Выпадение прямой кишки клинические рекомендации

Введение

Выпадение прямой кишки, также известное как ректальный пролапс, представляет собой патологическое состояние, характеризующееся выхождением всех слоев стенки прямой кишки за пределы анального канала. Это состояние может варьироваться от незначительного выпячивания слизистой оболочки до полного выпадения кишки наружу, что существенно влияет на качество жизни пациентов. Различают наружное выпадение, когда кишка выходит за пределы заднего прохода, и внутреннее выпадение (инвагинация), при котором стенка кишки внедряется в просвет, не выходя наружу. Понимание различий между этими формами имеет ключевое значение для диагностики и выбора тактики лечения.

Этиология и патогенез

В основе развития выпадения прямой кишки лежит слабость связочно-мышечного аппарата тазового дна. Это состояние часто рассматривается как одно из проявлений синдрома опущения промежности, особенно у женщин. Факторы риска, способствующие ослаблению тазового дна и, как следствие, выпадению прямой кишки, включают:

• Осложнения беременности и родов: Травматичные роды, стремительные роды, использование акушерских пособий, разрывы промежности и рождение крупного плода увеличивают риск.
• Повышенное внутрибрюшное давление: Значительные физические нагрузки, интенсивные занятия спортом, хронический кашель при заболеваниях легких, а также хронические запоры с натуживанием приводят к перерастяжению и ослаблению мышц тазового дна.
• Анатомические особенности: Глубокое прямокишечно-маточное углубление (у женщин) или прямокишечно-пузырное углубление (у мужчин), диастаз мышц леваторов, недостаточная фиксация прямой кишки к крестцу и слабость анального сфинктера также предрасполагают к выпадению.

Существуют различные теории патогенеза ректального пролапса, включая "грыжевую" теорию, инвагинационную теорию и нейрогенную теорию. "Грыжевая" теория предполагает, что повышенное внутрибрюшное давление способствует смещению петель тонкой кишки в Дугласов карман, что оказывает давление на прямую кишку и приводит к ее постепенному выпячиванию. Инвагинационная теория акцентирует внимание на первичной инвагинации стенки прямой кишки из-за слабости связочного аппарата. Нейрогенная теория связывает выпадение с поражением полового нерва, приводящим к опущению тазового дна. Часто в клинической практике наблюдается сочетание нескольких патогенетических механизмов.

Эпидемиология

Выпадение прямой кишки является относительно распространенным колопроктологическим заболеванием, составляя около 9% от всех заболеваний данного профиля. В общей хирургической практике частота встречаемости варьируется от 0,3% до 5,2%.

Женщины старше 50 лет страдают выпадением прямой кишки в 6 раз чаще мужчин. Хотя традиционно ректальный пролапс ассоциируется с многократными родами, около трети пациенток с этим заболеванием являются нерожавшими. Пик заболеваемости у женщин приходится на седьмое десятилетие жизни, в то время как у мужчин проблема может возникнуть и в более молодом возрасте, иногда уже к 40 годам. В молодом возрасте ректальный пролапс часто ассоциирован с аутизмом, задержкой психомоторного развития и психическими заболеваниями, требующими приема нейролептиков. Тяжелый физический труд также является значимым фактором риска, выявляемым примерно у 31% пациентов.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выпадение прямой кишки кодируется следующим образом:

• K62.2 - Выпадение заднего прохода
• K62.3 - Выпадение прямой кишки
• K63.3 - Язва заднего прохода и прямой кишки (следует учитывать при дифференциальной диагностике и сопутствующих состояниях)

Классификация заболевания или состояния

Существуют различные классификации выпадения прямой кишки, основанные на рентгенологических и клинических критериях.

Оксфордская рентгенологическая классификация (на основе данных дефекографии) выделяет несколько степеней инвагинации:

1. Высокая ректо-ректальная инвагинация: Выпадение остается выше пуборектальной линии.
2. Низкая ректо-ректальная инвагинация: Пролапс на уровне пуборектальной линии.
3. Высокая ректо-анальная инвагинация: Пролапс достигает анального канала.
4. Низкая ректо-анальная инвагинация: Пролапс в анальном канале, но не выходит за анальную складку.
5. Наружное выпадение прямой кишки: Полное выхождение кишки за пределы анального отверстия.

Классификация НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих основана на клинической симптоматике и стадиях выпадения:

• Стадия 1: Прямая кишка выпадает только при акте дефекации.
• Стадия 2: Прямая кишка выпадает при дефекации и физической нагрузке.
• Стадия 3: Прямая кишка выпадает при ходьбе.

Также выделяют фазы компенсации функции мышц тазового дна:

• Фаза компенсации: Выпавшая кишка вправляется самостоятельно за счет сокращения мышц тазового дна.
• Фаза декомпенсации: Вправление кишки возможно только при помощи рук.

Для оценки недостаточности анального сфинктера используется следующая классификация:

• Степень 1: Недержание газов.
• Степень 2: Недержание клизменных вод и жидкого кала.
• Степень 3: Недержание всех компонентов кишечного содержимого.

При формулировке диагноза важно указывать тип выпадения (наружное/внутреннее), стадию, фазу компенсации и степень недостаточности анального сфинктера для полного понимания клинической картины.

Клиническая картина заболевания или состояния

Основным симптомом выпадения прямой кишки является выпячивание или выворачивание прямой кишки через задний проход во время дефекации, часто требующее ручного вправления. Пациенты также могут отмечать выделение слизи из заднего прохода.

При внутреннем выпадении преобладают жалобы, связанные с синдромом обструктивной дефекации:

• Чувство неполного опорожнения кишечника.
• Затруднение эвакуации кишечного содержимого.
• Ощущение препятствия при дефекации.
• Необходимость в ручном пособии для опорожнения кишечника.
• Выделение крови при дефекации (при наличии солитарной язвы или повреждении слизистой).

Недержание кишечного содержимого (газов, жидкого кала) встречается у 50-75% пациентов с выпадением прямой кишки, а запоры - у 25-50%. Симптоматика может варьировать в зависимости от стадии и формы выпадения.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз "выпадение прямой кишки" устанавливается на основании клинического обследования, в первую очередь физикального осмотра. При осмотре области промежности и заднего прохода можно выявить полностенное циркулярное выпадение или выворачивание прямой кишки при натуживании или дефекации. Осмотр может проводиться как в положении на гинекологическом кресле, так и в положении на корточках для провокации выпадения. Трансректальное пальцевое исследование позволяет оценить состояние стенки прямой кишки, выявить внутреннюю инвагинацию или другие патологические изменения.

Инструментальные методы обследования играют важную роль в подтверждении диагноза и оценке степени синдрома опущения промежности.

• Аноскопия и ректороманоскопия: Позволяют визуализировать слизистую оболочку прямой кишки, выявить признаки внутренней инвагинации (избыточная подвижность складок), солитарные язвы, воспалительные изменения и другие патологии.
• Проктография (дефекография): Является "золотым стандартом" диагностики выпадения прямой кишки. Оценивает положение прямой кишки относительно лобково-копчиковой линии в покое и при натуживании, время опорожнения и остаточный объем. Позволяет выявить внутреннюю инвагинацию, ректоцеле, сигмоцеле и диссинергию мышц тазового дна.
• Исследование времени транзита по ЖКТ: Рекомендовано пациентам с жалобами на запоры для исключения медленно-транзитного запора, который может быть фактором риска выпадения.
• Сфинктерометрия и электромиография мышц тазового дна: Необходимы для оценки функции анального сфинктера и степени анальной инконтиненции, а также для оценки нервно-мышечной проводимости мышц тазового дна.

Лабораторные исследования не являются специфическими для диагностики выпадения прямой кишки, но проводятся в рамках предоперационной подготовки и дифференциальной диагностики.

Лечение заболевания

Лечение выпадения прямой кишки может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение носит симптоматический характер и направлено на:

• Нормализацию стула и устранение запоров (диета с высоким содержанием клетчатки и жидкости).
• Уменьшение болевого синдрома и воспалительных явлений.
• Улучшение функции мышц тазового дна (упражнения Кегеля, БОС-терапия).

БОС-терапия (биологическая обратная связь) может быть рекомендована пациентам с внутренним выпадением и синдромом обструктивной дефекации для улучшения координации мышц тазового дна.

Хирургическое лечение является основным методом коррекции выпадения прямой кишки. Существует множество хирургических методик, которые подразделяются на трансабдоминальные и промежностные доступы. Выбор метода зависит от возраста пациента, общего состояния, сопутствующих заболеваний, степени анестезиологического риска и опыта хирурга.

Трансабдоминальные операции (ректопексия) предпочтительны для пациентов без выраженных сопутствующих заболеваний и включают:

• Шовная ректопексия (операция Зеренина-Кюммеля): Фиксация прямой кишки к крестцу швами.
• Заднепетлевая ректопексия (операция Уэллса): Фиксация кишки к крестцу с использованием сетчатого протеза.
• Ректо(кольпо)сакропексия: Фиксация прямой кишки (и заднего свода влагалища у женщин) к крестцу сетчатым протезом.

Трансабдоминальные операции обеспечивают лучшие функциональные результаты и более низкий риск рецидивов по сравнению с промежностными операциями. Они могут выполняться как открытым, так и лапароскопическим способом.

Промежностные операции обычно выполняются пациентам пожилого и старческого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями:

• Промежностная проктопластика (операция Делорма): Удаление слизистой оболочки выпавшей части кишки и формирование мышечной манжеты.
• Промежностная резекция прямой кишки (операция Альтмейера): Резекция выпавшей прямой кишки с формированием колоректального анастомоза. При ущемлении выпавшей кишки является операцией выбора.
• Трансанальная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки (операция Лонго): Применяется при внутреннем выпадении, не осложненном солитарной язвой, с использованием циркулярного степлера.

Промежностные операции менее травматичны, но имеют более высокий риск рецидивов.

Медицинская реабилитация

Реабилитация после хирургического лечения выпадения прямой кишки является важной составляющей комплексного подхода. Выделяют три этапа реабилитации:

• 1-й этап (ранняя реабилитация, 2-7 сутки после операции): Стационарное лечение, контроль гемостаза, раневого процесса, купирование болевого синдрома.
• 2-й этап (21 день амбулаторно): Соблюдение лечебно-оздоровительного режима, ограничение физической активности, лечебное питание для нормализации функции ЖКТ и стула.
• 3-й этап (30-45 сутки после операции): Мультидисциплинарная реабилитация, включающая контроль общего состояния, коррекцию недостаточности анального сфинктера, восстановление моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, упражнения Кегеля, БОС-терапию при диссинергии мышц тазового дна.

Динамическое наблюдение и инструментальное обследование проводятся через 6, 12, 24, 36 месяцев после операции для оценки анатомического и функционального состояния тазовых органов.

Профилактика Выпадения прямой кишки

Профилактика выпадения прямой кишки направлена на устранение факторов риска:

• Избегание чрезмерных физических нагрузок и поднятия тяжестей.
• Профилактика и своевременное лечение запоров (диета, слабительные при необходимости).
• Лечение хронических заболеваний легких, сопровождающихся кашлем.
• Адекватное ведение беременности и родов, профилактика родового травматизма.

Пациентам с функциональными нарушениями толстой кишки и риском выпадения прямой кишки рекомендуется консервативная терапия, направленная на нормализацию стула и функции мышц тазового дна.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с выпадением прямой кишки оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по профилю "колопроктология" и на основе клинических рекомендаций. Госпитализация осуществляется в плановом порядке для хирургического лечения в специализированные колопроктологические стационары. Показанием к госпитализации является подтвержденный диагноз выпадения прямой кишки.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают выполнение следующих мероприятий на этапах первичной и специализированной медицинской помощи:

Первичная медико-санитарная помощь:

1. Прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога/врача-хирурга.
2. Визуальное исследование при патологии сигмовидной и прямой кишки.
3. Трансректальное пальцевое исследование прямой кишки.

Специализированная медицинская помощь:

1. Трансректальное пальцевое исследование.
2. Аноскопия и ректороманоскопия.
3. Проктография (дефекография).
4. Исследование функций сфинктерного аппарата прямой кишки (сфинктерометрия).
5. Проведение хирургического вмешательства, направленного на ликвидацию выпадения.