Вульварные интраэпителиальные неоплазии клинические рекомендации

Введение

Вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN) представляет собой спектр предраковых состояний, характеризующихся атипичными изменениями в клетках эпителия вульвы. Эти изменения, не проникая через базальную мембрану, обладают потенциалом к прогрессированию в инвазивный плоскоклеточный рак вульвы (VSCC). Понимание различных форм VIN, их этиологии и современных подходов к диагностике и лечению является ключом к эффективной профилактике рака вульвы.

Этиология и патогенез

Развитие VIN обусловлено двумя основными этиопатогенетическими путями. Первый, более распространенный, связан с персистирующей инфекцией вирусом папилломы человека (ВПЧ), особенно его высокоонкогенными типами (чаще всего 16, 18, 31, 33). Этот путь характерен для плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой (LSIL) и высокой (HSIL) степени злокачественности. LSIL вульвы, ассоциированные преимущественно с ВПЧ 6 и 11 типов, часто представлены плоскими кондиломами. HSIL вульвы, ранее известные как uVIN (обычный тип VIN), имеют онкогенез, сходный с HSIL шейки матки и анального канала.

Второй путь, не связанный с ВПЧ, приводит к развитию дифференцированной вульварной интраэпителиальной неоплазии (dVIN). Этот тип чаще возникает у женщин старшего возраста, нередко на фоне хронических воспалительных дерматозов вульвы, таких как склерозирующий лишай. Патогенез dVIN включает хроническое воспаление, оксидативный стресс и мутации в гене TP53. dVIN обладает более высоким злокачественным потенциалом по сравнению с HSIL.

Эпидемиология

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (HSIL) вульвы встречаются значительно чаще, чем dVIN, составляя около 90-95% всех случаев VIN. Однако dVIN, хоть и реже (5-10%), характеризуется более высоким риском трансформации в инвазивный рак (до 50% против 3-10% для HSIL). HSIL чаще диагностируется у женщин репродуктивного возраста (средний возраст 35-50 лет), тогда как dVIN преобладает в постменопаузальном периоде. Отмечается рост заболеваемости HSIL за последние десятилетия.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) вульварная интраэпителиальная неоплазия кодируется в рубрике N90 – Другие невоспалительные болезни вульвы и промежности:

• N90.0 – Слабовыраженная дисплазия вульвы (VIN I степени)
• N90.1 – Умеренная дисплазия вульвы (VIN II степени)
• N90.2 – Резко выраженная дисплазия вульвы, не классифицированная в других рубриках (БДУ). Исключает VIN III (D07.1).
• N90.3 – Дисплазия вульвы неуточненная

Классификация заболевания или состояния

Согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) от 2020 года, вульварные интраэпителиальные поражения подразделяются на:

1. ВПЧ-ассоциированные вульварные плоскоклеточные интраэпителиальные поражения:
   • Вульварное плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL)
   • Вульварное плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL) (ранее uVIN)
2. ВПЧ-неассоциированные VIN:
   • Дифференцированная вульварная интраэпителиальная неоплазия (dVIN)
   • Дифференцированное экзофитное интраэпителиальное поражение вульвы (DEVIL)
   • Вульварный акантоз с нарушением дифференцировки (VAAD)

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления VIN весьма разнообразны, и специфические симптомы часто отсутствуют (до 40-50% случаев являются случайной находкой при гинекологическом осмотре). Наиболее частыми жалобами, если они есть, являются:

• Стойкий зуд и жжение в области вульвы
• Раздражение, трещины, эрозии или язвы
• Боль, особенно при наличии эрозий
• Контактные кровотечения
• Диспареуния (боль при половом акте)
• Пальпируемые уплотнения или образования

HSIL часто проявляется мультифокальными поражениями, которые могут быть белыми, эритематозными, пигментированными (коричневыми, серыми), папулезными или бородавчатыми. dVIN чаще представляет собой одиночное, гиперкератотическое (утолщенное, белесое) или эрозированное/изъязвленное пятно или бляшку, часто на фоне склерозирующего лишая.

Диагностика заболевания или состояния

Основой диагностики VIN является тщательный визуальный осмотр вульвы, дополненный вульвоскопией (осмотр вульвы под увеличением с использованием 3-5% раствора уксусной кислоты). Уксусная кислота помогает выявить ацетобелые участки, характерные для HSIL, в то время как dVIN может не давать такой реакции.
Решающим методом для постановки диагноза является прицельная биопсия подозрительных участков с последующим патологоанатомическим исследованием материала. При необходимости выполняется иммуногистохимическое (ИГХ) исследование:

• Экспрессия p16INK4a характерна для ВПЧ-ассоциированных поражений (HSIL).
• Патологическая экспрессия p53 (или ее полное отсутствие при сохраненной экспрессии в нормальных тканях) указывает на ВПЧ-негативный путь развития, типичный для dVIN.
  VAAD и DEVIL являются ВПЧ-негативными поражениями с "диким" типом экспрессии p53.
  Цитологическое исследование мазков с вульвы менее информативно, чем при патологии шейки матки. Учитывая частое сочетание VIN с поражениями других отделов нижних половых путей, рекомендовано обследование шейки матки (цитология, ВПЧ-тест) и влагалища.

Лечение заболевания

Цели лечения VIN – предотвращение прогрессирования в инвазивный рак, облегчение симптомов, сохранение анатомии и функции вульвы, а также поддержание качества жизни.

• LSIL вульвы: Часто применяется выжидательная тактика с динамическим наблюдением каждые 6 месяцев, так как возможен спонтанный регресс. При персистенции или наличии симптомов рассматриваются активные методы.
• HSIL и dVIN: Требуют активного лечения.
  • Медикаментозное лечение: #Имихимод крем 5% (иммуномодулятор) аппликационно, курсом до 16-20 недель. Эффективен при HSIL.
  • Хирургическое лечение:
    • Широкое локальное иссечение пораженных участков скальпелем или электрохирургической петлей с отступом 5-10 мм. Является методом выбора при dVIN и подозрении на скрытую инвазию при HSIL.
    • Абляция CO2-лазером: Используется для HSIL, особенно при мультифокальных поражениях. Глубина абляции 1-2 мм для слизистой и до 3 мм для участков с волосяным покровом. Риск рецидива выше, чем при иссечении.
  • Фотодинамическая терапия (ФДТ): Применение фотосенсибилизатора с последующим лазерным облучением. Может быть альтернативой при HSIL.
    Лечение склерозирующего лишая вульвы топическими кортикостероидами важно для профилактики развития dVIN и VSCC.

Медицинская реабилитация

Специализированные программы реабилитации для пациенток с VIN не разработаны. Однако после хирургических вмешательств может потребоваться консультация врача-физиотерапевта для подбора индивидуальных мер, направленных на восстановление и улучшение качества жизни, особенно при обширных иссечениях.

Профилактика Вульварных интраэпителиальных неоплазий

Первичная профилактика ВПЧ-ассоциированных VIN заключается в вакцинации против ВПЧ (квадривалентной или нонавалентной вакциной) девочек и молодых женщин до начала половой жизни или в более старшем возрасте, если они не были вакцинированы ранее.
Вторичная профилактика включает:

• Регулярные гинекологические осмотры.
• Своевременное лечение хронических дерматозов вульвы, особенно склерозирующего лишая (СЛВ), топическими кортикостероидами для снижения риска развития dVIN.
• Информирование пациенток о симптомах VIN и необходимости обращения к врачу при их появлении.
  После лечения VIN необходимо длительное диспансерное наблюдение: осмотры каждые 6 месяцев в течение первых 2 лет, затем ежегодно пожизненно, так как риск рецидива и развития инвазивного рака сохраняется. У пациенток с ВПЧ-ассоциированным VIN рассматривается скрининг на анальную интраэпителиальную неоплазию.

Организация медицинской помощи

Большинство диагностических процедур (вульвоскопия, биопсия) и многие методы лечения (лазерная абляция, ФДТ, небольшие иссечения, применение #Имихимода) проводятся в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара. Госпитализация может потребоваться для более обширных хирургических вмешательств, таких как вульвэктомия. Выписка осуществляется после клинического улучшения и стабилизации состояния.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки качества оказания медицинской помощи пациенткам с VIN используются следующие критерии:

1. Выполнен комплексный гинекологический осмотр, включающий осмотр вульвы, влагалища и шейки матки в зеркалах, а также бимануальное исследование для выявления всех потенциальных очагов интраэпителиальных поражений.
2. Проведена вульвоскопия всем пациенткам при подозрении на наличие VIN для точной оценки распространенности и выбора участков для биопсии.
3. Выполнена биопсия подозрительных участков вульвы у пациенток с подозрением на VIN.
4. Проведено патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала вульвы, при необходимости с иммуногистохимическим анализом (p16, p53), для окончательной верификации диагноза и определения дальнейшей тактики.