактика Закрытых повреждений мягких тканей конечностей

Специфической профилактики закрытых повреждений мягких тканей конечностей не существует. Основные профилактические меры направлены на снижение общего травматизма:

• Соблюдение техники безопасности в быту и на производстве.
• Использование защитной экипировки при занятиях спортом и выполнении опасных работ.
• Укрепление мышц и связок для повышения их устойчивости к травматическим воздействиям.
• Рациональная организация тренировочного процесса и дозирование физических нагрузок.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации пациентов с закрытыми повреждениями мягких тканей конечностей включают:

• Выраженный болевой синдром, не купирующийся амбулаторными методами.
• Выраженный посттравматический отек и другие изменения мягких тканей, угрожающие сдавлением нервов и сосудов.
• Необходимость дополнительного обследования и оперативного лечения (например, при разрывах мышц и сухожилий).

Критериями выписки из стационара являются:

• Регрессирование болевого синдрома.
• Гладкое течение послеоперационного периода (при оперативном лечении).
• Активизация пациента и начало медицинской реабилитации.

Амбулаторное наблюдение рекомендуется после оперативного лечения для контроля заживления ран, снятия швов и экспертизы временной нетрудоспособности.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при закрытых повреждениях мягких тканей конечностей включают:

1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания у взрослого и ребенка.
2. Проведение физикального осмотра, оценки состояния кожных покровов, функции мышц и суставов поврежденного сегмента врачом травматологом-ортопедом или хирургом.
3. Иммобилизация сустава функциональной или гипсовой повязкой при подозрении на разрыв связок, повреждение мышцы/сухожилия.
4. Эластическая компрессия поврежденного сегмента при ушибе или растяжении связок.
5. Проведение инструментальных исследований (УЗИ) при недостаточной информативности клинического обследования для подтверждения/исключения разрыва связки, мышцы, сухожилия.
6. Выполнение оперативного вмешательства при полном разрыве мышцы более 50% поперечного сечения или полном разрыве/отрыве сухожилия при согласии пациента, технической возможности и отсутствии противопоказаний.