Юношеский артрит клинические рекомендации

Введение

Юношеский артрит (ЮА), также известный как ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), представляет собой группу хронических заболеваний, характеризующихся артритом неустановленной этиологии. Ключевым диагностическим критерием является наличие артрита продолжительностью не менее 6 недель, начинающегося в возрасте до 16 лет, после исключения иных причин суставного синдрома. ЮА является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний детского возраста, требующим комплексного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

Юношеский артрит рассматривается как мультифакторное заболевание, в основе которого лежит генетическая предрасположенность, реализующаяся под воздействием триггерных факторов окружающей среды. К таким триггерам относят вирусные инфекции (вирус Эпштейна-Барр, парвовирус B19, вирус краснухи, вирус гепатита B), бактериальные инфекции (Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Streptococcus pyogenes), а также травмы, ультрафиолетовое излучение и психологический стресс. Курение матери во время беременности также рассматривается как фактор риска, способствующий иммунному дисбалансу у плода.

Патогенез ЮА характеризуется иммуноопосредованным воспалением. Антигенпрезентирующие клетки активируют Т-лимфоциты, что приводит к каскаду иммунных реакций, включающих выработку провоспалительных цитокинов (интерлейкины 1, 6, 8, 17, фактор некроза опухоли альфа и др.). Гиперпродукция цитокинов инициирует неоангиогенез, повреждение синовиальной оболочки, хряща и костной ткани, а также развитие системных проявлений заболевания. Острое воспаление переходит в хроническое, формируется паннус, приводящий к необратимой деструкции суставных структур.

Юношеский анкилозирующий спондилит, подтип ЮА, в большинстве случаев ассоциирован с HLA-B27, что указывает на значимую роль генетических факторов в его развитии. Предполагается, что HLA-B27 влияет на патогенез через презентацию артритогенных пептидов, димеризацию на поверхности клеток или индукцию стресса эндоплазматического ретикулума, приводя к активации провоспалительных цитокинов. Клетки врожденного иммунитета, в частности макрофаги, играют важную роль в патогенезе, продуцируя TNFα в синовиальной оболочке. У части пациентов с ЮАС наблюдается воспаление кишечника, что подчеркивает системный характер заболевания. Микробиом кишечника и метаболизм триптофана также исследуются как потенциальные факторы, влияющие на развитие спондилоартрита, хотя попытки коррекции микробиома пробиотиками пока не показали клинической эффективности.

Эпидемиология

Юношеский артрит является значимой проблемой детской ревматологии в связи с высокой распространенностью и потенциальной инвалидизацией. Заболеваемость ЮА варьирует в широких пределах, от 1,6 до 23 случаев на 100 000 детского населения до 16 лет, а распространенность колеблется от 3,8 до 400 случаев на 100 000 детей, что отражает различия в географических регионах и популяциях.

Олигоартикулярный ЮА является наиболее частым вариантом, составляя 50-80% от всех случаев ЮИА в Северной Америке и Европе, но его доля ниже в Азии и среди определенных этнических групп. Пик заболеваемости приходится на ранний возраст (1-2 года), при этом девочки болеют чаще, особенно при увеите.

Полиартикулярный ЮА составляет около 20% случаев ЮИА. Серонегативный полиартрит имеет два пика заболеваемости: ранний детский и подростковый возраст, с преобладанием девочек. Серопозитивный полиартрит встречается реже (около 3% ЮИА), чаще у девочек подросткового возраста и ассоциируется с более тяжелым течением.

Юношеский анкилозирующий спондилит, в силу разногласий в классификационных подходах, имеет менее четкие эпидемиологические данные. Распространенность варьирует от 2,1 до 24,0 случаев на 100 000 населения, а относительная частота среди ЮИА составляет 10-37,4%. В некоторых популяциях (мексиканцы, индийцы, азиаты) ЮАС встречается чаще.

В Российской Федерации распространенность ЮА у детей до 18 лет достигает 100,3 на 100 000 детского населения, а первичная заболеваемость – 21,2 на 100 000.

Увеит, воспаление сосудистой оболочки глаза, встречается у 5-10% детей с увеитом. Сочетание увеита и ЮА отмечается в 15-67% случаев, чаще при олигоартикулярном ЮА. Увеит может предшествовать артриту или развиваться на фоне суставного синдрома, с максимальной частотой при дебюте ЮА в раннем детском возрасте.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) Юношеский артрит кодируется в классе "Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99)" со следующими уточнениями:

• M08.0 - Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ-позитивный)
• M08.1 - Юношеский анкилозирующий спондилит
• M08.3 - Юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный)
• M08.4 - Пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит

При формулировании диагноза необходимо указывать:

• Степень активности заболевания (0-3)
• Наличие и степень нарушения функции (функциональный класс I-IV)
• Рентгенологическую стадию (I-IV) и прогрессирование
• Наличие и частоту обострений
• Необходимость и интенсивность иммуносупрессивной терапии
• Наличие осложнений заболевания и терапии

Классификация заболевания или состояния

Международная лига ревматологических ассоциаций (ILAR) разработала классификацию ювенильного идиопатического артрита (ЮИА), выделяющую следующие категории:

• Олигоартрит (М08.4):
  • Персистирующий олигоартрит
  • Прогрессирующий олигоартрит
• Полиартрит, РФ-негативный (М08.3)
• Полиартрит, РФ-позитивный (М08.0)
• Артрит, ассоциированный с энтезитом (М08.1)

Данная классификация позволяет стратифицировать ЮИА на подтипы, различающиеся по клиническим проявлениям, прогнозу и подходам к лечению.

Клиническая картина заболевания или состояния

Основным проявлением всех вариантов ЮА является артрит.

Пауциартикулярный ЮА (олигоартикулярный ЮИА, М08.4) характеризуется поражением 1-4 суставов в первые 6 месяцев болезни. Выделяют персистирующий (ограниченный 1-4 суставами на протяжении всего заболевания) и распространенный (поражение более 4 суставов после 6 месяцев) подварианты. Исключаются псориаз, HLA-B27-ассоциированный артрит у мальчиков старше 6 лет, анкилозирующий спондилит, энтезит-ассоциированный артрит, ревматоидный фактор, системный артрит.

Полиартикулярный ЮИА (РФ-негативный, М08.3) диагностируется при поражении 5 и более суставов в первые 6 месяцев болезни и отрицательном тесте на РФ. Критерии исключения аналогичны олигоартикулярному ЮИА.

Полиартикулярный ЮИА (РФ-позитивный, М08.0) также характеризуется поражением 5 и более суставов, но ассоциируется с положительным РФ в двух тестах в течение 3 месяцев. Критерии исключения аналогичны другим вариантам полиартрита. РФ-позитивный вариант по клиническим и иммуногенетическим характеристикам близок к ревматоидному артриту взрослых.

Юношеский анкилозирующий спондилит (артрит, ассоциированный с энтезитом, М08.1) диагностируется при наличии артрита и энтезита, либо артрита или энтезита в сочетании с двумя или более из следующих признаков: сакроилеит/воспалительная боль в спине, HLA-B27, дебют артрита у мальчиков старше 6 лет, семейный анамнез по спондилоартритам, острый передний увеит. Исключаются псориаз и системный артрит.

Общие проявления ЮА, ассоциированного с энтезитом, включают лихорадку (чаще субфебрильную), артралгии, миалгии, скованность периферических суставов и энтезит (преимущественно в коленных, голеностопных суставах и стопах). Поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений развивается по мере прогрессирования заболевания. Периферический артрит при ЮАС часто асимметричный, поражает крупные суставы нижних конечностей. Энтезит, воспаление в местах прикрепления сухожилий и связок к костям, является отличительным признаком ЮАС. Поражение осевого скелета в дебюте встречается редко.

Увеит, ассоциированный с ЮА, чаще развивается при олигоартикулярном ЮИА, серонегативном полиартрите и ЮАС. Для увеита при олиго- и полиартрите характерно хроническое, бессимптомное течение, часто диагностируемое уже при снижении остроты зрения. Увеит при ЮАС обычно острый, проявляется слезотечением, светобоязнью, болью, покраснением глаз и ухудшением зрения.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ЮА, включая дифференциальную диагностику, рекомендуется проводить в ревматологическом стационаре.

Обследование пациентов с подозрением на ЮА включает:

• Сбор жалоб и анамнеза: Выявление утренней скованности, боли, припухлости и ограничения движений в суставах, нарушения походки, лихорадки, слабости, утомляемости. При ЮАС - боли в ягодицах, области паха, бедрах, пятках, боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Для всех вариантов ЮИА характерно развитие увеита, который может быть острым или хроническим. Важно выяснить гинекологический и акушерский анамнез матери, анамнез жизни ребенка (инфекции, аллергии, реакции на прививки), наследственный анамнез (ревматические заболевания у родственников) и анамнез заболевания (характер дебюта, предшествующие факторы).
• Физикальное обследование: Термометрия (лихорадка не характерна для ЮА без системных проявлений, но может наблюдаться при полиартритах, ЮАС), оценка общего состояния, осмотр кожных покровов (ревматоидные узелки при РФ-позитивном полиартрите), пальпация лимфатических узлов (лимфаденопатия не характерна для ЮА без системных проявлений), аускультация сердца и легких (поражение сердца и легких редко при ЮА без системных проявлений). Подробный осмотр суставов (припухлость, температура кожи, объем движений), осмотр суставов осевого скелета (ограничение подвижности позвоночника), оценка походки, осмотр энтезисов (болезненность в местах прикрепления связок и сухожилий к костям), осмотр мышечной системы (слабость, атрофия мышц). Дифференциальная диагностика для исключения других заболеваний (септический артрит, онкологические заболевания, острая ревматическая лихорадка, реактивные артриты, системная красная волчанка, болезнь Лайма и др.).
• Лабораторные диагностические исследования: Общий анализ крови развернутый (СОЭ, лейкоциты, тромбоциты, гемоглобин), коагулограмма (признаки васкулита), биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, ферритин, печеночные ферменты, электролиты), С-реактивный белок (СРБ), ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП), HLA-B27, исследование на криопирин-ассоциированные синдромы и другие аутовоспалительные синдромы, иммуноглобулины, антистрептолизин-O, исследование на инфекции (хламидии, микоплазмы, иерсинии, сальмонеллы, шигеллы, боррелии, вирусы Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз, лейшманиоз, гепатиты B и C, ВИЧ), прокальцитонин, микробиологическое исследование крови, мочи, слизи из зева, общий анализ мочи, кальпротектин кала (исключение ВЗК).
• Инструментальные диагностические исследования: УЗИ внутренних органов, ЭхоКГ, ЭКГ, УЗИ суставов, рентгенография суставов, КТ суставов (при моно-олигоартрите, нетипичных изменениях), МРТ суставов (с контрастированием, для ранней диагностики), МРТ/КТ позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений (при подозрении на ЮАС), УЗИ и МРТ слюнных желез (при подозрении на синдром Шегрена), ЭГДС, колоноскопия, тонкокишечная эндоскопия видеокапсульная (исключение ВЗК), КТ органов грудной клетки, МРТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (исключение онкогематологических заболеваний), пункция костного мозга, биопсия лимфоузла, ПЭТ-КТ, сцинтиграфия костей, трепанобиопсия костей таза, биопсия кости (исключение онкологических заболеваний).
• Иные диагностические исследования: Консультации детского онколога, фтизиатра, травматолога-ортопеда, оториноларинголога, офтальмолога, стоматолога, невролога, сурдолога, анестезиолога-реаниматолога, медицинского психолога.

Диагноз "Юношеский артрит" устанавливается при наличии артрита одного и более суставов, продолжительностью более 6 недель, с учетом классификационных критериев для различных форм ЮИА.

Лечение заболевания

Лечение ЮА комплексное и включает медикаментозную и немедикаментозную терапию, а также медицинскую реабилитацию. Целью лечения является достижение ремиссии или низкой активности заболевания, предотвращение прогрессирования деструкции суставов и инвалидизации.

Медикаментозное лечение:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Диклофенак, нимесулид, мелоксикам, ибупрофен. Используются для купирования боли и воспаления, но не влияют на течение заболевания. Монотерапия НПВП не рекомендуется более 1 месяца.
• Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС): Бетаметазон, триамцинолон. Применяются при моно- и олигоартрите для быстрого купирования воспаления в пораженных суставах, не чаще 1 раза в 4 месяца.
• Пульс-терапия метилпреднизолоном: Применяется при высокой активности заболевания, полиартрите с выраженным болевым синдромом.
• Базисная терапия:
  • Метотрексат: Препарат первой линии для полиартикулярного ЮА, назначается в дозе 10-15 мг/м2 в неделю. Предпочтительно подкожное введение. Назначение фолиевой кислоты для снижения побочных эффектов.
  • Лефлуномид: Альтернатива метотрексату, особенно при серопозитивном полиартрите.
  • Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП): Ингибиторы ФНО-альфа (адалимумаб, этанерцепт, голимумаб), тоцилизумаб, абатацепт, ритуксимаб, секукинумаб. Назначаются при неэффективности или непереносимости метотрексата или лефлуномида, при высокой активности заболевания.
  • Селективные иммунодепрессанты (ингибиторы янус-киназ): Тофацитиниб, упадацитиниб, барицитиниб. Применяются при неэффективности или непереносимости базисной терапии и ГИБП.
• Комбинированная терапия: Сочетание метотрексата или лефлуномида с ГИБП или селективными иммунодепрессантами.

Лечение увеита, ассоциированного с ЮА:

• Местная терапия: ГКС капли (дексаметазон), НПВП капли (диклофенак), мидриатики (тропикамид).
• Системная терапия: Метотрексат, циклоспорин, микофенолата мофетил, ингибиторы ФНО-альфа, тоцилизумаб, тофацитиниб, упадацитиниб, барицитиниб, абатацепт, ритуксимаб.

Лечение ЮА с гемофагоцитарным синдромом (ГФС):

• Этиотропная терапия: Антибактериальные, противовирусные, противогрибковые препараты (при инфекционной этиологии ГФС).
• Иммуносупрессивная терапия: Пульс-терапия метилпреднизолоном или дексаметазоном, циклоспорин, внутривенный иммуноглобулин, анакинра, руксолитиниб, тофацитиниб, ритуксимаб.
• Сопроводительная терапия: Антитромботические средства, гемотрансфузии, колониестимулирующие факторы, антибактериальная и противогрибковая профилактика.

Хирургическое лечение: Эндопротезирование суставов при выраженных деструктивных изменениях и функциональной недостаточности.

Немедикаментозное лечение:

• Ограничение двигательного режима в периоды обострения
• Диета с повышенным содержанием кальция и витамина D
• Ортезирование (шины, лонгеты, стельки)
• ЛФК, физиотерапия, психологическая реабилитация, "Школа для пациентов и их родителей"

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью комплексного лечения ЮА и проводится на всех этапах заболевания. Цели реабилитации: уменьшение боли и воспаления, восстановление и поддержание функции суставов, предотвращение контрактур и деформаций, улучшение физической активности и качества жизни.

Методы медицинской реабилитации:

• Кинезотерапия: Лечебная физкультура (ЛФК), механотерапия, лечебная механотерапия в воде, робототехника, экзоскелеты. Индивидуальные и групповые занятия, телемедицинские технологии.
• Физиотерапия: Электро-, магнито-, свето-, механо-, гидро-, термотерапия.
• Психологическая реабилитация: Психологическая коррекция, эрготерапия.
• Санаторно-курортное лечение: Климато-, бальнео-, пелоидотерапия (в стадии ремиссии или низкой активности заболевания).
• Обучение пациентов и родителей: "Школа для пациентов", консультации, обучение реабилитационным методикам и навыкам ухода.

Профилактика Юношеского артрита

Первичная профилактика ЮА не разработана в связи с неясной этиологией. Вторичная профилактика направлена на предотвращение обострений, осложнений и побочных эффектов терапии.

Профилактические мероприятия:

• Длительная поддерживающая терапия под контролем активности заболевания.
• Охранительный режим (ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок, исключение инсоляции и переохлаждения).
• Индивидуальный подход к вакцинации (исключение живых вакцин во время иммуносупрессивной терапии).
• Профилактика пневмоцистной пневмонии (ко-тримоксазол при применении ритуксимаба).
• Профилактика остеопороза (диеты, препараты кальция и витамина D).
• Санация очагов хронической инфекции ЛОР-органов и полости рта.

Диспансерное наблюдение:

• Регулярные осмотры ревматологом (не реже 1 раза в 3 месяца после достижения ремиссии).
• Контроль эффективности и безопасности терапии (каждые 3-6 месяцев в стационаре/дневном стационаре, между визитами – амбулаторно).
• Лабораторные обследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, СРБ, РФ, АНФ, АЦЦП, иммуноглобулины, HLA-B27, проба Манту и др. по показаниям).
• Инструментальные обследования (УЗИ внутренних органов, ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенография суставов, денситометрия, КТ/МРТ по показаниям).
• Консультации смежных специалистов (офтальмолог, кардиолог, оториноларинголог, стоматолог, невролог, психолог, диетолог, ортопед).
• Онконастороженность (исключение онкологических заболеваний при нетипичном течении ЮА).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь детям с ЮА оказывается в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ №441н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "ревматология".

Показания к госпитализации:

• Подозрение на ЮА для диагностики.
• Установленный диагноз ЮА, активная стадия для коррекции терапии.
• ЮА с активным гемофагоцитарным синдромом.
• ЮА вне зависимости от стадии при развитии осложнений или непереносимости терапии.

Показания к выписке:

• Завершение обследования и постановка диагноза.
• Назначение или коррекция противоревматической терапии.
• Стабилизация состояния и купирование острых проявлений заболевания.
• Достижение ремиссии или низкой активности заболевания.
• Отсутствие побочных эффектов и непереносимости лекарственных препаратов.

Медицинская помощь оказывается в стационарных и амбулаторных условиях, включая стационары и дневные стационары ревматологического профиля, а также в кабинетах врачей-ревматологов в поликлиниках. В сельской местности возможно оказание помощи в процедурных кабинетах ФАП. Организация телемедицинских консультаций с федеральными центрами для сложных случаев.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи разработаны для каждого этапа оказания помощи: диагностики, лечения и диспансерного наблюдения. Они включают выполнение необходимых диагностических исследований (лабораторных, инструментальных, консультаций специалистов), своевременность назначения и коррекции терапии, достижение целевых показателей активности заболевания, проведение реабилитационных мероприятий и профилактических мер. Контроль качества медицинской помощи осуществляется на основе утвержденных критериев и индикаторов.