Вторичная глаукома клинические рекомендации

Введение

Вторичная глаукома у детей представляет собой группу офтальмологических заболеваний, характеризующихся повышением внутриглазного давления (ВГД) вследствие различных первичных глазных патологий, системных заболеваний или медикаментозного воздействия. В отличие от первичной глаукомы, вторичная глаукома всегда является следствием установленной причины, что определяет разнообразие ее клинических форм и подходов к лечению. Ранняя диагностика и своевременное лечение вторичной глаукомы критически важны для предотвращения необратимых повреждений зрительного нерва и потери зрения у детей.

Этиология и патогенез

Этиология вторичной глаукомы у детей многообразна и включает широкий спектр факторов. Основные причины можно классифицировать на несколько групп:

• Воспалительные заболевания глаз (постувеальная глаукома): Увеиты, кератоувеиты и склероувеиты могут приводить к нарушению оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из-за воспалительного процесса в трабекулярной сети, повышения вязкости ВГЖ, формирования гониосинехий и зрачкового блока.
• Факогенная глаукома: Изменения хрусталика, такие как его смещение (факотопическая), набухание (факоморфическая) или распад с выходом хрусталиковых масс в переднюю камеру (факолитическая), могут препятствовать оттоку ВГЖ.
• Афакическая глаукома: Удаление хрусталика, особенно в раннем детском возрасте, повышает риск развития глаукомы, особенно в первые месяцы после операции.
• Неоваскулярная глаукома: Неоваскуляризация радужки и угла передней камеры, часто возникающая на фоне гипоксии сетчатки при таких заболеваниях, как болезнь Коатса или ретинопатия недоношенных, приводит к закрытию угла передней камеры и нарушению оттока ВГЖ.
• Травматическая глаукома: Механические повреждения, термические и химические ожоги глаза могут вызвать глаукому на любом сроке после травмы из-за гифемы, повреждения дренажной системы глаза, формирования гониосинехий и других механизмов.
• Послеоперационная глаукома: Развивается после различных офтальмологических операций, включая пересадку роговицы, вмешательства на стекловидном теле и сетчатке.
• Неопластическая глаукома: Опухоли внутриглазных структур или орбиты могут приводить к глаукоме путем прямого поражения дренажной системы или смещения внутриглазных структур.
• Медикаментозно-индуцированная глаукома: Длительное применение глюкокортикостероидов (местно или системно) является частой причиной вторичной глаукомы у детей из-за их влияния на трабекулярную сеть и отток ВГЖ.

Патогенез вторичной глаукомы определяется основной причиной, но в конечном итоге сводится к нарушению баланса между продукцией и оттоком ВГЖ, что приводит к повышению ВГД и, как следствие, повреждению зрительного нерва.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные о вторичной глаукоме у детей ограничены из-за различий в классификациях и диагностических критериях, а также недостаточного количества популяционных исследований. По данным различных исследований, постувеальная глаукома развивается у 14-47% детей с увеитами. Афакическая глаукома встречается у 9,7-20,2% детей после операций по поводу врожденной катаракты. В структуре глауком детского возраста вторичная глаукома составляет значительную долю – около 42,6%, включая посттравматическую (6%), послеоперационную (2%), неопластическую (1%) и афакическую (11-18%) формы. Медикаментозно-индуцированное повышение ВГД отмечается у трети детей, получающих глюкокортикостероиды.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) вторичная глаукома кодируется следующим образом:

• H40.3: Глаукома вторичная посттравматическая
• H40.4: Глаукома вторичная вследствие воспалительного заболевания глаза
• H40.5: Глаукома вторичная вследствие других болезней глаза
• H40.6: Глаукома вторичная вызванная приемом лекарственного средства
• H40.8: Другая глаукома
• H40.9: Глаукома неуточненная
• H42.8: Глаукома при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Классификация заболевания или состояния

Единой общепринятой классификации вторичной глаукомы у детей не существует. В клинической практике используются различные классификационные подходы, основанные на:

• Этиологии: (Воспалительная, факогенная, афакическая, неоваскулярная, травматическая, послеоперационная, неопластическая, медикаментозно-индуцированная)
• Уровне ВГД:
  • Нормальное ВГД: ≤ 25,0 мм рт.ст. (тонометрическое), ≤ 21,0 мм рт.ст. (истинное)
  • Умеренно повышенное ВГД: 26-32 мм рт.ст. (тонометрическое), 22-28 мм рт.ст. (истинное)
  • Высокое ВГД: ≥ 33 мм рт.ст. (тонометрическое), ≥ 29 мм рт.ст. (истинное)
• Стадии глаукомы (по изменениям поля зрения и диска зрительного нерва):
  • I (начальная): Небольшие парацентральные скотомы, асимметрия экскавации ДЗН.
  • II (развитая): Сужение границ поля зрения с носовой стороны >10°, расширение экскавации ДЗН, краевая экскавация.
  • III (далекозашедшая): Границы поля зрения <15° от точки фиксации с носовой стороны или концентрически, краевая субтотальная экскавация ДЗН.
  • IV (терминальная): Утрата предметного зрения, тотальная экскавация ДЗН.
• Течению:
  • Стабилизированная: Отсутствие отрицательной динамики ДЗН и поля зрения в течение ≥ 6 месяцев.
  • Нестабилизированная: Отрицательная динамика структурных и функциональных показателей.
• Гониоскопической картине:
  • Открытоугольная
  • Закрытоугольная

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления вторичной глаукомы у детей варьируют в зависимости от этиологии, возраста ребенка и стадии заболевания. Жалобы могут включать:

• Роговичный синдром: Светобоязнь, слезотечение, блефароспазм (не всегда выражены).
• Увеличение размера глаза и роговицы: Особенно характерно для глаукомы, манифестирующей в возрасте до 3-5 лет.
• Помутнение роговицы: Периодическое затуманивание зрения (отек роговицы), затем стойкое помутнение.
• Снижение зрения: Замечается детьми старшего возраста.
• Боли в глазу: У младенцев могут проявляться как беспокойство, плохой сон, капризность, потеря аппетита.

Важно отметить, что вторичная глаукома может протекать бессимптомно на ранних стадиях, и диагноз может быть установлен случайно при обследовании по поводу основного заболевания.

Основные клинические признаки:

• Повышение ВГД: Выше целевых значений.
• Отек и помутнение роговицы.
• Увеличение диаметра роговицы и растяжение лимба: У детей до 3-5 лет.
• Изменение глубины передней камеры: Углубление (растяжение глаза) или измельчение (зрачковый блок, синехии).
• Глаукомная атрофия зрительного нерва: Экскавация, истончение слоя нервных волокон сетчатки.
• Увеличение сагиттальной оси глазного яблока.
• Стафиломы склеры.
• Асимметрия признаков: При одностороннем процессе (размеры глаза, рефракция, экскавация ДЗН).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика вторичной глаукомы у детей основывается на комплексном подходе, включающем:

• Сбор анамнеза и жалоб: Выявление факторов риска (заболевания глаз, травмы, прием глюкокортикостероидов), оценка динамики симптомов.
• Визометрия: Оценка остроты зрения с коррекцией и без.
• Рефрактометрия: Определение аномалий рефракции, особенно миопии и астигматизма, которые могут прогрессировать при некомпенсированной глаукоме.
• Офтальмотонометрия: Измерение ВГД различными методами (аппланационная тонометрия Маклакова, Гольдмана, бесконтактная тонометрия Icare). Учет влияния толщины роговицы на результаты.
• Ультразвуковая кератопахиметрия: Измерение толщины роговицы для коррекции показателей тонометрии.
• Биомикроскопия глаза: Оценка состояния конъюнктивы, роговицы, передней камеры (глубина, прозрачность), радужки (рисунок, атрофия, неоваскуляризация, синехии), хрусталика (форма, положение).
• Гониоскопия: Осмотр угла передней камеры для оценки его структуры, наличия гониосинехий, неоваскуляризации, рецессии угла.
• Офтальмоскопия/Биомикроскопия глазного дна: Оценка диска зрительного нерва (размер, экскавация, нейроретинальный поясок, перипапиллярная атрофия), сетчатки (изменения, связанные с основной патологией).
• Компьютерная периметрия: Исследование полей зрения для выявления скотом и сужения границ (применимо у детей старшего возраста).
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки и ДЗН: Количественная и качественная оценка структуры ДЗН, слоя нервных волокон сетчатки, слоя ганглиозных клеток.
• ОКТ переднего отрезка глаза: Оценка структуры роговицы, радужки, угла передней камеры.
• Электрофизиологические исследования (ЭРГ, ЗВП): Объективная оценка функционального состояния сетчатки и зрительного нерва, особенно важна при непрозрачных оптических средах.
• Ультразвуковое исследование глазного яблока (А- и В-сканирование): Определение размеров глаза, глубины передней камеры, состояния внутренних структур, особенно при помутнении сред.

Лечение заболевания

Лечение вторичной глаукомы у детей направлено на снижение ВГД до целевого уровня и предотвращение прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. Подходы к лечению включают:

• Медикаментозная гипотензивная терапия:

  • Бета-адреноблокаторы (тимолол): Снижение продукции ВГЖ. Разрешены с рождения.
  • Ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид): Снижение продукции ВГЖ. Разрешены с 1 недели жизни.
  • Аналоги простагландинов (латанопрост): Улучшение увеосклерального оттока. Разрешены с 1 года.
  • Альфа2-адреномиметики (бримонидин): Снижение продукции и улучшение увеосклерального оттока. Разрешены с 2 лет (с осторожностью у детей младше 2 лет из-за риска апноэ и сонливости).
  • Миотики (пилокарпин): Улучшение трабекулярного оттока. Применяются ограниченно, противопоказаны при постувеальной глаукоме.

  Монотерапия является предпочтительным началом лечения. При неэффективности одного препарата назначается препарат другой группы или комбинированная терапия.

• Медикаментозная нейротрофическая терапия: Препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в зрительном нерве (ноотропы, вазодилататоры, витамины). Проводится курсами 2 раза в год.
• Хирургическое и лазерное лечение: При неэффективности медикаментозной терапии.
  • Гониотомия: Хирургическое разрушение ткани, препятствующей оттоку в углу передней камеры (эффективна при увеальной и афакической глаукоме).
  • Трабекулотомия: Хирургическое открытие Шлеммова канала для улучшения оттока.
  • Синустрабекулоэктомия (трабекулэктомия): Создание фистулы для оттока ВГЖ под конъюнктиву. Часто применяется как первичное хирургическое лечение. Возможно использование антиметаболитов (фторурацил, митомицин) для улучшения результатов.
  • Непроникающая глубокая склерэктомия: Вариант трабекулэктомии с меньшим риском гипотонии.
  • Имплантация антиглаукоматозных дренажей: При рефрактерной глаукоме, афакии, авитрии.
  • Циклодеструктивные операции (диодная лазерная циклокоагуляция, микроимпульсная циклокоагуляция): Разрушение цилиарного тела для снижения продукции ВГЖ. Применяются при тяжелых рефрактерных формах глаукомы.
  • Лазерная и хирургическая иридэктомия: При зрачковом блоке.
  • Ленсэктомия/витрэктомия: При факогенной и злокачественной глаукоме.

Выбор хирургического метода зависит от этиологии глаукомы, уровня ВГД, предшествующего лечения и опыта хирурга.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на поддержание и стимуляцию зрительных функций.

• Физиотерапевтическое лечение: Электрофорез и магнитофорез с нейротрофическими и сосудорасширяющими препаратами, чрескожная электростимуляция зрительного нерва. Курсы 2 раза в год.
• Функциональное лечение: Коррекция аметропии, плеоптика для лечения амблиопии.
• Кератопротекторы и витаминные капли: При начальных дистрофических изменениях роговицы.
• Кератопластика: При тотальных стромальных помутнениях роговицы (после компенсации глаукомы).
• Санаторно-курортное лечение: Не рекомендуется.

Профилактика Вторичной глаукомы

Профилактика вторичной глаукомы заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могут привести к ее развитию, а также в контроле за применением глюкокортикостероидов.

• Регулярные осмотры врача-офтальмолога: Для детей с факторами риска (воспалительные заболевания глаз, травмы, прием глюкокортикостероидов) не реже 1 раза в 3 месяца.
• Диспансерное наблюдение: Дети с подозрением на вторичную глаукому или установленным диагнозом должны находиться на диспансерном учете с частотой осмотров в зависимости от течения заболевания (ежемесячно при подозрении и нестабильном течении, 1 раз в 3-6 месяцев при стабильном течении).

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи детям с вторичной глаукомой осуществляется в соответствии с порядком оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты.

• Первичная диагностика: Врачом-офтальмологом, педиатром, врачом общей практики.
• Консультация и лечение: Врачом-офтальмологом в поликлинике и детском офтальмологическом стационаре.
• Хирургическое лечение: В детском офтальмологическом стационаре.
• Диспансерное наблюдение: В детском офтальмологическом кабинете.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают выполнение следующих диагностических и лечебных мероприятий:

• Визометрия.
• Офтальмотонометрия.
• Эхобиометрия.
• Биомикроскопия глаза.
• Офтальмоскопия.
• ОКТ сетчатки и ДЗН.
• Компьютерная периметрия.
• Гониоскопия.
• Лазерное и/или хирургическое лечение (по показаниям) с достижением целевого ВГД и стабилизацией глаукомной нейрооптикопатии.
• Назначение противоглаукомных препаратов и миотиков (по показаниям) с достижением целевого ВГД и стабилизацией глаукомной нейрооптикопатии.