Вывих надколенника клинические рекомендации

Введение

Вывих надколенника – распространенная травма коленного сустава, характеризующаяся смещением надколенника, или коленной чашечки, из его нормального положения в бедренно-надколенниковой бороздке дистального отдела бедренной кости. Это состояние сопровождается болевыми ощущениями, отеком, ограничением движений и нарушением функции опоры конечности. Вывих надколенника может быть острым, возникающим впервые, или привычным (рецидивирующим), повторяющимся неоднократно. Понимание этиологии, патогенеза и методов лечения этого состояния критически важно для медицинских специалистов, занимающихся лечением травм опорно-двигательного аппарата.

Этиология и патогенез

Стабильность надколенника в коленном суставе обеспечивается сложным взаимодействием анатомических факторов, включая форму бедренно-надколенниковой борозды и надколенника, а также мягкотканых структур, таких как медиальная пателлофеморальная связка (MPFL) и внутренняя косая мышца бедра (VMO). MPFL играет ключевую роль в стабилизации надколенника при разгибании и незначительном сгибании колена (0-30 градусов), препятствуя его латеральному смещению. VMO обеспечивает динамическую стабилизацию.

Вывих надколенника чаще всего происходит в результате непрямого механизма травмы, когда стопа фиксирована, колено слегка согнуто, и происходит внутренняя ротация бедра. Прямая травма, особенно в спорте, также может быть причиной первичного вывиха. Анатомические факторы предрасположенности играют значительную роль, включая:

• Дисплазия бедренно-надколенниковой борозды: Гипоплазия латерального мыщелка бедренной кости снижает костную поддержку надколенника.
• Латерализация бугристости большеберцовой кости: Увеличенное расстояние TT-TG (tibial tuberosity-trochlear groove distance) способствует латеральному вектору тяги четырехглавой мышцы бедра.
• Аномалии формы надколенника: Дисплазия фасеток надколенника нарушает конгруэнтность сустава.
• Увеличенный Q-угол: Более широкий таз у женщин часто связан с большим Q-углом, увеличивая латеральную нагрузку на надколенник.
• Вальгусная деформация коленного сустава и рекурвация: Нарушения оси конечности и переразгибание в колене способствуют нестабильности.
• Высокое стояние надколенника (Patella alta): Изменяет биомеханику бедренно-надколенникового сустава.
• Дисбаланс мягкотканых стабилизаторов: Слабость VMO и повреждение MPFL уменьшают стабилизирующие силы.

В момент вывиха часто происходит повреждение MPFL, а также возможно откалывание остеохондральных фрагментов от надколенника или бедренной кости.

Эпидемиология

Вывих надколенника наиболее распространен среди молодых, физически активных людей, особенно в возрасте до 20 лет. Заболеваемость варьируется от 5,8 до 77,8 случаев на 100 000 населения в год. Острый вывих надколенника составляет около 3% всех травм колена. Первичный вывих чаще встречается у лиц моложе 25 лет, при этом до 70% случаев приходится на возраст до 20 лет. С возрастом заболеваемость снижается. Женщины составляют около половины пациентов, и у 20% пациентов с первичным вывихом наблюдаются рецидивы. Высокий уровень физической активности является фактором риска, но вывихи могут происходить и при обычной повседневной деятельности. Рецидивы после первичного вывиха встречаются в 10-40% случаев, несмотря на совершенствование методов лечения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) вывих надколенника кодируется следующим образом:

• S83.0 - Вывих надколенника
• M22.0 - Привычный вывих надколенника
• M22.1 - Привычный подвывих надколенника

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций вывихов надколенника. Одна из клинически ориентированных классификаций, основанная на анамнезе, анатомии и результатах обследования, выделяет следующие типы:

• Тип I: Первичный вывих надколенника
  • A: Без остеохондрального дефекта
  • B: С остеохондральным дефектом
• Тип II: Привычный (рецидивирующий) вывих надколенника
  • A: Рецидив вывиха надколенника
  • B: Рецидив вывиха надколенника более 2 раз
• Тип III: Привычный вывих надколенника (постоянный)
  • A: Пассивная дислокация (вывих возникает спонтанно или при незначительном воздействии)
  • B: Дислокация надколенника при сгибании/разгибании голени
• Тип IV: Застарелый вывих надколенника
  • A: Устранимый вывих надколенника
  • B: Неустранимый вывих надколенника

Большинство вывихов являются латеральными. Медиальные, верхние, нижние и внутрисуставные вывихи встречаются крайне редко.

Клиническая картина заболевания или состояния

Острый вывих надколенника характеризуется внезапным возникновением боли, деформацией коленного сустава из-за смещения надколенника и отеком. Пациент может испытывать затруднения при попытке движения в колене и неспособность опираться на ногу. В некоторых случаях надколенник может вправиться самостоятельно или при попытке движений.

Привычный вывих надколенника проявляется повторяющимися эпизодами смещения надколенника, часто во время физической активности, но иногда и при обычных движениях. Пациенты могут описывать ощущение "выскакивания" или нестабильности в колене. В большинстве случаев происходит самовправление, но могут потребоваться и ручные приемы. При осмотре вне эпизода вывиха колено может выглядеть нормально, но пальпация медиальной области и тесты на латеральную нестабильность могут быть положительными.

Общие симптомы и признаки:

• Боль в передней части коленного сустава.
• Отек и гемартроз.
• Ограничение диапазона движений.
• Болезненность при пальпации медиальной части коленного сустава, особенно в области MPFL и VMO.
• Положительный тест предчувствия (Fairbanks тест) – напряжение четырехглавой мышцы при попытке латерального смещения надколенника.
• Болезненность при пальпации медиального надмыщелка бедренной кости (Bassett тест).
• В некоторых случаях - видимая деформация и смещение надколенника.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика вывиха надколенника основывается на:

• Анамнезе: Сбор анамнеза, включая обстоятельства травмы, наличие предыдущих вывихов, характер боли и симптомов.
• Физикальном обследовании: Оценка внешнего вида колена, пальпация, определение диапазона движений, проведение специальных тестов (Fairbanks, Bassett's). Важно оценить медиальную стабильность, состояние связок и наличие болезненности в суставной щели.
• Инструментальных методах исследования:
  • Рентгенография коленного сустава: Обязательна для исключения костных повреждений, остеохондральных переломов и внутрисуставных тел. Выполняется в прямой, боковой и аксиальной (проекция Merchant) проекциях.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ): Рекомендуется для оценки состояния мягких тканей, выявления повреждений MPFL, хряща надколенника и бедренной кости, а также VMO.
  • Компьютерная томография (КТ): Может быть назначена перед оперативным лечением для детальной оценки костных структур, измерения TT-TG и индекса Caton-Deschamps, выявления дисплазии бедренно-надколенниковой борозды.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ): Не рекомендуется для первичной диагностики вывиха надколенника ввиду низкой информативности.
  • Лабораторные исследования: Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмма и анализы на инфекции проводятся предоперационно при планировании хирургического вмешательства.

Диагноз "вывих надколенника" устанавливается на основании совокупности клинических данных и результатов инструментальных исследований.

Лечение заболевания

Лечение вывиха надколенника может быть консервативным или оперативным, в зависимости от типа вывиха, наличия сопутствующих повреждений и риска рецидива.

Консервативное лечение показано при первичном остром вывихе без значительных остеохондральных повреждений, внутрисуставных тел и разрывов VMO. Включает:

• Вправление вывиха: Если надколенник не вправился самостоятельно.
• Иммобилизация: Фиксация коленного сустава в положении разгибания гипсовой повязкой или ортезом на 4-6 недель. Рекомендуется ходьба с костылями для разгрузки конечности.
• Медикаментозная терапия: Обезболивание с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и анальгетиков.
• Реабилитация: Лечебная физкультура (ЛФК) и физиотерапия после снятия иммобилизации для восстановления функции коленного сустава и укрепления мышц.

Оперативное лечение показано в следующих случаях:

• Первичный вывих с большими остеохондральными переломами (>5 мм) или внутрисуставными телами.
• Полный отрыв VMO.
• Привычный вывих надколенника, особенно при наличии факторов риска рецидива.
• Неэффективность консервативного лечения.

Хирургические методы включают:

• Артроскопическая фиксация остеохондральных фрагментов: При наличии костно-хрящевых отломков.
• Восстановление медиальной пателлофеморальной связки (MPFL реконструкция): Основная операция при нестабильности надколенника, может выполняться изолированно или в сочетании с другими процедурами.
• Остеотомия бугристости большеберцовой кости: При латерализации бугристости большеберцовой кости (увеличение TT-TG) и высоком стоянии надколенника для коррекции траектории движения надколенника.

Обезболивание: Мультимодальная анальгезия является предпочтительным подходом, включающим комбинацию НПВП, парацетамола, габапентиноидов и, при необходимости, опиоидов немедленного высвобождения. Регионарная анестезия и местные блокады могут быть использованы в послеоперационном периоде.

Медицинская реабилитация

Реабилитация является неотъемлемой частью лечения вывиха надколенника, как при консервативном, так и при оперативном подходах. Цель реабилитации – восстановление функции коленного сустава, мышечной силы, стабильности и возвращение к полноценной активности.

Этапы реабилитации:

1. Период иммобилизации (консервативное лечение): Домашняя реабилитация, включающая криотерапию, возвышенное положение конечности, изометрические упражнения, активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах.
2. Постиммобилизационный период (консервативное лечение): Амбулаторная реабилитация, направленная на восстановление объема движений, силы мышц, координации и проприоцепции. Включает ЛФК, механотерапию, массаж, физиотерапию (электростимуляция, ультразвук, криотерапия).
3. Ранний послеоперационный период (оперативное лечение): Амбулаторная реабилитация (дневной стационар), направленная на уменьшение боли и отека, восстановление функции колена, обучение ходьбе с дозированной нагрузкой. Включает криотерапию, изометрические упражнения, облегченные движения, механотерапию.
4. Поздний послеоперационный период (оперативное лечение): Амбулаторная реабилитация (дневной стационар), направленная на восстановление силы и выносливости мышц, координации, восстановление стереотипа ходьбы и опороспособности конечности. Включает активные динамические упражнения с отягощением, статические упражнения, механотерапию, велотренировки, тренировку равновесия, проприоцептивную тренировку, массаж, электростимуляцию.

Ранняя дозированная нагрузка на конечность после операции безопасна и эффективна. Возвращение к спортивным занятиям рекомендуется не ранее чем через 10-12 недель и под контролем врача.

Профилактика Вывиха надколенника

Специфической профилактики вывиха надколенника не существует. Общие рекомендации по профилактике травматизма включают:

• Соблюдение правил безопасности в быту, на производстве и при занятиях спортом.
• Укрепление мышц нижних конечностей, особенно четырехглавой мышцы бедра.
• Растяжка и разогрев перед физическими упражнениями.
• Использование защитного снаряжения во время занятий спортом.
• Коррекция анатомических факторов риска, таких как вальгусная деформация, при возможности.

Организация медицинской помощи

Показания к госпитализации:

• Экстренная: Гемартроз, подозрение на остеохондральные повреждения.
• Плановая: Оперативное лечение при отсутствии экстренных показаний.

Показания к выписке:

• Устранение вывиха, иммобилизация коленного сустава.
• Стабилизация состояния после операции, отсутствие ранних осложнений, активизация пациента.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают:

Первичная медико-санитарная помощь:

1. Назначение приема врача-травматолога-ортопеда или хирурга.
2. Назначение рентгенографии коленного сустава и/или КТ, и/или МРТ.
3. Наложение иммобилизационной повязки.
4. Назначение мультимодальной анальгезии при болевом синдроме.
5. Назначение амбулаторной реабилитации при консервативном лечении.

Специализированная медицинская помощь:

1. Выполнение рентгенографии коленного сустава и/или КТ, и/или МРТ (при отсутствии на предыдущем этапе).
2. Наложение иммобилизационной повязки.
3. Выполнение вправления вывиха и/или оперативного лечения (артроскопическая фиксация, открытое лечение, миокапсулопластика, MPFL реконструкция, остеотомия).
4. Назначение мультимодальной анальгезии при болевом синдроме.
5. Выполнение стационарной реабилитации по программе раннего послеоперационного периода при оперативном лечении.