Выкидыш (самопроизвольный аборт) клинические рекомендации

Введение

Выкидыш, или самопроизвольный аборт, представляет собой одну из наиболее распространенных патологий беременности на ранних сроках. В клинической практике под этим термином понимают спонтанное прерывание беременности, характеризующееся изгнанием или удалением эмбриона или плода из матки до 22-й недели гестации. Важно отметить, что определение включает в себя и неразвивающуюся беременность, при которой происходит гибель эмбриона или плода, но не происходит его экспульсии. Понимание механизмов развития, клинических проявлений и современных подходов к ведению выкидыша имеет первостепенное значение для врачей различных специальностей, сталкивающихся с данной проблемой.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза самопроизвольного аборта лежит целый ряд факторов, среди которых лидирующую позицию занимают хромосомные аномалии эмбриона или плода, особенно в первом триместре беременности. Чем раньше происходит потеря беременности, тем выше вероятность хромосомных нарушений. По оценкам, до 50% ранних выкидышей обусловлены именно хромосомными анеуплоидиями. К наиболее частым типам относятся аутосомные трисомии, моносомия X и полиплоидии. Риск хромосомных аберраций возрастает с увеличением возраста матери, в первую очередь для трисомий.

Помимо генетических факторов, существуют и другие причины, способные привести к прерыванию беременности. К ним относятся:

• Анатомические факторы: Аномалии развития матки (например, двурогая матка, внутриматочные перегородки), миома матки, особенно с субмукозным расположением, и истмико-цервикальная недостаточность.
• Инфекционные факторы: Острые и хронические инфекции, включая листериоз, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, а также острые респираторные вирусные инфекции и инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Инфицированный выкидыш (септический аборт) является серьезным осложнением, требующим незамедлительного лечения.
• Эндокринные факторы: Некомпенсированный сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
• Иммунологические факторы: Антифосфолипидный синдром (АФС) и другие аутоиммунные нарушения.
• Тромбофилии: Наследственные и приобретенные тромбофилии, особенно высокого риска тромбоэмболических осложнений.
• Факторы внешней среды и образа жизни: Возраст матери старше 35 лет и отца старше 40 лет, отягощенный акушерский анамнез (повторные выкидыши), ожирение или дефицит массы тела, курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками, избыточное потребление кофеина, воздействие вредных производственных факторов и некоторых лекарственных препаратов (например, метотрексата, пароксетина). Дефицит фолиевой кислоты также может играть роль.

Патогенез выкидыша многофакторен и зависит от основной причины. В большинстве случаев, особенно при хромосомных аномалиях, беременность изначально нежизнеспособна. В других ситуациях, например, при инфекциях или эндокринных нарушениях, патологический процесс может нарушить нормальное развитие плацентации, кровоснабжение плода и вызвать его гибель.

Эпидемиология

Выкидыш является достаточно распространенным явлением. Частота клинически подтвержденных выкидышей составляет, по разным оценкам, 15-20% от всех беременностей. При этом большая часть (около 80%) происходит в первом триместре, до 12 недель гестации. Значительная доля ранних потерь беременности (примерно треть) приходится на анэмбрионию, когда плодное яйцо развивается, но эмбрион не формируется.

Инфицированный выкидыш встречается реже, примерно в 5% случаев от всех самопроизвольных абортов. Угрожающий выкидыш, напротив, является более частым состоянием, и при своевременной диагностике и адекватном ведении вероятность сохранения беременности может достигать 85%, хотя прогноз зависит от срока беременности, возраста пациентки и сопутствующих факторов риска.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выкидыши кодируются в рубриках:

• O02 Другие анормальные продукты зачатия (O02.0 - Пустое плодное яйцо, O02.9 - Другие и неуточненные анормальные продукты зачатия)
• O03 Самопроизвольный аборт (O03.0 - Полный самопроизвольный аборт, O03.1 - Неполный самопроизвольный аборт, O03.3 - Инфицированный самопроизвольный аборт, O03.6 - Самопроизвольный аборт с тазовым предлежанием, O03.8 - Другие уточненные самопроизвольные аборты, O03.9 - Самопроизвольный аборт неуточненный)
• O05 Другие виды аборта (O05.0 - Септический аборт, осложненный сепсисом, O05.1 - Септический аборт, не осложненный сепсисом, O05.3 - Хронический септический аборт, O05.6 - Неудачная попытка аборта, осложненная инфекцией или сепсисом, O05.8 - Другие уточненные виды аборта, O05.9 - Аборт неуточненный)
• O20 Кровотечение в ранние сроки беременности (O20.0 - Угрожающий аборт, O20.9 - Кровотечение в ранние сроки беременности неуточненное)
• N85.3 Субинволюция матки
• N85.7 Гематометра
• O02.1 Замершая беременность
• O02.8 Другие уточненные анормальные продукты зачатия
• O03.4 Запоздавший или несостоявшийся аборт
• O03.5 Септический аборт неуточненный
• O05.4 Неудачная попытка аборта, неуточненная
• O05.5 Другие осложнения после аборта и внематочной и молярной беременности
• O20.8 Другие уточненные кровотечения в ранние сроки беременности

Классификация заболевания

Существует несколько классификаций выкидышей. По сроку беременности выделяют:

• Ранний выкидыш: Прерывание беременности до 9 недель гестации.
• Поздний выкидыш: Прерывание беременности с 10 до 21 недели и 6 дней гестации.

В зависимости от стадии развития плодного яйца классифицируют:

• Преэмбриональный выкидыш: До 4 недель беременности.
• Эмбриональный выкидыш: С 5 до 9 недель беременности.
• Фетальный выкидыш: С 10 до 21 недели беременности.

Клинически выделяют следующие виды выкидыша:

• Угрожающий выкидыш: Состояние, характеризующееся кровянистыми выделениями и/или болями внизу живота при жизнеспособной беременности.
• Выкидыш в ходу: Необратимый процесс потери беременности, когда плодное яйцо находится в процессе изгнания.
• Неполный выкидыш: Частичное изгнание плодного яйца из полости матки.
• Полный выкидыш: Полное изгнание плодного яйца из полости матки.
• Неразвивающаяся беременность (замершая беременность): Гибель эмбриона или плода в полости матки без признаков экспульсии.
• Инфицированный выкидыш (септический аборт): Выкидыш, осложненный инфекционно-воспалительным процессом в органах малого таза.
• Привычный выкидыш: Две и более самопроизвольные потери беременности до 22 недель в анамнезе.

Клиническая картина заболевания

Клинические проявления выкидыша варьируют в зависимости от его стадии и типа. Наиболее частыми симптомами являются:

• Боли внизу живота: Могут быть спастическими или ноющими, локализоваться внизу живота или в пояснице.
• Кровянистые выделения из половых путей: Интенсивность выделений может быть различной - от мажущих до обильных, со сгустками. Важно отметить, что кровянистые выделения могут быть первым и единственным симптомом угрожающего выкидыша.
• Задержка менструации: Обычно предшествует появлению симптомов выкидыша.
• Ощущение давления во влагалище: Может возникать при выкидыше в ходу.
• Выделение слизи из влагалища: Особенно после 12 недель беременности, слизь может быть прозрачной, розовой или кровянистой.

Клинические особенности различных видов выкидыша:

• Угрожающий выкидыш: Характеризуется болями внизу живота и кровянистыми выделениями при сохраненной жизнеспособности плода по данным УЗИ. Матка соответствует сроку беременности, шейка матки не укорочена.
• Выкидыш в ходу: Сопровождается схваткообразными болями, кровянистыми выделениями, возможно подтекание околоплодных вод. Матка может быть меньше срока беременности, шейка матки раскрыта, в цервикальном канале или влагалище могут определяться элементы плодного яйца.
• Неполный выкидыш: Происходит прерывание беременности, но в полости матки остаются элементы плодного яйца, что приводит к продолжающемуся кровотечению.
• Инфицированный выкидыш: Протекает с выраженной симптоматикой: лихорадка, озноб, интоксикация, боли внизу живота, гнойные или кровянистые выделения из половых путей. При осмотре отмечается тахикардия, напряжение мышц передней брюшной стенки, матка болезненная, мягкая, цервикальный канал расширен.
• Неразвивающаяся беременность: Клинически может протекать бессимптомно или сопровождаться незначительными кровянистыми выделениями. Диагноз устанавливается на основании данных УЗИ.

Диагностика заболевания

Диагностика выкидыша основывается на комплексной оценке клинических данных, анамнеза и результатах инструментальных и лабораторных исследований.

Ключевые методы диагностики:

• Сбор жалоб и анамнеза: Важно выяснить характер болей, наличие и характер кровянистых выделений, срок беременности, наличие факторов риска выкидыша.
• Физикальное обследование: Включает общую оценку состояния (температура тела, пульс, артериальное давление), пальпацию живота (для исключения перитонита при подозрении на инфицированный выкидыш), осмотр шейки матки в зеркалах (оценка кровотечения, состояния шейки матки, наличия элементов плодного яйца во влагалище), бимануальное влагалищное исследование (оценка размеров и консистенции матки, состояния придатков).
• Лабораторные исследования:
  • Определение уровня хорионического гонадотропина (ХГЧ) в крови или моче: Для подтверждения беременности и динамического наблюдения при беременности неясной локализации. Повторное исследование ХГЧ через 48 часов позволяет оценить динамику роста и исключить внематочную беременность.
  • Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в крови: Назначается при подозрении на инфицированный выкидыш.
  • Определение резус-фактора: Обязательно для резус-отрицательных женщин для своевременной профилактики резус-сенсибилизации.
  • Микроскопия влагалищных мазков и определение pH: При угрожающем выкидыше для исключения вагинита и бактериального вагиноза.
  • Молекулярно-биологическое исследование на ИППП: При угрожающем и инфицированном выкидыше.
  • Микробиологическое исследование отделяемого половых путей: При инфицированном выкидыше для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
  • Тест на подтекание околоплодных вод: При подозрении на преждевременный разрыв плодных оболочек во втором триместре.
• Инструментальные исследования:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза: Является ключевым методом диагностики выкидыша. Позволяет подтвердить беременность, определить ее локализацию, оценить жизнеспособность эмбриона/плода (наличие сердцебиения), выявить признаки экспульсии плодного яйца, диагностировать неразвивающуюся беременность и различные виды выкидыша. Трансвагинальное УЗИ является методом выбора, особенно на ранних сроках. Повторное УЗИ через 7-10 дней при подозрении на неразвивающуюся беременность необходимо для подтверждения диагноза. Контрольное УЗИ через 7-14 дней после выкидыша проводится для оценки полноты аборта.
• Патолого-анатомическое исследование: Материала, полученного после выкидыша, рекомендуется для подтверждения факта беременности и исключения трофобластической болезни.

Ультразвуковые критерии диагностики выкидыша: (Таблица 2 из предоставленного текста, перефразировать описание для каждого типа выкидыша, избегая прямого копирования).

Лечение заболевания

Тактика ведения при выкидыше зависит от его типа и стадии.

Основные направления лечения:

• Угрожающий выкидыш:
  • Лечебно-охранительный режим: Ограничение физической нагрузки, половой покой, психологическая поддержка. Постельный режим не показан.
  • Медикаментозная терапия: Назначение препаратов прогестерона (дидрогестерон или натуральный прогестерон) для поддержки беременности. Спазмолитики (дротаверин) при болях. Гемостатические препараты (транексамовая кислота) при обильных кровянистых выделениях.
• Неразвивающаяся беременность и неполный выкидыш (в первом триместре): Возможны три тактики:
  • Выжидательная тактика: Допустима при отсутствии кровотечения, инфекции, анемии и стабильной гемодинамике. Требует информированного согласия пациентки и возможности быстрого доступа к медицинской помощи.
  • Медикаментозное опорожнение полости матки: Применение мизопростола, возможно в комбинации с мифепристоном.
  • Хирургическое опорожнение полости матки: Вакуум-аспирация эндометрия является предпочтительным методом по сравнению с выскабливанием матки. Выскабливание полости матки проводится при невозможности вакуум-аспирации.
• Неразвивающаяся беременность (во втором триместре): Медикаментозное опорожнение полости матки с использованием мифепристона и мизопростола. При излитии околоплодных вод и раскрытии шейки матки - только мизопростол.
• Инфицированный выкидыш: Немедленная госпитализация и назначение антибиотикотерапии широкого спектра действия. После стабилизации состояния и снижения воспалительных явлений - вакуум-аспирация или выскабливание полости матки для удаления инфицированных тканей.
• Обезболивание: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для купирования болевого синдрома при медикаментозном аборте. Адекватное анестезиологическое обеспечение при хирургическом лечении (общая или нейроаксиальная анестезия).
• Антибиотикопрофилактика: Проводится перед хирургическим опорожнением полости матки при неполном выкидыше и неразвивающейся беременности для снижения риска инфекционных осложнений.
• Профилактика резус-сенсибилизации: Введение антирезус-иммуноглобулина резус-отрицательным женщинам после выкидыша, особенно после хирургических манипуляций или при кровянистых выделениях.
• Предотвращение лактации: Назначение бромокриптина или каберголина после выкидыша во втором триместре.
• Окситоцин: Внутривенное или внутримышечное введение окситоцина после хирургического удаления плодного яйца для уменьшения кровопотери.
• Полный выкидыш: Хирургическое вмешательство не показано, при необходимости - контрольное УЗИ для подтверждения полного аборта.

Медицинская реабилитация

После выкидыша медицинская реабилитация как таковая не проводится. Однако важным аспектом является психологическая поддержка женщины, пережившей потерю беременности. Рекомендуется консультация психолога или психотерапевта, особенно при повторных выкидышах. Необходимо также предоставить рекомендации по планированию следующей беременности, обследованию для выявления возможных причин выкидыша и коррекции выявленных нарушений.

Профилактика Выкидыша самопроизвольного аборта

Специфической профилактики выкидыша не существует. Общие меры профилактики включают:

• Планирование беременности и прегравидарная подготовка: Отказ от вредных привычек, коррекция массы тела, компенсация хронических заболеваний, прием фолиевой кислоты.
• Своевременное выявление и лечение инфекционных заболеваний, особенно ИППП.
• Здоровый образ жизни во время беременности: Сбалансированное питание, достаточный отдых, избегание стрессов и вредных воздействий.
• Регулярное наблюдение у врача акушера-гинеколога во время беременности.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации в стационар:

• Угрожающий выкидыш (в зависимости от клинической ситуации и возможности амбулаторного ведения).
• Выкидыш в ходу, сопровождающийся кровотечением.
• Неполный выкидыш, сопровождающийся кровотечением.
• Инфицированный выкидыш.
• Кровотечение из половых путей, сопровождающееся нестабильной гемодинамикой.

Критерии выписки из стационара:

• Отсутствие кровотечения и признаков инфицирования после выкидыша.
• Купирование симптомов угрожающего выкидыша.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при выкидыше включают:

1. Назначение повторного исследования уровня ХГЧ через 48 часов при беременности неясной локализации.
2. Назначение УЗИ малого таза (трансабдоминального и/или трансвагинального) до 10 недель беременности или УЗИ плода после 10 недель беременности.
3. Назначение повторного УЗИ малого таза через 7-10 дней при подозрении на неразвивающуюся беременность.
4. Назначение контрольного УЗИ малого таза через 7-14 дней после выкидыша.
5. Выполнение патолого-анатомического исследования материала после выкидыша.
6. Проведение антибактериальной терапии при инфицированном выкидыше (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).
7. Введение антирезус-иммуноглобулина резус-отрицательным женщинам (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).
8. Проведение антибиотикопрофилактики при хирургическом вмешательстве по поводу неразвивающейся беременности или неполного выкидыша (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).
9. Выполнение вакуум-аспирации эндометрия при неполном выкидыше, неразвивающейся беременности и инфицированном выкидыше.