Язвенная болезнь клинические рекомендации

Введение

Язвенная болезнь (ЯБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием дефекта слизистой оболочки (язвы) в желудке или двенадцатиперстной кишке. Это заболевание имеет цикличное течение с периодами обострений и ремиссий и остается актуальной проблемой гастроэнтерологии из-за своей распространенности и потенциальных осложнений. Данный материал предназначен для медицинских работников и предоставляет современный обзор язвенной болезни, включая определение, этиологию, патогенез, эпидемиологию, классификацию, клиническую картину, диагностику, лечение, реабилитацию и профилактику.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза язвенной болезни лежит дисбаланс между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Факторы агрессии:

• Кислотно-пептический фактор: Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина является ключевым агрессивным фактором. Нарушение регуляции кислотообразования, увеличение массы париетальных клеток, гипергастринемия и нарушения моторики желудка способствуют повышению кислотности желудочного содержимого.
• Helicobacter pylori (H. pylori): Инфекция H. pylori признана ведущим этиологическим фактором язвенной болезни. Бактерия продуцирует ферменты (уреазу, протеазы, фосфолипазы) и цитотоксины (Vac A, CagA), повреждающие слизистую оболочку, вызывающие воспаление и нарушающие защитные механизмы. H. pylori способствует развитию антрального гастрита и дуоденита, что приводит к увеличению секреции соляной кислоты и метаплазии эпителия ДПК, создавая благоприятные условия для язвообразования.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Прием НПВП угнетает синтез простагландинов, которые играют важную роль в защите слизистой оболочки желудка и ДПК. Снижение уровня простагландинов приводит к уменьшению выработки слизи, бикарбонатов, ухудшению кровоснабжения слизистой и снижению ее регенераторной способности, повышая уязвимость к действию кислоты и пепсина.

Факторы защиты:

• Слизистый барьер: Желудочная слизь, содержащая бикарбонаты, защищает слизистую оболочку от повреждающего действия кислоты и пепсина.
• Бикарбонаты: Секреция бикарбонатов нейтрализует соляную кислоту в пристеночном слое слизистой.
• Кровоснабжение слизистой оболочки: Адекватное кровоснабжение обеспечивает трофику и регенерацию слизистой оболочки.
• Регенерация эпителия: Способность эпителиальных клеток к быстрой регенерации восстанавливает целостность слизистой оболочки.
• Простагландины: Простагландины (особенно PGE2) стимулируют выработку слизи и бикарбонатов, улучшают кровоток и регенерацию слизистой оболочки.

Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты, часто инициированное инфекцией H. pylori или приемом НПВП, приводит к повреждению слизистой оболочки и формированию язвенного дефекта.

Эпидемиология

Язвенная болезнь остается распространенным заболеванием во всем мире, хотя в последние десятилетия отмечается тенденция к снижению заболеваемости, особенно неосложненными формами. Тем не менее, частота осложнений, таких как кровотечения и перфорации, остается высокой, что связано, в частности, с увеличением использования НПВП.

• Распространенность: Около 10-15% населения в течение жизни заболевает язвенной болезнью.
• Локализация: Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются примерно в 4 раза чаще, чем язвы желудка.
• Гендерные различия: Дуоденальные язвы чаще встречаются у мужчин, в то время как соотношение мужчин и женщин при язвах желудка примерно одинаково.
• Возраст: Язвенная болезнь может возникать в любом возрасте, но чаще диагностируется у лиц среднего и пожилого возраста.
• Тенденции: Наблюдается снижение заболеваемости неосложненными формами ЯБ, но растет частота осложнений, особенно кровотечений и перфораций, связанных с приемом НПВП.

В России, как и в других странах, отмечается снижение заболеваемости ЯБ. Однако язвенные гастродуоденальные кровотечения остаются серьезной проблемой, требующей своевременной диагностики и лечения.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) язвенная болезнь кодируется следующим образом:

• K25 Язва желудка
  • K25.0 Острая с кровотечением
  • K25.1 Острая с прободением
  • K25.2 Острая с кровотечением и прободением
  • K25.3 Острая без кровотечения и прободения
  • K25.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением
  • K25.5 Хроническая или неуточненная с прободением
  • K25.6 Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
  • K25.7 Хроническая без кровотечения и прободения
  • K25.9 Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения
• K26 Язва двенадцатиперстной кишки
  • K26.0 Острая с кровотечением
  • K26.1 Острая с прободением
  • K26.2 Острая с кровотечением и прободением
  • K26.3 Острая без кровотечения и прободения
  • K26.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением
  • K26.5 Хроническая или неуточненная с прободением
  • K26.6 Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
  • K26.7 Хроническая без кровотечения и прободения
  • K26.9 Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения
• K27 Пептическая язва неуточненной локализации
  • K27.0 Острая с кровотечением
  • K27.4 Хроническая или неуточненная язва с кровотечением
• K28 Гастроеюнальная язва
  • K28.0 Острая с кровотечением
  • K28.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением
• K31 Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (включает некоторые осложнения ЯБ, такие как стеноз и свищи)

Классификация заболевания

Единой общепринятой классификации язвенной болезни не существует, однако используются различные критерии для классификации:

• По этиологии:
  • H. pylori-ассоциированная ЯБ: Большинство язв ДПК и значительная часть язв желудка связаны с инфекцией H. pylori.
  • НПВП-индуцированная ЯБ: Язвы, возникшие на фоне приема НПВП.
  • Идиопатическая ЯБ: Язвы, причина которых не установлена.
  • Симптоматические язвы: Язвы, развившиеся на фоне других заболеваний (стрессовые язвы, лекарственные, эндокринные и др.).
• По локализации:
  • Язвы желудка (кардиального, субкардиального, тела, антрального отдела, пилорического канала).
  • Язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела).
  • Сочетанные язвы желудка и ДПК.
• По количеству язвенных дефектов:
  • Одиночные.
  • Множественные.
• По размеру язвенного дефекта:
  • Малые (до 5 мм).
  • Средние (6-19 мм).
  • Большие (20-30 мм).
  • Гигантские (более 30 мм).
• По стадии течения:
  • Обострение (активная язва).
  • Заживление.
  • Ремиссия (рубцевание).
• Эндоскопическая классификация стадий заживления (Sakita-Miwa):
  • A (Active): Активная стадия (обострение) - A1, A2.
  • H (Healing): Стадия заживления - H1, H2.
  • S (Scarring): Стадия рубца - S1 (красный рубец), S2 (белый рубец).
• По тяжести кровотечения (классификация А.И. Горбашко, шкала ACS): Легкая, средняя, тяжелая степень кровопотери.
• Эндоскопическая классификация кровотечений (Forrest): F Ia, Ib, IIa, IIb, IIc, III.
• Классификация прободных язв (В.С. Савельев): По этиологии, локализации, клинической форме, выраженности перитонита.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина язвенной болезни варьирует в зависимости от локализации, стадии заболевания и наличия осложнений.

Симптомы обострения ЯБ:

• Болевой синдром: Ведущий симптом. Боль в эпигастральной области, может иррадиировать в левую половину грудной клетки, спину. Характер боли зависит от локализации язвы:
  • Язвы кардиального и субкардиального отделов желудка: Боль возникает сразу после еды.
  • Язвы тела желудка: Боль через 30-60 минут после еды.
  • Язвы пилорического канала и луковицы ДПК: "Голодные" боли, ночные боли, боли через 2-3 часа после еды, проходящие после приема пищи.
• Диспепсические явления: Отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Рвота кислым содержимым встречается реже, чем ранее.
• Похудание: Из-за ограничения в еде, опасаясь усиления боли.
• Сезонность обострений: Весна и осень.

Клинические проявления осложнений ЯБ:

• Язвенное гастродуоденальное кровотечение (ЯГДК):
  • Общие признаки кровопотери: Слабость, головокружение, обморок, холодный пот, снижение АД, тахикардия.
  • Признаки кровотечения в ЖКТ: Рвота кровью ("кофейная гуща" - гематемезис, чаще при язве желудка), дегтеобразный стул (мелена, чаще при язве ДПК), гематохезия (при массивном кровотечении).
  • Внезапное исчезновение боли: Характерно для ЯГДК.
• Прободная язва (ПЯ):
  • "Кинжальная" боль в животе (симптом Дьелафуа): Внезапная, интенсивная боль.
  • "Доскообразный" живот: Напряжение мышц передней брюшной стенки.
  • Вынужденное положение: С согнутыми коленями.
  • Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского).
  • Исчезновение печеночной тупости (симптом Кларка).
  • Симптом Грекова: Брадикардия на фоне гипотонии.
• Пенетрация язвы:
  • Упорная боль, не связанная с приемом пищи.
  • Повышение температуры тела.
  • Повышение СОЭ.
• Стеноз привратника:
  • Рвота пищей, съеденной накануне.
  • Отрыжка с запахом сероводорода.
  • "Шум плеска" при пальпации живота (симптом Василенко).
  • Истощение.
  • Электролитные нарушения.
• Малигнизация язвы:
  • Изменение характера течения ЯБ (утрата периодичности, сезонности).
  • Анемия.
  • Повышение СОЭ.

Симптоматические язвы: Клиническая картина может быть стертой или нетипичной, особенно при стрессовых и НПВП-индуцированных язвах, которые часто манифестируют кровотечением.

Диагностика заболевания

Диагностика язвенной болезни включает комплекс методов:

• Анамнез и физикальное обследование: Оценка жалоб, "язвенного" анамнеза, выявление болезненности при пальпации эпигастральной области.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови: Для исключения анемии.
  • Исследование кала на скрытую кровь: Для выявления скрытых кровотечений.
  • Уровень гастрина сыворотки крови: Для исключения синдрома Золлингера-Эллисона (при рефрактерной ЯБ).
  • Лабораторные исследования при ЯГДК: Определение группы крови, резус-фактора, общий анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови (электролиты, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ), КЩС.
• Инструментальные методы исследования:
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): "Золотой стандарт" диагностики ЯБ. Подтверждает наличие язвенного дефекта, определяет локализацию, размер, глубину язвы, позволяет провести биопсию (обязательно при язве желудка для исключения малигнизации) и оценить стадию заживления (Sakita-Miwa). При ЯГДК – экстренная ЭГДС для выявления источника кровотечения и проведения эндоскопического гемостаза.
  • Рентгенография желудка и ДПК: Менее информативна, чем ЭГДС, используется при противопоказаниях к ЭГДС. Выявляет "нишу", косвенные признаки ЯБ.
  • Обзорная рентгенография органов брюшной полости: Для диагностики ПЯ, выявляет свободный газ в брюшной полости.
  • Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости: При подозрении на ПЯ, более информативна, чем обзорная рентгенография, позволяет выявить свободный газ, жидкость, утолщение стенки, язву, перфоративное отверстие.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: Для диагностики ПЯ, выявляет свободный газ, жидкость. Менее чувствительно, чем КТ.
  • Диагностическая лапароскопия: При подозрении на ПЯ при отсутствии свободного газа и неинформативности других методов, позволяет визуализировать перфорацию и выполнить лечебные манипуляции.
• Тестирование на H. pylori:
  • Неинвазивные методы: 13С-уреазный дыхательный тест, определение антигена H. pylori в кале.
  • Инвазивные методы (при ЭГДС): Быстрый уреазный тест, гистологическое исследование биоптатов, бактериологическое исследование (для определения чувствительности к антибиотикам).

Дифференциальная диагностика ЯГДК: Кровотечения из верхних дыхательных путей, носоглотки, легких, разрывы слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода (синдром Мэллори-Вейсса), варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка.

Лечение заболевания

Лечение язвенной болезни должно быть комплексным и включать:

• Диетотерапия: Частое дробное питание, исключение раздражающей пищи, механическое, термическое и химическое щажение. Рекомендованы продукты с буферными свойствами (молоко, мясо, рыба).
• Медикаментозная терапия:
  • Антисекреторные препараты:
    • Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Препараты первой линии для лечения ЯБ. Обеспечивают быстрое и стойкое снижение кислотности. (Омепразол, Эзомепразол, Лансопразол, Пантопразол, Рабепразол). Курс 4-6 недель.
    • Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов: Менее эффективны, чем ИПП, используются при непереносимости ИПП. (Ранитидин, Фамотидин). Курс 4-6 недель.
  • Гастропротекторы:
    • Ребамипид: Ускоряет заживление язв, улучшает качество рубца.
  • Эрадикационная терапия H. pylori: Обязательна при H. pylori-ассоциированной ЯБ. Схемы первой линии:
    • Стандартная тройная терапия: ИПП (2 раза в сутки) + Кларитромицин (2 раза в сутки) + Амоксициллин (2 раза в сутки) или Метронидазол (3 раза в сутки) - 14 дней.
    • Четырехкомпонентная терапия с висмутом: Висмута трикалия дицитрат (4 раза в сутки) + ИПП (2 раза в сутки) + Тетрациклин (4 раза в сутки) + Метронидазол (3 раза в сутки) - 10-14 дней.
    • Квадротерапия без висмута (сочетанная терапия): ИПП (2 раза в сутки) + Амоксициллин (2 раза в сутки) + Кларитромицин (2 раза в сутки) + Метронидазол (3 раза в сутки) - 14 дней.
      • Схемы второй линии: Четырехкомпонентная терапия с висмутом, тройная терапия с левофлоксацином.
      • Пробиотики и метабиотики: Для улучшения переносимости эрадикационной терапии и повышения ее эффективности.
  • Ведение ЯГДК:
    • Интенсивная терапия: Восполнение ОЦК, гемотрансфузия (при Hb<70 г/л или <90 г/л при ССЗ), инфузия ИПП (болюс 80 мг + инфузия 8 мг/час 72 часа), соматостатин (при рецидивах и высоком риске рецидива).
    • Эндоскопический гемостаз: Инъекционный, термический, клипирование.
    • Эндоваскулярная эмболизация: При рецидивирующих кровотечениях.
    • Хирургическое лечение: При неэффективности эндоскопического и эндоваскулярного гемостаза, при сочетании кровотечения и перфорации. Гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, резекция желудка.
  • Лечение ПЯ:
    • Хирургическое лечение: Основной метод. Ушивание прободного отверстия (лапароскопически или лапаротомно), иссечение язвы, резекция желудка. Предоперационная подготовка (антибиотикотерапия, коррекция ОДН, назогастральный зонд). Послеоперационное ведение (антибиотикотерапия, ИПП, анальгетики, раннее энтеральное питание). Программа Fast track surgery/ERAS.
    • Консервативное лечение (метод Тейлора): В исключительных случаях при прикрытой перфорации или противопоказаниях к операции.
  • Лечение НПВП-индуцированных язв: Отмена НПВП (по возможности замена на коксибы), ИПП, эндоскопический гемостаз при кровотечении.

Медицинская реабилитация

Санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии, через 2-3 месяца после стихания обострения, в санаториях климатической зоны проживания пациента. Грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, питье минеральных вод.

Профилактика Язвенной болезни

• Первичная профилактика: Эрадикация H. pylori у инфицированных лиц. Ограничение приема НПВП, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, рациональное питание, снижение стрессовых воздействий.
• Вторичная профилактика: Диспансерное наблюдение (ежегодно в течение 5 лет после последнего обострения). Поддерживающая терапия ИПП (при необходимости). Избегание факторов риска.

Организация медицинской помощи

• Плановая госпитализация: Выраженный болевой синдром, необходимость дифференциальной диагностики с раком желудка, осложненный анамнез, сопутствующие заболевания.
• Экстренная госпитализация: ЯГДК, ПЯ, пенетрация язвы.
• Амбулаторное лечение: Неосложненное течение обострения.
• Специализированная медицинская помощь: В амбулаторных и стационарных условиях в соответствии со стандартами. Мультидисциплинарный подход при ЯГДК. Доступность эндоскопической, хирургической, реанимационной и рентген-интервенционной служб в стационарах, оказывающих помощь пациентам с ЯГДК.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. С целью подтверждения диагноза проведена Эзофагогастродуоденоскопия.
2. При локализации язвы в желудке проведена множественная биопсия с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала.
3. При рефрактерном течении язвы для исключения синдрома Золлингера-Эллисона исследован уровень гастрина сыворотки крови.
4. С целью определения показаний к эрадикационной терапии проведено тестирование на наличие инфекции H. pylori (13С- уреазный дыхательный тест, быстрый уреазный тест (CLO-тест) или определение антигена H.pylori в кале).
5. При положительном результате тестирования на инфекцию H.pylori проведена эрадикационная терапия по схемам 1-й или 2-й линий.
6. Неотложное эндоскопическое исследование при язвенном ЖКК выполнено после адекватной подготовки, с анестезиологическим обеспечением, параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии, в установленные сроки.
7. Проведена остановка язвенного кровотечения и/или профилактика его рецидива с использованием методов эндоскопического и/или медикаментозного гемостаза.
8. При неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза выполнено экстренное эндоваскулярное или хирургическое вмешательство.
9. Выполнен рекомендованный протокол лечения массивной кровопотери.
10. Выполнен протокол медикаментозной терапии больных с ЯГДК высокого и низкого риска.
11. Проведена экстренная операция с целью ликвидации перфорационного отверстия при экстренном хирургическом вмешательстве при перфорации язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
12. После остановки язвенного желудочно-кишечного кровотечения проведено тестирование на наличие инфекции H. pylori с последующей эрадикационной терапией.