Язвенный колит клинические рекомендации

Введение

Язвенный колит (ЯК) – это хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся непрерывным воспалением слизистой оболочки. Понимание патогенеза, клинических проявлений и современных подходов к диагностике и лечению язвенного колита критически важно для медицинских работников, стремящихся к оптимизации ведения пациентов с этим заболеванием. Данный обзор предоставляет всестороннюю информацию о язвенном колите, основанную на современных клинических рекомендациях, для улучшения качества медицинской помощи.

Этиология и патогенез

Этиология язвенного колита остается до конца не выясненной, однако, считается, что в его развитии играет роль сочетание генетической предрасположенности, нарушений иммунной системы, изменений в составе кишечной микробиоты и факторов окружающей среды. Генетические факторы влияют на иммунный ответ, барьерную функцию эпителия и взаимодействие с микроорганизмами. Дисбаланс кишечной микрофлоры, в частности снижение разнообразия анаэробных бактерий, и воздействие провоцирующих факторов, таких как курение, стресс, инфекции и особенности питания, могут инициировать и поддерживать хроническое воспаление. В патогенезе язвенного колита ключевую роль играет активация различных субпопуляций Т-лимфоцитов и гиперпродукция провоспалительных цитокинов, приводящие к повреждению слизистой оболочки толстой кишки.

Эпидемиология

Язвенный колит является распространенным заболеванием во всем мире, особенно в развитых странах. Распространенность язвенного колита в Европе может достигать 505 случаев на 100 000 населения, а заболеваемость колеблется от 0,6 до 24,3 на 100 000 населения. В России данные о распространенности язвенного колита ограничены, но известно, что заболеваемость выше в северных и западных регионах. Пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет, хотя наблюдается и второй пик в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость среди мужчин и женщин примерно одинакова.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) язвенный колит кодируется в рубрике К51 "Язвенный колит [неспецифический язвенный колит]". Конкретные коды включают:

• K51.0 - Язвенный (хронический) энтероколит
• K51.1 - Язвенный (хронический) илеоколит
• K51.2 - Язвенный (хронический) проктит
• K51.3 - Язвенный (хронический) ректосигмоидит
• K51.4 - Псевдополипоз ободочной кишки
• K51.5 - Мукозный проктоколит
• K51.8 - Другие язвенные колиты
• K51.9 - Язвенный колит неуточненный

Классификация заболевания или состояния

Классификация язвенного колита основывается на нескольких параметрах, включая протяженность поражения, характер течения, тяжесть атаки и наличие осложнений. Монреальская классификация используется для определения протяженности поражения:

• E1 (Проктит): Ограничен прямой кишкой.
• E2 (Левосторонний колит): От прямой кишки до левого изгиба ободочной кишки.
• E3 (Тотальный колит): Поражение проксимальнее левого изгиба, включая всю толстую кишку.

По характеру течения выделяют:

• Острое течение (менее 6 месяцев).
• Хроническое непрерывное течение (ремиссия менее 6 месяцев на фоне терапии).
• Хроническое рецидивирующее течение (ремиссия более 6 месяцев).

Тяжесть атаки классифицируется как легкая, среднетяжелая и тяжелая, на основе критериев Truelove-Witts и индекса активности ЯК (индекс Мейо). Также выделяют стероидорезистентность и стероидозависимость, что влияет на выбор лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина язвенного колита включает в себя кишечный синдром, синдром эндотоксемии, метаболические расстройства и внекишечные проявления. Кишечный синдром характеризуется диареей с кровью, тенезмами, и болями в животе. Синдром эндотоксемии проявляется признаками системного воспаления, такими как лихорадка и тахикардия. Метаболические расстройства возникают вследствие диареи и потери белка, приводя к потере веса и электролитным нарушениям. Внекишечные проявления, такие как артропатии, поражения кожи и глаз, встречаются в 20-25% случаев. Важно отметить, что боль в животе менее характерна для язвенного колита, чем для болезни Крона.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика язвенного колита основывается на комплексном анализе анамнестических данных, физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований. Анамнез позволяет выявить характерные симптомы, факторы риска и семейную историю. Физикальное обследование может обнаружить признаки системного воспаления и внекишечные проявления. Лабораторные исследования включают общий и биохимический анализ крови, анализ кала на Clostridium difficile и цитомегаловирус. Инструментальная диагностика является ключевой и включает илеоколоноскопию с биопсией для оценки протяженности и активности воспаления, а также гистологического подтверждения диагноза. В тяжелых случаях может потребоваться обзорная рентгенография брюшной полости для исключения осложнений. УЗИ кишечника, МРТ и КТ могут использоваться для дифференциальной диагностики и оценки внекишечных проявлений.

Лечение заболевания

Лечение язвенного колита направлено на достижение и поддержание ремиссии, предотвращение осложнений и улучшение качества жизни пациентов. Консервативное лечение включает медикаментозную терапию, диетотерапию и психосоциальную поддержку. Медикаментозная терапия варьируется в зависимости от тяжести и протяженности язвенного колита. Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) являются основой лечения легких и среднетяжелых форм. Глюкокортикостероиды (ГКС) применяются для индукции ремиссии при среднетяжелых и тяжелых атаках. Иммуносупрессоры, такие как азатиоприн и меркаптопурин, используются для поддержания ремиссии и при стероидозависимости. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и таргетные иммуносупрессоры (ТИС), такие как инфликсимаб, адалимумаб, ведолизумаб и тофацитиниб, применяются при стероидорезистентности и тяжелых формах язвенного колита. Хирургическое лечение, такое как колэктомия, может быть необходимо при неэффективности консервативной терапии, осложнениях или высоком риске рака.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при язвенном колите не имеет специфических мер, но включает профилактику оппортунистических инфекций, особенно у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию. Для пациентов, перенесших хирургическое лечение, реабилитация направлена на восстановление функции ЖКТ и адаптацию к стоме, если она сформирована. При недостаточности анального сфинктера могут применяться электростимуляция, БОС-терапия и тибиальная нейромодуляция.

Профилактика Язвенного колита

Первичной профилактики язвенного колита не существует из-за неустановленной этиологии. Вторичная профилактика направлена на предотвращение обострений и рака толстой кишки. Диспансерное наблюдение включает пожизненное наблюдение и регулярную колоноскопию для скрининга колоректального рака. Вакцинопрофилактика против гриппа, пневмококковой инфекции и гепатита B рекомендуется для пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию. Важным аспектом является соблюдение пациентами предписанной медикаментозной терапии для поддержания ремиссии.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с язвенным колитом организуется на основе клинических рекомендаций и порядков оказания медицинской помощи по профилям "гастроэнтерология" и "колопроктология". Первичная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, гастроэнтерологами и колопроктологами. Специализированная помощь предоставляется в гастроэнтерологических и колопроктологических отделениях, а также в центрах диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника. Госпитализация может быть плановой или экстренной, в зависимости от тяжести заболевания и необходимости специализированного лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при язвенном колите включают выполнение приема специалистом, проведение колоноскопии, УЗИ брюшной полости, исследование кала на Clostridium difficile, назначение адекватной медикаментозной терапии (5-АСК, ГКС, иммунодепрессанты, ГИБП/ТИС) и своевременное хирургическое вмешательство при наличии показаний. Оценка качества медицинской помощи проводится на основе соответствия оказанных медицинских услуг установленным критериям и клиническим рекомендациям.