Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки клинические рекомендации

Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенных дефектов в слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Это мультифакторное состояние, течение которого может осложняться и приводить к серьезным последствиям. В педиатрической практике язвенная болезнь требует особого внимания ввиду особенностей детского организма и клинической картины заболевания.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза язвенной болезни лежит дисбаланс между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. К агрессивным факторам относятся повышенная кислотность желудочного сока, усиленная продукция пепсина, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, а также заброс желчи в желудок. Ключевую роль в развитии язвенной болезни играет инфицирование Helicobacter pylori (H. pylori).

Факторы защиты слизистой оболочки включают адекватную регенерацию клеток, нормальное кровоснабжение слизистой, достаточную продукцию слизи, бикарбонатов поджелудочной железой и простагландинов. Снижение защитных свойств слизистой может быть обусловлено генетической предрасположенностью, нарушением микроциркуляции, а также приемом определенных лекарственных препаратов, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анаболические стероиды, цитостатики и иммунодепрессанты.

Помимо H. pylori и НПВП, в развитии язвенного процесса могут играть роль и другие инфекционные агенты, такие как грибы рода Candida и герпесвирусы. Наследственная предрасположенность также является значимым фактором риска, особенно при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Генетические факторы могут влиять на кислотопродукцию, уровень гастрина и пепсиногена, а также на структуру и функцию слизистой оболочки.

Состояние иммунной системы ребенка также имеет значение. Дефекты иммунитета могут способствовать развитию и хронизации язвенной болезни. Нейроэндокринные и психоэмоциональные факторы, такие как стресс и психотравмы, также могут усугублять течение заболевания. В ряде случаев, особенно у детей, выделяют идиопатическую форму язвенной болезни, причину которой установить не удается.

Эпидемиология

Инфекция H. pylori широко распространена во всем мире, включая Российскую Федерацию, где инфицированность взрослого населения достигает 65-92%. Среди детей в России распространенность H. pylori инфекции также высока, увеличиваясь с возрастом.

Распространенность язвенной болезни у детей в последние годы имеет тенденцию к снижению. В России она составляет 1,1-1,5 случая на 1000 детского населения. Язва двенадцатиперстной кишки встречается значительно чаще, чем язва желудка, особенно у детей старше 7 лет. В структуре заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта язвенная болезнь занимает 7-12%. Частота язвенной болезни выше у школьников и жителей крупных городов.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) язвенная болезнь кодируется следующим образом:

• K25 Язва желудка

  • K25.0 Острая с кровотечением
  • K25.1 Острая с прободением
  • K25.2 Острая с кровотечением и прободением
  • K25.3 Острая без кровотечения или прободения
  • K25.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением
  • K25.5 Хроническая или неуточненная с прободением
  • K25.6 Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
  • K25.7 Хроническая без кровотечения или прободения
  • K25.9 Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

• K26 Язва двенадцатиперстной кишки

  • K26.0 Острая с кровотечением
  • K26.1 Острая с прободением
  • K26.2 Острая с кровотечением и прободением
  • K26.3 Острая без кровотечения или прободения
  • K26.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением
  • K26.5 Хроническая или неуточненная с прободением
  • K26.6 Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
  • K26.7 Хроническая без кровотечения или прободения
  • K26.9 Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

Классификация заболевания

В педиатрии широко используется классификация язвенной болезни, основанная на различных критериях, включая:

• Фазы заболевания:

  • Обострение
  • Неполная клиническая ремиссия
  • Клиническая ремиссия

• Локализация язвы:

  • Желудок
  • Двенадцатиперстная кишка
  • Постбульбарные отделы
  • Двойная локализация

• Форма заболевания:

  • Неосложненная
  • Осложненная (кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз привратника, перивисцерит)

• Инфицирование H. pylori:

  • H. pylori-позитивная
  • H. pylori-негативная

• Течение заболевания:

  • Впервые выявленная
  • Редко рецидивирующая (ремиссия более 3 лет)
  • Непрерывно рецидивирующая (ремиссия менее 1 года)

• Функциональная характеристика: Характеризуется кислотностью желудочного содержимого и моторикой (повышены, понижены или нормальные).

• Клинико-эндоскопические стадии:

  • 1 стадия – свежая язва
  • 2 стадия – начало эпителизации
  • 3 стадия – заживление язвенного дефекта при гастродуодените
  • 4 стадия – клинико-эндоскопическая ремиссия

• Клиническое течение:

  • Классическое
  • Атипичное
  • Бессимптомное

• Сопутствующие заболевания: Панкреатит, эзофагит, холецистохолангит и др.

Также выделяют симптоматические язвы, возникающие на фоне других заболеваний или под воздействием определенных факторов, такие как стрессовые, медикаментозные, эндокринные, гепатогенные, панкреатогенные и гипоксические язвы. По количеству язвенных дефектов различают одиночные и множественные язвы, а по размеру – малые, средние и большие.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина язвенной болезни у детей может варьировать в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей пациента. Наиболее частым симптомом является боль в животе, которая может быть локализована в эпигастральной или параумбиликальной области. Характер боли может быть ночным, "голодным", ранним или поздним, иррадиировать в спину или плечо. Однако, абдоминальный болевой синдром не является строго специфичным для язвенной болезни.

Диспептические расстройства также часто встречаются и включают тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, чувство тяжести после еды. У детей диспепсия может быть менее выраженной, чем у взрослых. С течением заболевания частота диспептических симптомов может возрастать.

Атипичное течение язвенной болезни, особенно у детей младшего возраста, может проявляться болями в груди, симптомами холецистита, панкреатита или почечной колики. Встречается и бессимптомное течение заболевания, особенно при повторных обострениях.

Другие симптомы могут включать снижение аппетита, задержку физического развития, неустойчивый стул, эмоциональную лабильность, нарушения сна и повышенную утомляемость.

Диагностика заболевания

Диагностика язвенной болезни у детей основывается на комплексном подходе, включающем:

• Анамнез и жалобы: Выявление характерных жалоб, "язвенного анамнеза", наличие факторов риска, наследственной предрасположенности.

• Физикальное обследование: Пальпация живота для определения болезненности в эпигастральной и пилородуоденальной зонах, симптом Менделя.

• Лабораторные исследования:

  • Общий анализ крови: для исключения анемии и оценки общего состояния.
  • Анализ кала на скрытую кровь: при подозрении на кровотечение.
  • Определение уровня гастрина в сыворотке крови и pH желудочного содержимого: для исключения синдрома Золлингера-Эллисона при рефрактерном течении.
  • Тестирование на H. pylori: Обязательно для определения показаний к эрадикационной терапии. Используются неинвазивные методы, такие как 13С-уреазный дыхательный тест и определение антигена H. pylori в кале. В ходе ЭГДС проводится быстрый уреазный тест (БУТ). Микробиологическое исследование биоптатов с определением чувствительности к антибиотикам показано при неэффективности эрадикационной терапии. Серологические тесты не рекомендуются для первичной диагностики и контроля эрадикации.

• Инструментальные исследования:

  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): "Золотой стандарт" диагностики, позволяющий визуализировать язвенный дефект, оценить его характеристики, провести биопсию (при язве желудка для исключения малигнизации) и выявить осложнения. Контрольная эндоскопия показана при язвах желудка, персистировании симптомов, осложненном течении и подозрении на рефрактерную язву.
  • Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастом: Альтернатива ЭГДС при наличии противопоказаний, позволяет выявить "нишу", косвенные признаки язвы, оценить моторику и эвакуацию.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: Для диагностики осложнений, таких как перфорация и пенетрация язвы.
  • Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости: Для подтверждения перфорации язвы и оценки распространенности процесса.

Дифференциальная диагностика проводится с функциональными расстройствами ЖКТ, хроническим гастродуоденитом, заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, а также с симптоматическими язвами и специфическими заболеваниями ЖКТ, такими как болезнь Крона.

Лечение заболевания

Лечение язвенной болезни у детей является комплексным и включает диетотерапию, медикаментозную терапию, а в некоторых случаях – хирургическое лечение.

• Диетотерапия: Основными принципами являются частое дробное питание (5-6 раз в сутки), механическое, термическое и химическое щажение. Исключаются продукты, стимулирующие секрецию и раздражающие слизистую оболочку. Рекомендуются продукты с буферными свойствами.

• Медикаментозная терапия:

  • Антисекреторная терапия: Ингибиторы протонного насоса (ИПН) являются препаратами выбора для лечения язвенной болезни. Они обеспечивают эффективное снижение кислотности и заживление язвенного дефекта. Длительность терапии ИПН зависит от локализации и осложненности язвы.
  • Эрадикационная терапия H. pylori: Проводится при H. pylori-ассоциированной язвенной болезни. Схемы эрадикации включают ИПН и комбинацию антибиотиков. Выбор схемы зависит от региональной резистентности H. pylori к антибиотикам и наличия аллергии у пациента. Первая линия терапии обычно включает тройную терапию (ИПН + амоксициллин + кларитромицин или метронидазол). При неэффективности первой линии используют квадротерапию на основе висмута. Контроль эрадикации проводят не ранее чем через 4-6 недель после окончания лечения.
  • Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов: Могут применяться при H. pylori-негативной язвенной болезни или в комбинации с ИПН, но уступают ИПН по эффективности.

• Хирургическое лечение: Показано при осложнениях язвенной болезни, таких как перфорация, декомпенсированный стеноз привратника и массивное кровотечение, не поддающееся консервативной терапии, включая эндоскопический гемостаз. Предпочтение отдается органосохраняющим операциям. Эндоскопический гемостаз является "золотым стандартом" при язвенных кровотечениях.

Медицинская реабилитация

Санаторно-курортное лечение может быть рассмотрено в период ремиссии, через 2-3 месяца после обострения. Рекомендуется лечебная физкультура (ЛФК) для улучшения кровообращения, моторики и репаративных процессов в слизистой оболочке при отсутствии противопоказаний. Однако, убедительных доказательств эффективности санаторно-курортного лечения и ЛФК в улучшении прогноза язвенной болезни на данный момент недостаточно, и требуются дальнейшие исследования.

Профилактика Язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки

Основным методом профилактики обострений язвенной болезни является эрадикация H. pylori у инфицированных пациентов. Диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью также важно для своевременного выявления и лечения обострений. Снятие с диспансерного учета возможно при стойкой ремиссии в течение 5 лет.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь детям с язвенной болезнью может оказываться в различных условиях: амбулаторно, стационарно, в дневном стационаре. Госпитализация показана при впервые выявленной язвенной болезни в стадии обострения, осложненном течении, выраженном болевом синдроме, необходимости дифференциальной диагностики, а также при сочетании язвенной болезни с сопутствующей патологией. Дети с неосложненным течением язвенной болезни могут лечиться амбулаторно.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи детям с язвенной болезнью включают:

• Назначение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) для верификации диагноза.
• Проведение тестирования на H. pylori (13С-уреазный дыхательный тест, определение антигена H. pylori в кале или БУТ во время ЭГДС).
• Назначение эрадикационной терапии при выявлении H. pylori (при отсутствии противопоказаний).
• Назначение ингибиторов протонного насоса (ИПН) для лечения язвенного дефекта (при отсутствии противопоказаний).