Выпадение женских половых органов клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Пролапс тазовых органов (ПТО) представляет собой распространенное состояние в гинекологической практике, характеризующееся опущением органов малого таза и стенок влагалища. Рассматриваемый как разновидность грыжи тазового дна, ПТО возникает, когда поддерживающие структуры тазового дна ослабевают, что приводит к смещению матки, влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки из их нормального анатомического положения. В зависимости от вовлеченных органов выделяют различные формы ПТО, такие как цистоцеле (опущение мочевого пузыря), ректоцеле (опущение прямой кишки) и выпадение матки. Понимание ПТО крайне важно для медицинских работников, поскольку это состояние может существенно влиять на качество жизни женщин, вызывая широкий спектр симптомов, от дискомфорта и болей в области таза до нарушений мочеиспускания и дефекации.

Этиология и патогенез

Этиология пролапса тазовых органов является многофакторной, и в развитии этого состояния играет роль целый ряд предрасполагающих и провоцирующих факторов. Ключевым патогенетическим механизмом является ослабление поддерживающих структур тазового дна, включая мышцы, связки и фасции.

Основные факторы риска развития ПТО:

• Вагинальные роды: Роды, особенно многократные или осложненные, являются значимым фактором риска, поскольку они могут приводить к травматизации и растяжению тканей тазового дна.
• Дисплазия соединительной ткани (ДСТ): Наследственные нарушения соединительной ткани, такие как синдром Элерса-Данлоса, могут обусловливать слабость поддерживающих структур и предрасположенность к ПТО.
• Возраст и менопауза: С возрастом и снижением уровня эстрогенов происходит ослабление тканей, в том числе и тазового дна, что повышает риск пролапса.
• Избыточный вес и ожирение: Повышенное внутрибрюшное давление, связанное с избыточной массой тела, оказывает дополнительную нагрузку на тазовое дно.
• Хронические заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления: Хронический кашель, запоры и другие состояния, вызывающие напряжение брюшного пресса, могут способствовать развитию ПТО.
• Семейный анамнез: Наличие ПТО у близких родственниц может указывать на генетическую предрасположенность.

Патогенез ПТО включает в себя комплекс изменений на тканевом и клеточном уровнях, приводящих к нарушению структуры и функции поддерживающих тканей тазового дна. Эти изменения включают повреждение мышц леваторов, разрывы и растяжение связок, дегенерацию коллагена и эластина в фасциях.

Эпидемиология

Пролапс тазовых органов является распространенным заболеванием, затрагивающим значительную часть женской популяции. По данным различных исследований, распространенность ПТО варьирует в широких пределах – от 2,9% до 53% среди женщин. Такой разброс обусловлен различиями в методологии исследований, критериях диагностики и популяционных выборках.

Важно отметить, что значительная доля женщин с ПТО – до 47% – являются женщинами трудоспособного возраста, что подчеркивает социально-экономическую значимость этой проблемы. Заболевание часто дебютирует в репродуктивном возрасте и имеет тенденцию к прогрессированию со временем.

Исследования показывают высокую частоту различных форм ПТО среди женщин перименопаузального возраста: маточный пролапс встречается у 14,2%, цистоцеле – у 34,3%, ректоцеле – у 18,6%. При этом, в большинстве случаев ПТО протекает бессимптомно, что указывает на его еще большую распространенность в популяции, чем это регистрируется по обращаемости за медицинской помощью.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) пролапс тазовых органов кодируется следующим образом:

• N81.0 Уретроцеле у женщин
• N81.1 Цистоцеле
• N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища
• N81.3 Полное выпадение матки и влагалища
• N81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное
• N81.5 Энтероцеле влагалища
• N81.6 Ректоцеле
• N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов
• N81.9 Выпадение женских половых органов неуточненное
• N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки

Данная кодировка позволяет стандартизировать учет и классификацию ПТО в медицинской документации и статистике.

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций пролапса тазовых органов, предназначенных для оценки степени опущения и выбора тактики лечения. Исторически использовалась классификация М.С. Малиновского, основанная на степени опущения стенок влагалища и матки. Однако, в настоящее время наиболее распространенной и рекомендованной международными урогинекологическими организациями является система POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System).

Система POP-Q представляет собой количественную систему оценки, основанную на измерении девяти параметров в сагиттальной плоскости при максимальном натуживании пациентки (проба Вальсальвы). В качестве точки отсчета используется уровень девственной плевы (гименальное кольцо).

Ключевые точки и параметры системы POP-Q:

• Точки Аа и Ap: Отражают положение передней и задней стенок влагалища на расстоянии 3 см проксимальнее от наружного отверстия уретры и от гименального кольца, соответственно.
• Точки Ва и Bp: Определяют наиболее дистальную позицию передней и задней стенок влагалища.
• Точка С: Представляет собой наиболее дистальную часть шейки матки или купола влагалища.
• Точка D: Отражает положение заднего свода влагалища (не всегда используется).
• TVL (Total Vaginal Length): Общая длина влагалища.
• GH (Genital Hiatus): Длина половой щели.
• PB (Perineal Body): Длина промежности.

На основе измерений по системе POP-Q определяется стадия ПТО, которая характеризует степень опущения наиболее дистальной части влагалищной стенки:

• I стадия: Опущение дистального компонента более чем на 1 см выше уровня гименального кольца.
• II стадия: Опущение на расстояние от 1 см выше до 1 см ниже уровня гименального кольца.
• III стадия: Опущение на расстояние более 1 см ниже уровня гименального кольца, но менее 2 см от общей длины влагалища.
• IV стадия: Полная эверсия влагалища, ведущая точка пролапса на расстоянии > TVL-2.

Классификация POP-Q является унифицированной и позволяет объективно оценивать степень ПТО, что важно для планирования лечения и сравнения результатов различных исследований.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина пролапса тазовых органов варьирует в зависимости от вида и стадии пролапса, а также индивидуальных особенностей пациентки. У некоторых женщин ПТО может протекать бессимптомно, особенно на ранних стадиях.

Основные симптомы ПТО:

• Местные симптомы:
  • Ощущение дискомфорта или давления во влагалище.
  • Чувство инородного тела в промежности.
  • Выбухание во влагалище, которое может быть заметно при физической нагрузке или длительном стоянии.
  • Квифинг (попадание и выход воздуха из влагалища).
  • Боли в области таза, усиливающиеся при физической активности.
• Симптомы со стороны мочевыводящих путей:
  • Недержание мочи при напряжении (НМПН), кашле, чихании, физической нагрузке.
  • Ургентное недержание мочи (внезапные, сильные позывы к мочеиспусканию).
  • Поллакиурия (учащенное мочеиспускание).
  • Затрудненное мочеиспускание, необходимость натуживания.
  • Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
  • Необходимость ручного пособия для опорожнения мочевого пузыря (например, изменение положения тела).
• Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):
  • Запоры.
  • Императивные позывы к дефекации.
  • Недержание газов или кала.
  • Ощущение неполного опорожнения кишечника.
  • Необходимость ручного пособия для дефекации (например, давление на промежность или заднюю стенку влагалища).
• Сексуальная дисфункция:
  • Диспареуния (боли при половом акте).
  • Снижение вагинальной чувствительности.

Выраженность симптомов обычно коррелирует со стадией ПТО: чем больше степень опущения, тем более выражены клинические проявления. Однако, степень дискомфорта, испытываемого пациенткой, может быть различной и не всегда напрямую связана со стадией пролапса.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика пролапса тазовых органов основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальное обследование и, при необходимости, дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования.

Ключевые этапы диагностики ПТО:

1. Сбор жалоб и анамнеза: Детальный опрос пациентки для выявления характерных симптомов, оценки их выраженности и влияния на качество жизни. Важно уточнить анамнестические данные, включая факторы риска развития ПТО (роды, операции, хронические заболевания и т.д.).
2. Физикальное обследование:
   • Общий осмотр: Оценка признаков дисплазии соединительной ткани (гипермобильность суставов, эластичность кожи, варикозное расширение вен и т.д.).
   • Гинекологический осмотр: Осмотр наружных половых органов, стенок влагалища и шейки матки в зеркалах. Бимануальное влагалищное исследование для оценки положения и подвижности матки и придатков, состояния мышц тазового дна.
   • Проба Вальсальвы: Оценка степени опущения стенок влагалища и матки при натуживании пациентки.
   • Кашлевая проба: Для выявления недержания мочи при напряжении.
   • Оценка силы мышц тазового дна: Пальпаторное исследование сократительной способности мышц леваторов.
   • Трансректальное пальцевое исследование: Для оценки состояния прямой кишки и исключения ректоцеле или энтероцеле.
3. Лабораторные исследования:
   • Общий анализ мочи: Для исключения инфекции мочевыводящих путей при наличии жалоб.
   • Микробиологическое исследование мочи: При подозрении на инфекцию мочевыводящих путей.
   • Цитологическое исследование мазка шейки матки: Для исключения патологии шейки матки перед оперативным лечением.
4. Инструментальные исследования:
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: Трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ для оценки положения органов малого таза, выявления сопутствующей патологии.
   • УЗИ мочевыводящих путей и почек: При жалобах на дизурические расстройства.
   • Урофлоуметрия с определением остаточной мочи: Для оценки функции мочеиспускания.
   • Дефекофлоуметрия и аноректальная манометрия: При симптомах со стороны ЖКТ.
   • Трансректальное УЗИ прямой кишки: При недержании кала для оценки состояния анального сфинктера.
   • Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ): Инвазивное исследование, проводимое при ургентном недержании мочи или затрудненном мочеиспускании для оценки функции нижних мочевых путей. Может включать цистометрию, профилометрию уретры, исследование "давление-поток".
5. Консультация уролога: Рекомендована при наличии жалоб на недержание мочи или затрудненное мочеиспускание.

Выбор диагностических методов определяется клинической ситуацией и необходимостью уточнения диагноза и исключения сопутствующей патологии. В сложных случаях, например, при рецидиве ПТО, могут быть показаны более продвинутые методы визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) тазового дна.

Лечение заболевания

Выбор тактики лечения пролапса тазовых органов зависит от ряда факторов, включая степень пролапса, выраженность симптомов, возраст пациентки, общее состояние здоровья, репродуктивные планы и сексуальную активность, а также предпочтения пациентки. Лечение может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение:

• Модификация образа жизни:
  • Снижение избыточной массы тела.
  • Ограничение подъема тяжестей и интенсивных физических нагрузок, повышающих внутрибрюшное давление.
  • Нормализация работы кишечника, предотвращение запоров.
• Локальная эстрогенотерапия: Вагинальные эстрогенсодержащие препараты (кремы, свечи, таблетки) показаны женщинам в постменопаузе для улучшения трофики и кровообращения слизистой влагалища, повышения ее эластичности и репаративных свойств.
• Тренировка мышц тазового дна (упражнения Кегеля): Регулярные упражнения для укрепления мышц тазового дна являются эффективным методом консервативного лечения ПТО, особенно на ранних стадиях. Могут быть дополнены использованием вагинальных тренажеров (конусов, шариков) и биологической обратной связи (БОС-терапии).
• Пессарии: Вагинальные пессарии представляют собой механические устройства, вводимые во влагалище для поддержки органов малого таза. Пессарии могут быть использованы в качестве временной меры перед операцией, при наличии противопоказаний к хирургическому лечению или по желанию пациентки. Существуют различные типы пессариев (поддерживающие и объем-восполняющие), выбор которых зависит от вида и степени пролапса.

Хирургическое лечение:

Хирургическое лечение является основным методом коррекции ПТО, особенно при выраженном пролапсе и неэффективности консервативных методов. Целью хирургического вмешательства является восстановление анатомического положения органов малого таза и устранение симптомов.

Основные виды хирургических операций при ПТО:

• Передняя кольпоррафия: Операция по укреплению передней стенки влагалища, применяемая при цистоцеле.
• Задняя кольпоррафия и леваторопластика: Операция по укреплению задней стенки влагалища и мышц тазового дна, применяемая при ректоцеле.
• Влагалищная гистерэктомия с пластикой стенок влагалища: Удаление матки влагалищным доступом с одновременной коррекцией цистоцеле и ректоцеле, является распространенным методом лечения маточно-вагинального пролапса.
• Кульдопластика: Укрепление заднего свода влагалища для профилактики или устранения пролапса свода влагалища после гистерэктомии.
• Операции облитерации влагалища (кольпоклейзис, кольпоррафия Лефора-Нейгебауэра): Частичное или полное сужение влагалища, применяемое у пожилых женщин, не ведущих половую жизнь, с тяжелыми формами ПТО.
• Манчестерская операция: Операция при элонгации шейки матки и опущении стенок влагалища, включающая ампутацию шейки матки и фиксацию кардинальных связок.
• Операции с фиксацией матки/шейки матки к связкам таза (сакроспинальная фиксация, сакральная кольпопексия/промонтопексия): Применяются при апикальном пролапсе (выпадении матки или свода влагалища). Сакральная кольпопексия, выполняемая лапароскопическим или робот-ассистированным доступом, демонстрирует высокую эффективность и меньшую инвазивность.
• Операции с использованием сетчатых имплантов: Применение синтетических или биологических сетчатых имплантов может быть рассмотрено при высоком риске рецидива ПТО (повторные операции, тяжелые формы пролапса, ДСТ). Однако, использование сетчатых имплантов связано с риском осложнений (эрозии, боли, диспареуния), поэтому должно проводиться в специализированных центрах.

При планировании хирургического лечения важно учитывать необходимость одновременной коррекции сопутствующего недержания мочи при напряжении. Однако, профилактическое выполнение антистрессовых операций при ПТО без НМПН не рекомендуется.

Медицинская реабилитация

Специфической медицинской реабилитации после лечения ПТО не разработано. Основной акцент делается на ранней активизации пациентки после операции и соблюдении рекомендаций по образу жизни (ограничение физических нагрузок, нормализация веса, профилактика запоров).

В послеоперационном периоде может быть рекомендована консультация врача-физиотерапевта для разработки индивидуальной программы реабилитации, направленной на восстановление функции мышц тазового дна и профилактику рецидивов.

Профилактика Выпадения женских половых органов

Специфической профилактики пролапса тазовых органов не существует. Однако, ряд мер может помочь снизить риск развития ПТО:

• Бережное ведение родов: Избегание травматизма в родах, своевременное и адекватное восстановление промежности после разрывов или эпизиотомии.
• Контроль веса: Поддержание нормальной массы тела.
• Лечение хронических заболеваний: Своевременное лечение заболеваний, приводящих к хроническому кашлю или запорам.
• Упражнения для укрепления мышц тазового дна (упражнения Кегеля): Регулярное выполнение упражнений Кегеля, особенно после родов и в период менопаузы.
• Гормональная терапия: Рассмотрение возможности заместительной гормональной терапии при гипоэстрогенных состояниях в менопаузе.
• Отказ от курения: Курение негативно влияет на состояние соединительной ткани.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациенткам с пролапсом тазовых органов оказывается врачами акушерами-гинекологами, урогинекологами и урологами. Диагностика и консервативное лечение могут проводиться в амбулаторных условиях. Хирургическое лечение, как правило, требует плановой госпитализации в гинекологическое или урогинекологическое отделение.

Показания для плановой госпитализации:

• Хирургическое лечение пролапса тазовых органов.

Критерии выписки из медицинской организации:

• Клиническое выздоровление (устранение симптомов ПТО, заживление послеоперационных ран).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи при пролапсе тазовых органов включают:

1. Выполнение ультразвукового исследования органов малого таза (комплексное: трансвагинальное и трансабдоминальное).
2. Выполнение визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки и стенок влагалища в зеркалах и бимануального влагалищного исследования.
3. **Выбор и выполнение адекватного хирургического лечения в соответствии с показаниями.