Язвенный колит клинические рекомендации

Введение

Язвенный колит (ЯК) представляет собой хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся рецидивирующим течением. Патологический процесс при ЯК начинается в прямой кишке и непрерывно распространяется в проксимальном направлении, поражая слизистую оболочку толстого кишечника. Данное заболевание относится к группе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и требует комплексного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

Этиология язвенного колита до конца не изучена, однако, считается, что в развитии заболевания играет роль сочетание генетической предрасположенности, нарушений иммунной системы, изменений в составе кишечной микробиоты и факторов окружающей среды. Генетические факторы влияют на врожденный и приобретенный иммунитет, процессы аутофагии, распознавание микроорганизмов и функции эпителиального барьера. Ключевым звеном патогенеза является нарушение иммунного ответа, при котором дендритные клетки неадекватно распознают бактериальные антигены, что приводит к избыточной активации провоспалительных сигнальных путей. При ЯК также отмечается снижение разнообразия кишечной микрофлоры и дисбаланс в соотношении различных видов бактерий. Триггерными факторами, способными спровоцировать обострение или дебют заболевания, могут выступать стресс, дефицит витамина D, антибиотикотерапия, курение, особенности питания и кишечные инфекции, в частности, Clostridium difficile. В результате воздействия этих факторов происходит активация Th2-клеток, избыточная продукция провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), и молекул клеточной адгезии, что приводит к развитию лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки толстой кишки и формированию характерных для ЯК макроскопических изменений и клинических симптомов. Воспаление при ЯК, как правило, ограничивается толстой кишкой, обязательно вовлекая прямую кишку, и носит диффузный характер, затрагивая преимущественно слизистую оболочку.

Эпидемиология

Заболеваемость язвенным колитом в детской популяции варьируется в зависимости от региона и составляет от 1 до 4 случаев на 100 000 детского населения в Северной Америке и Европе. Детский возраст составляет значительную долю (15-20%) от общей заболеваемости ЯК. В Российской Федерации эпидемиологические данные по ЯК ограничены. Распространенность ЯК выше в северных широтах и странах Западной Европы. В Азии заболеваемость ниже, но имеет тенденцию к росту. Европеоидная раса болеет чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет, с вторым пиком в 60-70 лет. Заболеваемость ЯК приблизительно одинакова среди мужчин и женщин.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) язвенный колит кодируется следующим образом:

• K51.0 – Язвенный (хронический) панколит
• K51.2 – Язвенный (хронический) проктит
• K51.3 – Язвенный (хронический) ректосигмоидит
• K51.4 – Воспалительные полипы толстой кишки
• K51.5 – Левосторонний колит
• K51.8 – Другие язвенные колиты
• K51.9 – Язвенный колит неуточненный

Классификация заболевания или состояния

Для классификации язвенного колита используются международные классификации, включая Парижскую классификацию (2010 г.) и обновленные Порто-критерии ESPGHAN.

Парижская классификация ЯК:

Критерий	Градации
Протяженность поражения (по данным колоноскопии)	E1 – язвенный проктит
	E2 – левосторонний ЯК (дистальнее селезеночного изгиба)
	E3 – распространенный ЯК (дистальнее печеночного изгиба)
	E4 – панколит (проксимальнее печеночного изгиба)
Тяжесть	S0 – Отсутствие тяжелой атаки в анамнезе
	S1 – Наличие тяжелой атаки в анамнезе (PUCAI ≥65)

Выделяют также ВЗК с очень ранним началом (ОРН ВЗК) – до 6 лет, и младенческие ВЗК – с дебютом в первые 2 года жизни.

По характеру течения:

1. Острое течение (менее 6 месяцев от начала заболевания).
2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие ремиссий более 6 месяцев на фоне адекватной терапии).
3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие ремиссий более 6 месяцев).

В зависимости от ответа на гормональную терапию:

• Стероидорезистентность (сохранение активности заболевания, несмотря на адекватную дозу системных кортикостероидов в течение 7-14 дней).
• Стероидозависимость (рецидив симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после отмены системных кортикостероидов, или невозможность отмены кортикостероидов в течение 14-16 недель).

Тяжесть обострения (атаки) оценивается с помощью педиатрического индекса активности язвенного колита (PUCAI): легкая, среднетяжелая и тяжелая атаки.

Фазы течения заболевания:

• Клиническая ремиссия (отсутствие клинических симптомов и воспалительной активности по лабораторным данным, PUCAI <10 баллов).
• Клинико-эндоскопическая (полная) ремиссия (клиническая ремиссия и заживление слизистой по данным эндоскопии).
• Обострение (появление типичных симптомов заболевания в стадии ремиссии).

Фенотипы ЯК (по Порто-критериям ESPGHAN):

• Типичный фенотип: непрерывное хроническое активное воспаление без гранулем, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимально, без поражения тонкой кишки (возможен ретроградный илеит при тотальном колите).
• Атипичный фенотип:
  1. Поражение проксимальных отделов толстой кишки при отсутствии воспаления в прямой кишке.
  2. Фокальные воспалительные изменения без морфологических признаков хронического воспаления (при недавнем дебюте).
  3. Левосторонний ЯК со скачкообразным поражением слепой кишки.
  4. Диффузный или фокальный гастрит (без линейных и серпигинозных язв).
  5. Тяжелый колит с трансмуральным воспалением или глубокими язвами.
• Неклассифицированное ВЗК: диагноз устанавливается при изолированном поражении толстой кишки, когда невозможно дифференцировать ЯК и болезнь Крона.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина язвенного колита характеризуется как кишечными, так и внекишечными проявлениями.

Кишечные проявления:

• Хроническая или рецидивирующая диарея с кровью (чаще ночная).
• Кровь в стуле.
• Тенезмы (иногда запор при дистальном поражении).
• Боли в животе спастического характера.

Проявления токсемии и метаболические нарушения:

• Лихорадка.
• Общая слабость.
• Потеря массы тела.
• Задержка роста и/или пубертатного развития (у детей).

Внекишечные проявления (ВКП):

ВКП наблюдаются у значительной части пациентов с ЯК и могут поражать различные органы и системы. Наиболее часто встречаются поражения:

• Суставов (артриты).
• Кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия).
• Печени (первичный склерозирующий холангит - ПСХ).
• Глаз (увеит).

Некоторые ВКП связаны с активностью кишечного воспаления (узловатая эритема, периферические артриты), другие могут протекать независимо (гангренозная пиодермия, увеит, анкилозирующий спондилит, ПСХ). ПСХ чаще ассоциируется с ЯК, чем с болезнью Крона, и может предшествовать кишечным симптомам или развиваться после колэктомии. ПСХ может прогрессировать до цирроза печени и требовать трансплантации. У пациентов с ПСХ и ЯК повышен риск развития колоректального рака и холангиокарциномы.

Кишечные осложнения ЯК:

• Кишечное кровотечение.
• Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон).
• Перфорация толстой кишки.
• Колоректальный рак (повышенный риск при длительном анамнезе ЯК).

Токсический мегаколон – редкое, но тяжелое осложнение, характеризующееся расширением толстой кишки и симптомами интоксикации. Перфорация толстой кишки – наиболее опасное осложнение, связанное с высокой летальностью. В клинической практике выделяют «сверхтяжелую или крайне тяжелую атаку» ЯК, характеризующуюся выраженной диареей, снижением гемоглобина, лихорадкой, гипопротеинемией, электролитными нарушениями и высоким уровнем С-реактивного белка (СРБ).

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз язвенного колита устанавливается на основании комплексной оценки анамнеза, физикального осмотра, данных интестиноскопии и колоноскопии с множественной биопсией.

Диагностические методы:

1. Сбор жалоб и анамнеза: оценка частоты и характера стула, болей в животе, наличия крови в стуле, внекишечных проявлений, анамнеза ВЗК в семье, задержки роста и пубертатного развития (у детей).

2. Физикальное обследование: оценка общего состояния, температуры тела, периферических отеков, дефицита питания, отставания в росте и половом развитии, признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки, внекишечных проявлений, осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки.

3. Лабораторные исследования:

   • Общий (клинический) анализ крови развернутый: оценка анемии, воспалительной реакции (гематокрит, СОЭ, лейкоциты, тромбоциты).
   • Биохимический анализ крови общетерапевтический: оценка электролитных нарушений, гипопротеинемии, печеночных проб (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ), СРБ.
   • Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза): оценка риска нарушений коагуляции и активности воспаления (фибриноген).
   • Оценка обмена железа (трансферрин, ферритин): при наличии анемии для исключения железодефицита и оценки воспалительной реакции.
   • Серологические маркеры (антинейтрофильные цитоплазматические антитела - ANCA): дифференциальная диагностика ЯК и болезни Крона (p-ANCA).
   • Бактериологическое и микроскопическое исследование кала: исключение острой кишечной инфекции при остром течении ЯК.
   • Исследование кала на токсин Clostridium difficile: исключение Clostridium difficile-ассоциированного колита, особенно при антибиотикотерапии или тяжелом течении.
   • Исследование уровня кальпротектина в кале: дифференциальная диагностика воспалительной и невоспалительной диареи, динамический контроль воспаления.
   • Исследование уровня кальция и витамина D: пациентам в активной фазе и при терапии кортикостероидами для профилактики остеопороза.
   • Исследование уровней витаминов В12, фолиевой кислоты, цинка, витаминов А, Е: при подозрении на дефицитные состояния.

4. Инструментальные диагностические исследования:

   • Колоноскопия и интестиноскопия: обязательная процедура для подтверждения диагноза ЯК и исключения болезни Крона, оценка протяженности и характера поражения, взятие биопсии, оценка активности по эндоскопическим индексам (UCEIS, Mayo ES).
   • Эзофагогастродуоденоскопия, интестиноскопия и колоноскопия: дифференциальная диагностика с болезнью Крона.
   • Ректосигмоидоскопия: контроль эффективности терапии при левостороннем колите.
   • Биопсия слизистой оболочки толстой кишки: подтверждение диагноза, оценка динамики на фоне терапии, исключение дисплазии эпителия (при длительном анамнезе ЯК).
   • Гистологическое исследование биоптатов: подтверждение хронического воспаления, дифференциальный диагноз с болезнью Крона, оценка активности воспаления.
   • Ректосигмоидоскопия с гистологическим, иммуногистохимическим и/или молекулярно-биологическим исследованием биоптата: исключение цитомегаловирусной этиологии колита у пациентов, не отвечающих на терапию кортикостероидами.
   • Хромоскопия, контрастное исследование ЖКТ с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия: исключение дисплазии эпителия при длительном анамнезе ЯК.
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза: уточнение диагноза, скрининг свищей и/или абсцессов, динамическое наблюдение.
   • Обзорная рентгенография органов брюшной полости: исключение токсической дилатации и перфорации толстой кишки (при тяжелой атаке).
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) тонкой кишки с контрастированием: дифференциальная диагностика, невозможность проведения колоноскопии.
   • Ирригоскопия с двойным контрастированием: оценка протяженности поражения, при невозможности МРТ/КТ.

5. Иные диагностические исследования:

   • Ультразвуковое исследование тонкой и толстой кишки, трансректальное УЗИ прямой кишки.
   • Видеокапсульная эндоскопия, интестиноскопия.
   • Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника: оценка минеральной плотности костной ткани (МПКТ), особенно при длительной терапии кортикостероидами.
   • Консультации специалистов: психотерапевта, медицинского психолога, эндокринолога, дерматовенеролога, ревматолога.
   • Консультация аллерголога-иммунолога, иммунологическое исследование (у детей младше 2 лет для исключения иммунодефицитов).
   • Аллергологическое обследование (у детей младше 2 лет для исключения аллергического колита).

Дифференциальная диагностика ЯК проводится с болезнью Крона толстой кишки, острыми кишечными инфекциями, паразитозами, антибиотико-ассоциированными колитами, туберкулезом кишечника, системными васкулитами, раком толстой кишки, дивертикулитом, микроскопическими колитами, радиационным проктитом и другими заболеваниями.

Лечение заболевания

Лечение язвенного колита включает медикаментозную терапию, хирургическое лечение, диетотерапию и психосоциальную поддержку. Целью лечения является достижение клинической, эндоскопической и гистологической ремиссии.

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Диетотерапия:

• Регулярная оценка нутритивного статуса и роста детей с ЯК.
• Нутритивная поддержка при необходимости.
• Предпочтение обычному питанию, энтеральному питанию при невозможности обычного, парентеральному питанию – при полной невозможности энтерального.
• Специальные диеты и БАДы не рекомендованы для индукции и поддержания ремиссии.
• Назначение витамина D и препаратов кальция при гипокальциемии и дефиците витамина D, особенно в активной фазе и при терапии кортикостероидами.

3.1.2. Медикаментозная терапия:

• 3.1.2.1. Препараты аминосалициловой кислоты (5-АСК):
  • Терапия первой линии для индукции и поддержания ремиссии при легкой и среднетяжелой активности ЯК.
  • Пероральные и ректальные формы (месалазин, сульфасалазин).
  • Комбинированное применение пероральных и ректальных препаратов 5-АСК более эффективно, чем монотерапия.
  • Ректальное назначение 5-АСК предпочтительнее ректальных глюкокортикоидов при легком течении ЯК.
  • Поддерживающая терапия 5-АСК при легком течении ЯК – неограниченно долго.
  • При отсутствии ответа на пероральный месалазин в течение 2 недель – назначение альтернативного лечения (местная терапия, системные кортикостероиды).
• 3.1.2.2. Кортикостероиды системного действия:
  • Для индукции ремиссии, но не для поддержания при ЯК.
  • При среднетяжелой атаке с системными проявлениями и тяжелой атаке без системных проявлений, не ответивших на 5-АСК.
  • Внутривенная стероидная терапия при тяжелой атаке.
  • Преднизолон в дозе 1 мг/кг (не более 40 мг/сутки).
  • Схема снижения дозы преднизолона после достижения ремиссии.
  • Избегать гормональной зависимости, усиление поддерживающей терапии.
• 3.1.2.3. Адъювантная терапия:
  • Системные антибактериальные препараты не рекомендованы для индукции или поддержания ремиссии в амбулаторной практике.
  • Антибактериальная терапия при осложнениях или в острый период.
• 3.1.2.4. Иммунодепрессанты и антиметаболиты (тиопурины, циклоспорин, такролимус):
  • Тиопурины (азатиоприн, меркаптопурин) для поддержания ремиссии при непереносимости 5-АСК, часто рецидивирующем течении или гормонозависимой форме ЯК.
  • Тиопурины для поддерживающей терапии при остром тяжелом колите после индукции ремиссии кортикостероидами.
  • Циклоспорин при острой тяжелой атаке ЯК, прекращение через 4 месяца с переходом на тиопурины.
  • Такролимус при рефрактерности к кортикостероидам или как альтернатива кортикостероидам для перехода к тиопуринам или ведолизумабу.
  • Метотрексат – в случае непереносимости тиопуринов при невозможности альтернативного лечения (не рутинно).
• 3.1.2.5. Ингибиторы ФНО-α, ведолизумаб, тофацитиниб, упадацитиниб:
  • Инфликсимаб (анти-ФНО-α) при хроническом непрерывном или гормонозависимом течении ЯК, не контролируемом 5-АСК и тиопуринами, или при тяжелой атаке ЯК (терапия второй линии).
  • Адалимумаб (анти-ФНО-α) при потере ответа на инфликсимаб или непереносимости инфликсимаба.
  • Ведолизумаб (ингибитор интегринов) при потере ответа или непереносимости ингибиторов ФНО-α.
  • Тофацитиниб (ингибитор Янус-киназ) при отсутствии эффекта от ингибиторов ФНО-α и ведолизумаба.
  • Упадацитиниб (ингибитор Янус-киназ) при отсутствии эффекта от ингибиторов ФНО-α, ведолизумаба и тофацитиниба.
  • Мониторинг уровней ингибиторов ФНО-α и антител к ним при недостаточном эффекте терапии для оптимизации лечения.
• 3.1.2.5.1. Немедицинское переключение:
  • Переход с оригинального препарата на биосимиляр только после достижения ремиссии и после обсуждения с пациентом.
  • Не рекомендуется множественные переключения между биоаналогами или биосимиляром и оригинальным препаратом.
• 3.1.2.6. Консервативная терапия кишечного кровотечения:
  • Интенсивная гемостатическая терапия и заместительные гемотрансфузии эритроцитарной массы при отсутствии массивной кровопотери.
  • Экстренное хирургическое вмешательство при массивной кровопотере и неэффективности консервативной терапии.
• 3.1.2.7. Консервативная терапия токсического мегаколона:
  • Интенсивная инфузионная и антибактериальная терапия, кортикостероиды, декомпрессия кишечника (назогастральная и ректальная интубация).
  • Экстренная операция при неэффективности консервативных мероприятий в течение 24-72 часов.
• 3.1.2.8. Консервативная терапия тяжелой/сверхтяжелой атаки ЯК:
  • Госпитализация в многопрофильный стационар.
  • Отмена пероральных и ректальных форм 5-АСК.
  • Внутривенное введение кортикостероидов системного действия (метилпреднизолон).
  • Терапия второй линии (инфликсимаб, такролимус, циклоспорин) при отсутствии ответа на кортикостероиды.
  • Увеличение дозы инфликсимаба и сокращение интервалов введения при тяжелой атаке ЯК.
  • Ежедневная оценка PUCAI, уровня СРБ и альбумина для оценки эффективности терапии.
  • Консультация детского хирурга и коллегиальное решение о необходимости операции.
  • Переливание эритроцитарной массы при снижении гемоглобина ниже 80 г/л.
  • Антитромботическая терапия подросткам с риском тромбоэмболических осложнений (эноксапарин натрия).
  • Системные антибактериальные препараты не рекомендуются рутинно при поступлении в стационар, эмпирическая антибактериальная терапия возможна при высокой вероятности инфекции.

3.2. Хирургическое лечение

• 3.2.1. Хирургическое лечение при ургентных хирургических осложнениях:
  • Экстренная операция (тотальная/субтотальная колэктомия с формированием терминальной илеостомы по Бруку) при осложнениях (кишечное кровотечение, перфорация, токсический мегаколон) и неэффективности консервативной терапии при тяжелом/сверхтяжелом колите.
  • Применение лапароскопических технологий для уменьшения осложнений и улучшения восстановления.
  • Реконструктивный этап операции (резекция прямой кишки с формированием резервуарного илеоректального/илеоанального анастомоза) через 6-12 месяцев после колэктомии.
• 3.2.2. Плановое хирургическое лечение:
  • Селективное проведение хирургического лечения при неэффективности консервативной терапии ЯК (колэктомия с формированием резервуарного анастомоза).
  • Хирургическое лечение при выявлении дисплазии высокой степени.
  • Динамическое наблюдение с регулярной биопсией в качестве альтернативы ранней хирургии при дисплазии легкой степени.
  • Трехэтапное лечение при высоком риске осложнений: 1) колэктомия с илеостомой, 2) ИАРА с превентивной илеостомией, 3) закрытие илеостомы.
• 3.2.3. Осложнения хирургического лечения ЯК:
  • Общехирургические осложнения (гнойно-септические инфекции, спаечная кишечная непроходимость).
  • Осложнения, связанные с иммунным заболеванием (резервуарит, каффит).
  • Технические осложнения формирования резервуара (несостоятельность анастомоза/резервуара, стриктуры, свищи).
  • Бесплодие у женщин (как результат спаечного процесса).
  • Консервативная терапия резервуарита (антибактериальные препараты, местные глюкокортикоиды).
  • Лечение каффита (местное лечение, антимикробная терапия, препараты 5-АСК, местные глюкокортикоиды).

Медицинская реабилитация

• Психосоциальная поддержка для повышения качества жизни и адаптации к заболеванию.
• Мероприятия, способствующие повышению приверженности к терапии.
• Учет возможного несоблюдения медицинских предписаний у детей и подростков.

Профилактика Язвенного колита

• Постоянная поддерживающая терапия для предотвращения рецидивов.
• Раннее выявление рецидивов заболевания.
• Профилактика колоректального рака (регулярное обследование, адекватная противорецидивная терапия).
• Вакцинация в соответствии с национальным календарем профилактических прививок с учетом иммуносупрессивной терапии.
  • Оценка вакцинального статуса при диагностике ЯК.
  • Вакцинация против пневмококковой инфекции (ПКВ13 и ППВ23).
  • Ежегодная вакцинация против гриппа (инактивированные вакцины).
  • Вакцинация против гепатита В, ветряной оспы, кори, краснухи и эпидемического паротита перед назначением иммуносупрессивной терапии (при отсутствии иммунитета).
  • Вакцинация от COVID-19 с осторожностью.

Организация медицинской помощи

• Медицинская помощь любого вида, условия и формы, предусмотренных законодательством РФ.
• Диагностика и динамическое наблюдение врачом-гастроэнтерологом (или педиатром с опытом).
• Участие других специалистов (педиатра, терапевта, инфекциониста, ревматолога, аллерголога-иммунолога, медицинского психолога) по необходимости.
• Показания для экстренной госпитализации: осложнения ЯК, осложнения лечения.
• Показания для плановой госпитализации: сложные диагностические вмешательства, специализированное лечение ЯК.
• Критерии выписки: завершение курса лечения, отказ от лечения, перевод в другую медицинскую организацию.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям при язвенном колите (коды по МКБ - 10: K51):

| № п/п | Критерии оценки качества