Вывих шейного позвонка клинические рекомендации

Введение

Вывих шейного позвонка – серьезная травма позвоночника, представляющая собой смещение одного шейного позвонка относительно другого, приводящее к нарушению их нормального анатомического взаимоотношения в межпозвоночном суставе. В отличие от подвывиха, при вывихе смещение более выражено, а "самовправившийся вывих" описывает ситуацию, когда позвонок возвращается в исходное положение спонтанно к моменту обследования. Данная травма может сопровождаться повреждением спинного мозга и нервных корешков, требуя незамедлительной диагностики и лечения для минимизации неврологических последствий.

Этиология и патогенез

Основными причинами вывихов шейных позвонков являются высокоэнергетические травмы, такие как падения с высоты (кататравма), дорожно-транспортные происшествия (ДТП) и ныряние на мелководье. Механизм повреждения в большинстве случаев флексионно-дистракционный, что означает сочетание сгибания и растяжения шейного отдела позвоночника. Это приводит к разрыву межпозвоночного диска, растяжению или разрыву связок позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), а также возможному перелому тела позвонка или межпозвоночных суставов.

Патогенез повреждения спинного мозга при вывихе шейного позвонка включает в себя первичные и вторичные механизмы.

Первичные повреждения возникают непосредственно в момент травмы и включают:

• Острое сдавление спинного мозга смещенными позвонками.
• Нарастающее сдавление, например, костными фрагментами или гематомой.
• Удар о костные структуры позвоночного канала.
• Растяжение и разрыв нервной ткани.
• Движения в нестабильном сегменте позвоночника, усугубляющие повреждение.

Вторичные повреждения развиваются в течение часов и дней после травмы и включают каскад патологических процессов:

• Экстрацеллюлярные факторы: гипоксия, нарушение микроциркуляции, тканевой отёк, ишемия, воспаление.
• Интрацеллюлярные факторы: нарушение электролитного баланса, реперфузионные повреждения, избыточное высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров (глутаматная эксайтотоксичность), активация перекисного окисления липидов, образование свободных радикалов, нарушение энергетического метаболизма, апоптоз (программированная клеточная смерть), клеточный отек и нарушение выработки нейротрофических факторов, необходимых для выживания и восстановления нейронов.

Эпидемиология

Травмы позвоночника составляют значительную долю повреждений опорно-двигательного аппарата, варьируясь от 5,5% до 17,8%. Среди пациентов, госпитализируемых в нейрохирургические отделения, 2-3% составляют пациенты с острой позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ). Частота сочетанных повреждений при ПСМТ высока и достигает 28-50%. Травмы шейного отдела позвоночника диагностируются в 28-38% случаев ПСМТ. Вывихи шейных позвонков составляют около 22% от всех ПСМТ. Эти данные подчеркивают важность своевременной диагностики и лечения вывихов шейных позвонков для предотвращения серьезных осложнений и инвалидизации.

МКБ

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), вывихи шейного позвонка и связанные с ними состояния кодируются следующим образом:

• S10.8 - Поверхностная травма других частей шеи (может использоваться для описания сопутствующих поверхностных повреждений).
• S12.0 - Перелом первого шейного позвонка (атланта).
• S12.1 - Перелом второго шейного позвонка (оси).
• S12.2 – Перелом других уточненных шейных позвонков (С3-С7).
• S12.7 – Множественные переломы шейных позвонков.
• S13.0 - Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи.
• S13.1 - Вывих шейного позвонка.
• S13.3 - Множественные вывихи на уровне шеи.
• S13.4 - Растяжение и повреждение связочного аппарата шейного отдела позвоночника (может сопутствовать вывиху).
• S14.0 - Контузия и отек шейного отдела спинного мозга (осложнение вывиха).

Классификация заболевания или состояния

Классификация ПСМТ, включая вывихи шейных позвонков, проводится по нескольким критериям:

По срокам:

1. Острейший период: первые 8 часов после травмы.
2. Острый период: от 8 часов до 3 суток.
3. Ранний период: от 3 суток до 4 недель.
4. Промежуточный период: от 1 до 3 месяцев.
5. Поздний период: более 3 месяцев.

По степени нарушения целостности покровов:

1. Закрытая: кожа и мягкие ткани не повреждены.
2. Открытая: имеется рана, сообщающаяся с позвоночным каналом или местом повреждения позвоночника.
3. Проникающая: раневой канал проникает в позвоночный канал.

По характеру повреждения позвоночника:

1. Стабильная: позвоночник сохраняет свою опорную функцию, риск дальнейшего смещения минимален.
2. Нестабильная: позвоночник не способен поддерживать нормальную анатомическую ось под физиологической нагрузкой, существует высокий риск дальнейшего смещения и повреждения спинного мозга. Вывихи шейных позвонков, как правило, являются нестабильными повреждениями.

По наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала (по шкале ASIA):

1. Неосложненная (тип E по ASIA): нет неврологического дефицита.
2. Осложненная (типы A, B, C и D по ASIA): имеется неврологический дефицит различной степени выраженности. Шкала ASIA (American Spinal Injury Association) используется для оценки степени неврологических нарушений при ПСМТ.

По видам повреждения невральных структур:

1. Сотрясение спинного мозга: временное нарушение функции спинного мозга без морфологических изменений, неврологические расстройства регрессируют в течение 3-7 суток.
2. Ушиб спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов: морфологическое повреждение вещества спинного мозга с кровоизлияниями, ишемией, некрозом и отеком, неврологические расстройства сохраняются более 7 суток.
3. Сдавление спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов: компрессия нервных структур костными фрагментами, гематомой или грыжей диска.
4. Частичный перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов: неполное анатомическое повреждение нервной ткани.
5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов: полное нарушение целостности спинного мозга.

По характеру компримирующего субстрата (при сдавлении спинного мозга):

1. Субдуральная гематома.
2. Эпидуральная гематома.
3. Внутримозговая гематома.
4. Кости или костные отломки.
5. Травматическая грыжа диска.
6. Инородное тело.

Множественные и многоуровневые повреждения: Повреждения двух и более смежных позвонков и/или межпозвонковых дисков классифицируются как множественные. Повреждения двух и более несмежных позвонков и/или межпозвонковых дисков – как многоуровневые. Сочетание множественных и многоуровневых повреждений также возможно.

Клиническая картина заболевания или состояния

Вывих шейного позвонка проявляется комплексом симптомов, обусловленных как механическим повреждением структур позвоночника, так и компрессией и повреждением спинного мозга и нервных корешков. Основные клинические признаки включают:

• Боль в шее: интенсивная, локализованная в области повреждения, усиливающаяся при движениях.
• Напряжение паравертебральных мышц шеи: защитный мышечный спазм, ограничивающий движения.
• Ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника и конечностях: вызвано болью и неврологическим дефицитом.
• Нарушение двигательных функций: от слабости (парез) до полного паралича (плегия) в верхних и/или нижних конечностях, в зависимости от уровня и степени повреждения спинного мозга.
• Расстройства чувствительности: снижение или потеря чувствительности (гипестезия, анестезия) различных видов (болевой, температурной, тактильной, проприоцептивной) в дерматомах, иннервируемых поврежденными корешками или ниже уровня повреждения спинного мозга.

Клиническая картина вывиха шейного позвонка часто представлена одним из следующих неврологических синдромов или их комбинацией:

• Корешковый синдром: боль, иррадиирующая в верхнюю конечность, нарушение чувствительности в зоне иннервации пораженного корешка, слабость в мышцах, иннервируемых этим корешком, снижение или отсутствие рефлексов.
• Центромедуллярный синдром: характерен для повреждений центральной части спинного мозга, чаще в шейном отделе. Проявляется преимущественно слабостью в руках больше, чем в ногах, сохранностью чувствительности в крестцовых сегментах, нарушением болевой и температурной чувствительности при сохраненной проприоцептивной.
• Переднемедуллярный синдром: повреждение передних отделов спинного мозга. Характеризуется нарушением двигательных функций, болевой и температурной чувствительности при сохраненной проприоцептивной чувствительности.
• Синдром Броун-Секара: половинное повреждение спинного мозга. Проявляется двигательными нарушениями и нарушением проприоцептивной чувствительности на стороне повреждения и потерей болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне.
• Спинальный шок: временное угнетение функций спинного мозга ниже уровня повреждения, проявляющееся вялым параличом, потерей чувствительности, арефлексией и нарушением функции тазовых органов. Длится от нескольких дней до нескольких недель.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика вывиха шейного позвонка основывается на комплексе данных, включающем анамнез, физикальное обследование и инструментальные методы исследования.

Критерии установления диагноза:

1. Анамнез: наличие травмы, механизм и время получения травмы, характер жалоб, динамика неврологических расстройств.
2. Клиническая картина: характерные жалобы на боль в шее, ограничение движений, неврологический дефицит.
3. Инструментальные методы: выявление травматических изменений позвоночника на шейном уровне с помощью рентгенографии, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Этапы диагностики:

1. Сбор жалоб и анамнеза: важно выяснить механизм травмы, время, локализацию боли, двигательные и чувствительные расстройства, динамику симптомов, наличие потери сознания, рвоты, амнезии на момент травмы. Необходимо уточнить, сохранялись ли движения в конечностях сразу после травмы и были ли нарушения чувствительности.

2. Физикальное обследование:

   • Осмотр: оценка положения головы и шеи, наличие деформации, гематом, ран. Оценка типа дыхания, частоты дыхания, показателей гемодинамики (пульс, артериальное давление). Сочетание гипотензии и брадикардии может указывать на тяжелое повреждение спинного мозга. Пальпация позвоночника должна проводиться крайне осторожно для предотвращения дополнительной травмы.
   • Неврологический осмотр: оценка сознания по шкале комы Глазго (ШКГ), оценка двигательной функции, чувствительности, рефлексов. Рекомендуется использовать шкалу ASIA/ISCSCI для стандартизированной оценки неврологического статуса.

3. Лабораторные исследования: общий (клинический) анализ крови с лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, электролиты, АСТ, АЛТ), определение группы крови и резус-фактора, коагулограмма. Лабораторные исследования проводятся для оценки общего состояния пациента и выявления сопутствующих заболеваний.

4. Инструментальные исследования:

   • Спиральная компьютерная томография (СКТ) шейного отдела позвоночника: метод выбора для диагностики костно-травматических повреждений позвонков и оценки анатомических взаимоотношений в ПДС. Рекомендована всем пациентам с подозрением на вывих шейного позвонка. При сочетанной травме рекомендуется КТ всего позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ) спинного мозга (шейного отдела): показана при сомнениях в трактовке результатов КТ, несоответствии клинической картины и данных КТ, необходимости визуализации спинного мозга и мягких тканей (связки, диски, оболочки спинного мозга). МРТ позволяет выявить повреждение спинного мозга (отек, кровоизлияние, ишемия), грыжи дисков, повреждения связок.
   • Рентгенография шейного отдела позвоночника в трех проекциях (прямой, боковой и косых): выполняется при отсутствии возможности проведения СКТ. Менее информативна, чем КТ, особенно в отношении сложных переломов и повреждений связок.
   • Миелография: рентгеноконтрастное исследование спинномозгового канала, выполняется при наличии неврологической симптоматики, отсутствии данных о костных повреждениях на рентгенограмме и КТ, и невозможности проведения МРТ. Позволяет выявить компрессию спинного мозга грыжей диска или костными фрагментами.
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ), селективная ангиография или КТ-ангиография позвоночных артерий: показаны для исключения повреждения позвоночных артерий при вывихах шейных позвонков, особенно в сочетании с переломами дужек и/или суставных отростков.
   • Электронейромиография (ЭНМГ): проводится для уточнения уровня повреждения спинномозговых нервов при наличии неврологического дефицита и несоответствии клинических данных и рентгенологической картины.
   • Рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами: выполняется в раннем и промежуточном периодах ПСМТ при невозможности проведения СКТ и МРТ для выявления нестабильности позвоночника.

Лечение заболевания

Лечение вывиха шейного позвонка направлено на репозицию вывиха, декомпрессию спинного мозга и нервных корешков (при наличии компрессии), стабилизацию шейного отдела позвоночника и создание условий для восстановления неврологических функций.

Консервативное лечение:

• Догоспитальный этап: иммобилизация шейного отдела позвоночника жестким головодержателем и транспортировка в стационар, обладающий нейрохирургическим или спинальным отделением.
• Иммобилизация: продолжается в стационаре. Жесткая наружная фиксация позвоночника головодержателем не рекомендуется дольше 12 недель. Ограничение активности пациента не рекомендуется дольше 6 месяцев с момента травмы. В некоторых случаях (ясное сознание, отсутствие боли, неврологического дефицита, сочетанной травмы, нормальные рентгенограммы и КТ) иммобилизация может быть прекращена при отсутствии патологии на функциональных рентгенограммах, МРТ (в пределах 48 часов после травмы), исчезновении жалоб или по решению лечащего врача.
• Поддержание гемодинамики: поддержание среднего артериального давления на уровне 85-90 мм рт. ст. в первые 7 суток после травмы для улучшения перфузии спинного мозга. Устранение гипотензии (систолическое давление менее 90 мм рт. ст.). Базовая терапия включает регуляцию дыхания и кровообращения, коррекцию гомеостаза, борьбу с отеком мозга, профилактику осложнений.
• Антитромботическая терапия: назначение антитромботических средств пациентам с неврологическим дефицитом.
• Метилпреднизолон: применение не рекомендуется.

Хирургическое лечение:

• Экстренное нейрохирургическое вмешательство: рекомендовано при диагностированном вывихе шейного позвонка.
• Противопоказания к хирургическому лечению (относительные):
  1. Травматический или геморрагический шок с нестабильной гемодинамикой.
  2. Сопутствующие повреждения внутренних органов (кровотечение, перитонит, ушиб сердца, дыхательная недостаточность).
  3. Тяжелая черепно-мозговая травма (ШКГ < 10 баллов, подозрение на внутричерепную гематому).
  4. Тяжелые сопутствующие заболевания (анемия, сердечно-сосудистая, почечная или печеночная недостаточность).
  5. Жировая эмболия, ТЭЛА, пневмония, нефиксированные переломы конечностей.
  6. Огнестрельное или минно-взрывное повреждение спинного мозга на уровне С1-С4 с полным функциональным перерывом спинного мозга.
• Шкала SLIC: рекомендуется для оценки тяжести травмы ПДС и определения тактики лечения. Шкала CSISS не рекомендована.
• Хирургические методики:
  • Вывих С1 позвонка: открытое вправление, атланто-аксиальный спондилодез или внешняя фиксация Гало-аппаратом или корсетом на 10-12 месяцев. При компрессии спинного мозга – декомпрессия и спондилодез, при необходимости ламинэктомия и внешняя фиксация на 3-6 месяцев.
  • Дистракционные повреждения (тип B по AOSpine): переднее или заднее декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство. Тип В1 – задняя фиксация, тип В2 – удаление диска, передний спондилодез, задняя фиксация, тип В3 – удаление диска, передний спондилодез.
  • Трансляционные повреждения (тип C по AOSpine): передняя декомпрессия, открытое вправление вывиха, передний спондилодез. Задняя стабилизация – на усмотрение хирурга.
  • Односторонний подвывих позвонка (тип F4 по AOSpine): ранняя репозиция и стабилизация: удаление диска, открытое вправление, спондилодез передний шейный спондилодез (ПШС).
  • Закрытая репозиция: возможна при отсутствии грыжи диска на уровне вывиха (по данным МРТ), выполняется в максимально ранние сроки.
  • Скелетное вытяжение: при недоступности других методов или тяжелом состоянии пациента и отсутствии грыжи диска в позвоночном канале. После вправления вывиха и стабилизации состояния – удаление диска, передний спондилодез.
• Контрольное исследование: рентгенография, КТ или МРТ шейного отдела позвоночника после хирургического лечения.

Медицинская реабилитация

Реабилитация пациентов после вывиха шейного позвонка должна начинаться как можно раньше, с первых суток после операции, и проводиться мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК).

Этапы реабилитации:

1. Ранняя реабилитация (1 этап): в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или специализированных палатах. Цель – профилактика вторичных осложнений и подготовка к активной реабилитации.

   • Мероприятия: дооперационная иммобилизация, лечение вегетативной дизавтономии, профилактика дыхательной недостаточности, болевого синдрома, дисфагии, нутритивного дефицита, позиционирование и мобилизация, вертикализация, профилактика пролежней, инфекций мочевыводящих путей, тромбоза глубоких вен, ранняя депрессия, обучение навыкам самообслуживания.
   • Методы: лечебная физкультура (ЛФК), массаж, физиотерапия (ФЗТ), электростимуляция мышц (ЭМС), механотерапия, роботизированная механотерапия.
   • Координация МДРК: еженедельные совещания с участием пациента и семьи для коррекции плана реабилитации.
   • Критерии оценки: шкала ASIA, шкалы оценки функционального состояния (Шкала Реабилитационной Маршрутизации - ШРМ, шкала Рэнкина, мера функциональной независимости - FIM, шкала меры независимости при повреждении спинного мозга - SCIM).
   • Профилактика ПИТ-синдрома (пост-интенсивной терапии синдром): мобилизация, оптимизация анальгоседации, нормализация сна, поддержание когнитивного статуса.

2. Стационарная реабилитация (2 этап): в отделениях медицинской реабилитации. Цель – восстановление двигательных функций, самообслуживания, социальной адаптации.

   • Мероприятия: интенсивная физическая реабилитация, эрготерапия, логопедия, психологическая помощь, обучение пользованию техническими средствами реабилитации.
   • Методы: функциональная электростимуляция, позиционирование, тренировки верхних конечностей и туловища, ортезирование, мысленные тренировки, аппаратная реабилитация (экзоскелет, виртуальная реальность), нейроразвивающая ПНФ (проприоцептивная нейромышечная фацилитация), силовые тренировки, тренировки инструментальных навыков повседневной активности, тренировка ходьбы (в том числе с разгрузкой массы тела, роботизированные устройства), транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), биологическая обратная связь (БОС), электротерапия, лазеротерапия, криотерапия, массаж, гидротерапия.
   • Мониторинг: диуреза, функции кишечника, состояния кожи.
   • Оценка эффективности: динамическая оценка двигательных функций, активности повседневной жизни, социальных факторов.

3. Амбулаторная реабилитация (3 этап): в отделениях дневного стационара или амбулаторных отделениях медицинской реабилитации. Цель – поддержание достигнутого уровня восстановления, дальнейшая социальная и профессиональная реабилитация.

   • Мероприятия: поддерживающие курсы реабилитации, амбулаторные занятия ЛФК, ФЗТ, эрготерапия, психологическая поддержка, телемедицинские консультации.
   • Методы: инъекции ботулинического токсина типа A (БТА) при спастичности, электронейростимуляция (ЭНС), гидротерапия, бальнеотерапия, пелоидотерапия, когнитивная реабилитация.
   • Профилактика: ортостатической гипотензии (аэробные и силовые упражнения), пролежней (лазеротерапия, магнитотерапия, КВЧ-терапия, ультразвуковая терапия), спастичности (криотерапия), социально-психологическая реабилитация.

Профилактика Вывиха шейного позвонка

Профилактика вывихов шейных позвонков заключается в предотвращении травматических ситуаций, приводящих к повреждению шейного отдела позвоночника. Это включает:

• Профилактика ДТП: соблюдение правил дорожного движения, использование ремней безопасности, детских кресел, избегание вождения в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, агрессивного вождения.
• Профилактика падений с высоты: обеспечение безопасности на рабочем месте (строительство, высотные работы), в быту (особенно для пожилых людей и детей), установка ограждений, поручней.
• Профилактика травм при нырянии: ныряние только в проверенных и достаточно глубоких местах, избегание ныряния головой вниз в незнакомых водоемах, особенно на мелководье.
• Спортивная профилактика: использование защитного снаряжения при занятиях контактными и экстремальными видами спорта (шлемы, защита шеи), соблюдение техники безопасности.

Профилактика осложнений после вывиха шейного позвонка:

После получения травмы и проведения лечения важную роль играет профилактика осложнений, таких как:

• Уроинфекция: адекватное дренирование мочевого пузыря (катетеризация, цистостомия), соблюдение асептики, электростимуляция мочевого пузыря, обеспечение адекватного диуреза.
• Пневмония: антибактериальная терапия, дыхательная гимнастика, санационные бронхоскопии, ЛФК, массаж, ранняя активизация, ингаляции, электростимуляция мышц, УВЧ, СВЧ, УФО.
• Парез кишечника: раннее кормление продуктами с клетчаткой, стимуляция моторики кишечника, очистительные клизмы.
• Пролежни: противопролежневые матрацы, повороты пациента, растирание кожи, ранняя активизация, ЛФК, массаж, полноценное питание, уход за кожей, фототерапия.
• ТЭЛА и тромбоз глубоких вен: низкомолекулярные гепарины, функциональные кровати, пневмокомпрессия, УЗИ-диагностика, ранняя активизация, ЛФК, массаж, эластическая компрессия.
• Сепсис: профилактика уроинфекции, пневмонии, пролежней, нагноений раны, пареза кишечника, контроль иммунного статуса.
• Желудочно-кишечное кровотечение: гастропротекторная терапия, контроль гемостаза, контроль питания.
• Нагноение послеоперационной раны: антибиотикопрофилактика, тщательное ушивание раны.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с подозрением на вывих шейного позвонка включает догоспитальный и госпитальный этапы.

Догоспитальный этап:

• Первая медицинская помощь: обеспечение проходимости дыхательных путей, остановка кровотечения (при наличии), иммобилизация шейного отдела позвоночника жестким головодержателем, иммобилизация всего тела на жестких или вакуумных носилках.
• Транспортировка: осторожная и быстрая транспортировка в ближайший многопрофильный стационар, имеющий нейрохирургическое или спинальное отделение, возможность оказания высокотехнологичной нейрохирургической помощи и специалистов, владеющих современными технологиями спинальной хирургии.
• Замена головодержателя СМП: после перекладывания пациента на каталку или койку в приемном отделении или реанимации, головодержатель СМП заменяется на стационарный.

Госпитальный этап:

• Приемное отделение: оценка состояния, диагностические мероприятия (рентгенография, КТ, МРТ), противошоковые мероприятия (при необходимости).
• Специализированное отделение (нейрохирургическое, спинальное): дальнейшая диагностика (МРТ, миелография, ангиография), консервативное или хирургическое лечение, интенсивная терапия (при необходимости), ранняя реабилитация.
• Оснащение стационара: операционная с рентгенпрозрачным столом, С-дугой, микрохирургическим инструментарием, высокооборотными дрелями, костными кусачками, микроскопом или бинокулярными лупами, наборами для фиксации шейного отдела позвоночника (гало-аппараты, транспедикулярные фиксаторы, передние пластины).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Этап транспортировки:

1. Наложение жесткого головодержателя (УДД 5, УУР С).
2. Госпитализация пострадавшего в профильное отделение (УДД 5, УУР С).

Этап постановки диагноза:

3. Выполнение общесоматического и неврологического осмотра с оценкой по шкале ASIA/ISCSCI (УДД 5, УУР С).
4. Выполнение КТ позвоночника (при отсутствии - рентгенография позвоночника в трех проекциях) (УДД 5, УУР С).

Этап лечения:

5. Выполнение нейрохирургического вмешательства при наличии показаний к операции (УДД 5, УУР С).
6. Назначение антитромботических средств пострадавшим с острым неврологическим дефицитом (УДД 5, УУР С).

Этап контроля эффективности лечения:

7. Выполнение контрольного исследования после операции (рентгенография или КТ или МРТ) (УДД 5, УУР С).
8. Начало мероприятий медицинской реабилитации не позднее 48 часов от проведения хирургического лечения (УДД 5, УУР С).
9. Формирование индивидуальной программы медицинской реабилитации на основании диагностики нарушения структур, функций, активности и участия и факторов среды (УДД 5, УУР С).
10. Проведение мероприятий медицинской реабилитации специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды (УДД 5, УУР С).
11. Проведение в динамике оценки функций и жизнедеятельности пациента на основании шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ) на всех этапах медицинской реабилитации (УДД 5, УУР С).