Закрытая травма грудной клетки клинические рекомендации

Введение

Закрытая травма груди (ЗТГ) представляет собой широкий спектр повреждений грудной клетки и ее органов, возникающих без нарушения целостности кожных покровов. Этот термин объединяет острые повреждения грудной стенки и органов грудной полости, исключая осложнения и последствия, такие как пневмония, эмпиема плевры, медиастинит, перикардит, сепсис, травматический шок, респираторный дистресс-синдром и травматическая эмболия. В рамках ЗТГ выделяют изолированные (одиночные повреждения) и множественные травмы (несколько повреждений в пределах грудной клетки). Травмы груди, сочетающиеся с повреждениями других анатомических областей тела, а также комбинированные повреждения, вызванные различными факторами, в данной статье не рассматриваются.

Этиология и патогенез

Этиология закрытой травмы груди многообразна и включает дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, удары тупыми предметами и сдавление грудной клетки. Механизмы повреждения включают прямое воздействие на органы дыхания и кровообращения, а также общие патофизиологические реакции организма на травму.

Патогенез ЗТГ характеризуется комплексом взаимосвязанных нарушений, ключевыми из которых являются:

• Болевой синдром: Ноцицептивная импульсация из плевры играет важную роль, способствуя развитию рефлекторных нарушений дыхания и кровообращения.
• Острая сердечно-легочная недостаточность: Снижение сердечного выброса, объема циркулирующей крови, изменения сосудистого сопротивления в малом и большом кругах кровообращения приводят к гипоксии и нарушению газообмена. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) является одним из наиболее тяжелых осложнений, обусловленных увеличением проницаемости капилляров легких и дисфункцией миокарда.
• Тампонада сердца: Скопление крови в полости перикарда приводит к сдавлению сердца и нарушению его насосной функции.
• Острая дыхательная недостаточность: Коллапс легкого, пневмоторакс, гемоторакс, нарушение каркасности грудной клетки, аспирационный синдром, бронхоспазм и обструкция дыхательных путей являются причинами первичной острой дыхательной недостаточности. Вторичная дыхательная недостаточность может развиться вследствие кардиогенного отека легких, тромбоэмболии легочной артерии, ОРДС и пневмонии.
• Бронхообструктивный синдром: Отек, дискинезия и обтурация бронхиол мокротой приводят к нарушению дренажной функции бронхов, гипоксии и дыхательной недостаточности.
• Шок: Травматический шок является жизнеугрожающим состоянием, характеризующимся нарушением реологических свойств крови, гиповолемией, ишемией тканей и метаболическими расстройствами.
• Полиорганная недостаточность: Прогрессирование гипоксии и гипоксемии может привести к развитию полиорганной недостаточности, включая надпочечниковую, печеночно-почечную и другие виды недостаточности.

Патогенез переломов ребер включает образование межотломковой гематомы, отек и имбибицию кровью окружающих тканей в первые сутки. В дальнейшем происходит организация гематомы, формирование костной мозоли и резорбция костной ткани. При флотирующих переломах ребер (реберном клапане) парадоксальное движение грудной клетки приводит к неполному расправлению легкого, маятникообразному движению воздуха между легкими и смещению средостения, усугубляя дыхательную недостаточность.

Травматическая асфиксия возникает при внезапном сдавлении груди и характеризуется резким повышением внутригрудного давления, затруднением оттока крови по верхней полой вене, застоем крови в венозной сети головы и шеи, и мелкоточечными кровоизлияниями в мягких тканях.

Пневмоторакс возникает при повреждении легкого или бронха, приводя к поступлению воздуха в плевральную полость и спадению легкого. Гемоторакс обусловлен скоплением крови в плевральной полости вследствие повреждения легочной ткани или сосудов грудной стенки. Свернувшийся гемоторакс формируется при неполном лизисе сгустков крови в плевральной полости, приводя к организации фибрина и возможному развитию фиброторакса.

Ушиб легких возникает в результате передачи кинетической энергии грудной стенки паренхиме легких, вызывая кровоизлияние и воспаление. Разрывы трахеи и крупных бронхов являются тяжелыми повреждениями, часто приводящими к летальному исходу. Травмы кровеносных сосудов груди (аорты, ее ветвей и полых вен) могут проявляться массивным внутриплевральным кровотечением, гематомой средостения и тампонадой сердца. Травма сердца варьируется от ушиба миокарда до разрывов сердца, приводя к нарушениям сердечной деятельности и кардиогенному шоку. Закрытое повреждение диафрагмы вызывает разрыв диафрагмы и возможное перемещение органов брюшной полости в грудную клетку. Травма пищевода в грудном отделе может привести к развитию медиастинита, эмпиемы плевры и сепсиса. Травма грудного лимфатического протока вызывает хилоторакс – скопление лимфы в плевральной полости, приводящее к легочно-сердечной недостаточности и метаболическим нарушениям.

Эпидемиология

Закрытая травма груди занимает значительное место в структуре общего травматизма, составляя до 10% всех травм. Летальность при тяжелой изолированной ЗТГ достигает 15-30%. Травмы груди присутствуют у 20% всех погибших от травм, уступая по частоте только нейротравме.

Переломы ребер являются наиболее частым костным повреждением при ЗТГ, диагностируясь у большинства пациентов с повреждениями костей грудной клетки. Двойные переломы ребер встречаются у значительной части пациентов, а реберный клапан развивается в 5-13% случаев травм груди.

Пневмоторакс встречается в 20-40% случаев изолированной ЗТГ. Гемоторакс выявляется реже, но часто сочетается с пневмотораксом (гемопневмоторакс). Свернувшийся гемоторакс встречается в 4-30% случаев травматического гемоторакса.

Ушибы легких являются частой находкой при тупой травме грудной клетки (17-75%). Разрывы легких встречаются реже (4,4-12%). Разрывы трахеи и крупных бронхов редки, но характеризуются высокой догоспитальной летальностью (до 81%).

Травмы кровеносных сосудов груди встречаются относительно редко (0,9-5,2%), но имеют высокую летальность (60-80% среди госпитализированных). Травма сердца при ЗТГ варьирует от ушибов миокарда до разрывов сердца, встречаясь в 14-54% случаев. Травма диафрагмы встречается в 5,6% случаев ЗТГ. Травма пищевода в грудном отделе является редкой, но крайне опасной патологией.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) закрытая травма груди кодируется в классе XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98)» и включает следующие основные рубрики:

• S20. Поверхностная травма грудной клетки
  • S20.0 Ушиб молочной железы
  • S20.2 Ушиб грудной клетки
  • S20.8 Другие поверхностные травмы грудной клетки
• S22. Перелом ребра(ребер), грудины и грудного отдела позвоночника
  • S22.2 Перелом грудины
  • S22.3 Перелом ребра
  • S22.4 Множественные переломы ребер
  • S22.5 Флотация ребер [реберный клапан]
• S23. Вывих, растяжение и перенапряжение связочного аппарата грудной клетки
  • S23.4 Растяжение и перенапряжение связочного аппарата ребер и грудины
• S25. Травма кровеносных сосудов грудной клетки
  • S25.X Травма кровеносных сосудов грудной клетки неуточненная
• S26. Травма сердца
  • S26.X Травма сердца неуточненная
• S27. Травма других и неуточненных органов грудной полости
  • S27.0 Травматический пневмоторакс
  • S27.1 Травматический гемоторакс
  • S27.2 Травматический гемопневмоторакс
  • S27.3 Другие травмы легкого
  • S27.4 Травма бронха
  • S27.5 Травма трахеи
  • S27.6 Травма плевры
  • S27.8 Травма других уточненных органов грудной полости
  • S27.9 Травма неуточненного органа грудной полости
• S28. Раздавление грудной клетки и травматическая ампутация части грудной клетки
  • S28.X Раздавление грудной клетки неуточненное
• S29. Другие и неуточненные травмы грудной клетки
  • S29.0 Травма мышцы и сухожилия грудной клетки
  • S29.7 Множественные травмы грудной клетки
  • S29.8 Другие уточненные травмы грудной клетки
  • S29.9 Неуточненная травма грудной клетки

Классификация заболевания или состояния

Классификация закрытых травм груди может быть основана на различных критериях, включая:

По характеру повреждения костного каркаса:

• Без переломов костей (ушиб грудной стенки)
• С переломами:
  • Ребер (одиночные, множественные, двусторонние, двойные, флотирующие)
  • Грудины
  • Ключицы
  • Лопатки

По стабильности грудной стенки:

• Стабильные
• Нестабильные (с флотирующими переломами – реберным клапаном):
  • Передний
  • Передне-боковой
  • Задне-боковой

Повреждения внутренних органов:

• Повреждение легкого
• Повреждение трахеи
• Повреждение бронха
• Повреждение сердца и перикарда
• Повреждение магистральных сосудов

По тяжести гемоторакса:

• Малый (до 500 мл)
• Средний (500-1500 мл)
• Большой (более 1500 мл)

По объему пневмоторакса:

• Малый (ограниченный)
• Средний
• Большой
• Тотальный

По стадиям формирования свернувшегося гемоторакса:

• Неорганизованный
• Фиксированный
• Организованный
• Фиброторакс

По локализации разрывов диафрагмы:

• Мышечная часть
• Сухожильная часть
• Мышечная и сухожильные части

По форме разрывов диафрагмы:

• Линейный
• Звездчатый

По глубине повреждения пищевода:

• Частичное повреждение стенки
• Полное (сквозное) повреждение

По этиологии повреждения пищевода:

• Механические
• Физические
• Химические
• Биологические

По классификации хилоторакса:

• Врожденный
• Травматический
• Послеоперационный
• Диагностические процедуры
• Опухоли
• Инфекции
• Прочие

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина закрытой травмы груди вариабельна и зависит от характера и тяжести повреждений. Ведущие синдромы включают:

• Болевой синдром: Боль в грудной клетке является частым симптомом, усиливается при дыхании и кашле.
• Синдром кровопотери: Проявляется бледностью кожных покровов, тахикардией, гипотонией, головокружением, слабостью.
• Синдром острой дыхательной недостаточности: Одышка, цианоз, учащенное поверхностное дыхание, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.

При переломах ребер отмечается локальная болезненность, усиливающаяся при пальпации и дыхании, симптом «прерванного вдоха», симптом осевых нагрузок. Флотирующие переломы ребер характеризуются парадоксальным движением грудной клетки, отставанием поврежденной половины грудной клетки в акте дыхания, деформацией груди. Перелом грудины проявляется болью в области грудины, припухлостью и деформацией в виде "ступеньки".

Травматическая асфиксия характеризуется мелкоточечными кровоизлияниями на коже верхней части тела, особенно выраженными на лице и конъюнктиве, цианозом, одышкой.

Пневмоторакс может проявляться от легкой боли в груди до выраженной одышки, цианоза, тахикардии. При напряженном пневмотораксе состояние пациента тяжелое, отмечается выраженная дыхательная недостаточность, цианоз, набухание шейных вен, подкожная эмфизема, смещение средостения. Гемоторакс проявляется признаками кровопотери и дыхательной недостаточности, притуплением перкуторного звука и ослаблением дыхания на пораженной стороне. Свернувшийся гемоторакс может проявляться лихорадкой, тахикардией, одышкой и ухудшением состояния при отсутствии других явных причин.

Травма кровеносных сосудов груди клинически проявляется признаками острой массивной кровопотери, тампонады сердца, гемоторакса. Травма сердца может проявляться болью в груди, аритмией, гипотонией, признаками тампонады перикарда. Травма диафрагмы может быть заподозрена при наличии одышки, затрудненного дыхания, боли в груди и животе, выслушивании кишечных шумов в грудной клетке. Травма пищевода в грудном отделе может проявляться подкожной эмфиземой на шее, пневмотораксом, пневмомедиастинумом, болью в груди, гиперсаливацией, осиплостью голоса. Травма грудного лимфатического протока может проявляться цианозом, тахикардией, бледностью, гиповолемией, признаками легочно-сердечной недостаточности.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика закрытой травмы груди должна быть оперативной и направлена на выявление жизнеугрожающих состояний и анатомического характера повреждений. Ключевые методы диагностики включают:

• Анамнез и физикальное обследование: Оценка механизма травмы, времени, прошедшего с момента травмы, жалоб пациента, общего состояния, признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, пальпация, перкуссия и аускультация грудной клетки.
• Лабораторные исследования: Общий анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови, уровень тропонинов, кислотно-основное состояние и газы крови, исследование плеврального экссудата (при наличии), исследование плевральной жидкости при подозрении на хилоторакс.
• Инструментальные исследования:
  • Рентгенография легких: Основной метод для выявления переломов ребер, грудины, позвоночника, пневмоторакса, гемоторакса, повреждений легкого, сердца, средостения и диафрагмы.
  • Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости: Высокоинформативный метод для детальной визуализации костных и мягкотканных структур грудной клетки, выявления переломов, пневмоторакса, гемоторакса, контузии легких, гематом средостения, повреждений сосудов, сердца и диафрагмы. Пан-КТ с контрастным усилением является "золотым стандартом" диагностики.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов: Быстрый и доступный метод для выявления гемоперикарда, гемоторакса, определения локализации внутриплевральных скоплений жидкости, оценки состояния соседних анатомических областей, допплерография для оценки состояния сердца и магистральных сосудов. FAST-протокол (фокусированное УЗИ) для быстрой оценки пневмо-гемоторакса и гемоперикарда.
  • Плевральная пункция: Диагностическая и лечебная манипуляция при подозрении на гемо- и/или пневмоторакс.
  • Электрокардиография (ЭКГ): Информативна при ушибах сердца, выявляет нарушения ритма и проводимости, очаговые изменения.
  • Эхокардиография (ЭхоКГ): Оценка количества жидкости в перикарде, состояния клапанного аппарата и сократительной функции сердца.
  • Ангиография сосудов груди: Для диагностики повреждений магистральных сосудов, определения уровня повреждения и возможности эндоваскулярного гемостаза.
  • Бронхоскопия: Выявление повреждений трахеи и бронхов, легочного кровотечения, аспирации содержимым, санация трахеобронхиального дерева.
  • Эзофагоскопия: Диагностика повреждений пищевода.
  • Диагностическая видеоторакоскопия: Верификация анатомического характера травмы, уточнение характера и объема повреждений легкого, установка плевральных дренажей.

Лечение заболевания

Лечение закрытой травмы груди должно быть комплексным и направлено на:

• Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей: Обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации, устранение обструкции дыхательных путей, интубация трахеи, трахеостомия при длительной ИВЛ.
• Устранение боли: Адекватная анальгезия для обеспечения достаточной вентиляции и эффективного кашля. Нестероидные противовоспалительные препараты, местные анестетики, регионарная анестезия (блокада межреберных нервов, эпидуральная анестезия), опиоиды (ограниченно).
• Остановка кровотечения и восполнение кровопотери: Инфузионная терапия, переливание компонентов крови, хирургический гемостаз при продолжающемся кровотечении.
• Адекватное дренирование плевральной полости: Установка плевральных дренажей при пневмотораксе, гемотораксе, гемопневмотораксе. Активное или пассивное дренирование, торакоскопическое дренирование.
• Герметизация и стабилизация грудной стенки: Хирургическая фиксация (остеосинтез) при флотирующих переломах ребер, переломах грудины со смещением, нестабильных переломах ребер.
• Мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого: Активное дренирование плевральной полости, лечебно-диагностическая бронхоскопия для санации трахеобронхиального дерева, ВАТС при нерасправляющемся легком.
• Инфузионная, антимикробная и симптоматическая терапия: Инфузионная терапия для восполнения ОЦК, антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия при инфекционных осложнениях, симптоматическая терапия для коррекции нарушений функций органов и систем.
• Хирургическое лечение специфических повреждений: Ушивание разрывов легкого, трахеи, бронхов, диафрагмы, пищевода, сосудистый шов или протезирование при травмах сосудов, ушивание или пластика дефекта диафрагмы. Торакотомия, видеоторакоскопия, лапаротомия (в зависимости от локализации и характера повреждения). Внутриплевральная фибринолитическая терапия при свернувшемся гемотораксе.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при закрытой травме груди направлена на восстановление функции дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата, улучшение общего состояния и качества жизни пациента. Этапы реабилитации включают:

• Первый этап (ранний послеоперационный период): Протоколы fast-track rehabilitation и ERAS, ранняя мобилизация, мультимодальное обезболивание, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура (ЛФК).
• Второй этап (стационарный этап): Комплексы ЛФК, аэробные нагрузки, увеличение длительности и интенсивности физических нагрузок.
• Третий этап (амбулаторный этап): Поддержание активного образа жизни, стабильной массы тела, регулярные занятия ЛФК, аэробные нагрузки, физиотерапевтические процедуры, массаж.

Профилактика Закрытой травмы грудной клетки

Профилактика закрытой травмы груди включает меры, направленные на снижение травматизма в целом:

• Профилактика дорожно-транспортных происшествий: Соблюдение правил дорожного движения, использование ремней безопасности и детских удерживающих устройств, снижение скорости движения, борьба с вождением в нетрезвом виде.
• Профилактика падений с высоты: Обеспечение безопасности на рабочих местах, использование средств индивидуальной защиты при работе на высоте, устранение скользких поверхностей и препятствий в быту.
• Профилактика бытового и криминального травматизма: Безопасное поведение в быту, избегание конфликтных ситуаций, борьба с алкоголизацией населения.
• Профилактика нозокомиальной пневмонии: Рациональная антибиотикопрофилактика, ранняя активизация пациентов, адекватная санация трахеобронхиального дерева, мультимодальное обезболивание.
• Диспансерное наблюдение: Амбулаторный осмотр врача-хирурга в течение 1 месяца после выписки из стационара, контрольная рентгенография грудной клетки перед возобновлением трудовой деятельности, динамическое наблюдение врача-хирурга при травме пищевода.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи при закрытой травме груди должна быть многоуровневой и включать:

• Догоспитальный этап: Оказание первой помощи на месте происшествия, обеспечение проходимости дыхательных путей, остановка кровотечения, иммобилизация, транспортировка в стационар.
• Госпитальный этап: Приемное отделение, противошоковая операционная, отделения реанимации и интенсивной терапии, специализированные хирургические отделения (торакальной хирургии, травматологии). Мультидисциплинарный подход, оперативная диагностика, экстренная и плановая хирургическая помощь, интенсивная терапия, реабилитация. Маршрутизация пациентов в зависимости от тяжести травмы и уровня медицинского учреждения (травмоцентры 1, 2 и 3 уровней).
• Амбулаторно-поликлинический этап: Диспансерное наблюдение, реабилитация, консультации специалистов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при закрытой травме груди включают:

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Физикальное обследование.
3. Выполнение КТ органов грудной полости и/или рентгенографии легких.
4. Хирургическое лечение при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.
5. Рациональная антибиотикопрофилактика нозокомиальной пневмонии.