Врожденные и приобретенные аномалии и деформации зубочелюстной системы и лицевого черепа клинические рекомендации

Введение

Зубочелюстные аномалии и деформации лицевого черепа представляют собой группу заболеваний, характеризующихся отклонениями в развитии и соотношении челюстей, зубных рядов и других костных структур лицевого скелета. Эти нарушения могут затрагивать как отдельные компоненты зубочелюстной системы, так и весь лицевой череп в целом, приводя к функциональным и эстетическим проблемам. В современной челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, понимание патогенеза, методов диагностики и лечения данных состояний является ключевым для обеспечения качественной медицинской помощи пациентам.

Этиология и патогенез

В основе этиологии зубочелюстных аномалий лежат разнообразные факторы, включая генетическую предрасположенность, врожденные пороки развития, а также воздействие внешней среды и вредных привычек. Генетические факторы играют важную роль, определяя наследственную склонность к определенным видам аномалий. Врожденные аномалии могут быть связаны с нарушениями эмбриогенеза, воздействием тератогенных факторов в период беременности. Приобретенные деформации часто возникают в результате травм челюстно-лицевой области, воспалительных процессов, опухолей, а также метаболических нарушений, таких как рахит и эндокринные расстройства. Немаловажную роль играют и функциональные факторы, такие как нарушение носового дыхания, неправильное глотание, вредные привычки (сосание пальца, языка), которые могут оказывать влияние на рост и развитие челюстей. Патогенез зубочелюстных аномалий сложен и многофакторен. Нарушение нормального роста и развития челюстей, дисбаланс мышечной активности, а также изменения в структуре костной и хрящевой ткани приводят к формированию аномалий окклюзии, деформаций челюстей и асимметрии лица.

Эпидемиология

Зубочелюстные аномалии являются распространенной проблемой в популяции. Согласно международным статистическим данным, значительная часть населения, до 45%, имеет аномалии прикуса легкой степени, которые могут быть скорректированы ортодонтическим лечением. Однако, от 5% до 15% людей страдают от выраженных зубочелюстных аномалий, требующих комплексного подхода, включая ортогнатическую хирургию. Распространенность конкретных видов аномалий может варьироваться в зависимости от региона, этнической принадлежности и других факторов. Важно отметить, что ранняя диагностика и своевременное лечение зубочелюстных аномалий играют ключевую роль в предотвращении развития более серьезных функциональных и эстетических нарушений.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) зубочелюстные аномалии и деформации кодируются в следующих рубриках:

• Q18 Другие врожденные аномалии [пороки развития] лица и шеи: Включает врожденные аномалии лица и шеи, в том числе некоторые зубочелюстные аномалии.
• K07.0 Основные аномалии размеров челюстей: Относится к аномалиям, связанным с размерами челюстей, таким как гиперплазия (макрогнатия) и гипоплазия (микрогнатия) верхней и нижней челюстей.
• K07.1 Аномалии челюстно-черепных соотношений: Охватывает аномалии, связанные с соотношением челюстей и черепа, включая прогнатию, ретрогнатию и асимметрию челюстей.
• K07.4 Аномалия прикуса неуточненная: Используется для классификации аномалий прикуса, не уточненных более детально.

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций зубочелюстных аномалий, основанных на различных критериях. В клинической практике часто используется классификация, учитывающая тип аномалии окклюзии, скелетный класс и симметричность деформации.

• По типу аномалии окклюзии:
  • Сагиттальные аномалии:
    • Дистальная окклюзия (II класс) - нижняя челюсть смещена дистально по отношению к верхней.
    • Мезиальная окклюзия (III класс) - нижняя челюсть смещена мезиально по отношению к верхней.
  • Трансверзальные аномалии:
    • Перекрестная окклюзия - нарушение смыкания зубных рядов в боковых отделах челюстей.
  • Вертикальные аномалии:
    • Вертикальная резцовая дизокклюзия - отсутствие контакта между резцами при смыкании челюстей.
• По скелетному классу:
  • I скелетный класс - нормальное сагиттальное соотношение челюстей.
  • II скелетный класс - дистальное соотношение челюстей.
  • III скелетный класс - мезиальное соотношение челюстей.
  • Сужение челюсти - трансверзальная деформация, часто приводящая к перекрестной окклюзии.
• По симметричности:
  • Симметричные аномалии - деформация равномерно выражена с обеих сторон.
  • Асимметричные аномалии - деформация выражена неравномерно с разных сторон, что может быть связано с односторонним нарушением роста или развития челюстей.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина зубочелюстных аномалий крайне разнообразна и зависит от типа, степени выраженности и локализации деформации. У взрослых пациентов клинические проявления могут быть более сложными из-за присоединения вторичных изменений, таких как потеря зубов, деформации зубных рядов, функциональная перегрузка пародонта и нарушения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Основные клинические признаки включают:

• Изменения внешнего вида лица: Асимметрия лица, изменение профиля, непропорциональность размеров челюстей, деформации подбородка.
• Нарушения окклюзии: Неправильный прикус, отсутствие смыкания зубов, травматическая окклюзия.
• Функциональные нарушения: Затруднение жевания, глотания, речи, нарушение носового дыхания, боли и дисфункция ВНЧС (щелчки, хруст, ограничение открывания рта).
• Эстетические проблемы: Дискомфорт, связанный с внешним видом, снижение самооценки.
• Патология пародонта: Вторичные изменения пародонта из-за неправильной нагрузки на зубы.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика зубочелюстных аномалий является комплексной и включает несколько этапов:

1. Сбор анамнеза и жалоб: Выявление жалоб пациента на изменение внешнего вида, нарушения функции жевания, дыхания, речи, боли в ВНЧС, а также сбор анамнеза жизни и заболевания, включая наследственность и перенесенные травмы.
2. Физикальное обследование: Визуальная оценка симметрии лица, определение типа прикуса, пальпация ВНЧС, антропометрические измерения лица.
3. Стоматологическое обследование: Оценка состояния зубных рядов, окклюзионных контактов, пародонта, наличия кариеса и его осложнений.
4. Инструментальные методы исследования:
   • Рентгенологическое обследование:
     • Ортопантомограмма (ОПТГ) - обзорный снимок челюстей для оценки состояния зубов и костной ткани.
     • Телерентгенограмма (ТРГ) - боковая и прямая проекции для цефалометрического анализа и оценки скелетных параметров.
     • Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) или Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) - для детальной визуализации костных структур лицевого скелета в трехмерном формате, что особенно важно для планирования хирургического лечения.
     • Магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНЧС - для оценки мягкотканных структур сустава, положения и целостности суставного диска.
   • Изготовление диагностических моделей челюстей: Для анализа прикуса и планирования лечения.
   • Функциональные пробы: Оценка функции ВНЧС, жевательных мышц, носового дыхания (передняя активная риноманометрия (ПАРМ), акустическая ринометрия (АР)).
5. Консультации смежных специалистов: Ортодонта, стоматолога-ортопеда, стоматолога-терапевта, ЛОР-врача, генетика, анестезиолога-реаниматолога, невролога, психолога (при необходимости).

Лечение заболевания

Лечение зубочелюстных аномалий является комплексным и может включать ортодонтические, хирургические и ортопедические методы. Выбор метода лечения зависит от типа и степени выраженности аномалии, возраста пациента и индивидуальных особенностей клинической ситуации.

• Ортодонтическое лечение: Применяется для коррекции незначительных и умеренных аномалий прикуса, положения зубов и зубных рядов. Может проводиться как самостоятельный метод лечения, так и в комплексе с хирургическим лечением.
• Ортогнатическая хирургия: Хирургическое лечение скелетных форм зубочелюстных аномалий. Включает различные виды остеотомий челюстей (верхней челюсти по типу Ле Фор I, нижней челюсти - двусторонняя межкортикальная остеотомия BSSO), сегментарные остеотомии, гениопластику и другие операции, направленные на изменение положения и размеров челюстей для достижения правильной окклюзии и улучшения эстетики лица. Ортогнатическая хирургия часто проводится в комбинации с предоперационной и послеоперационной ортодонтической подготовкой.
• Ортопедическое лечение: Протезирование дефектов зубных рядов, восстановление окклюзионной высоты после хирургического лечения.
• Дополнительные хирургические вмешательства: Артроцентез, артролаваж, артроскопия ВНЧС при дисфункции ВНЧС. Хирургическая коррекция носового дыхания при его нарушении. Эстетические операции (липосакция, липофилинг, платизмопластика, ботулинотерапия) для улучшения контуров лица.

Противопоказания к хирургическому лечению: Тяжелые декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем. Возраст до завершения активного роста челюстей (как правило, до 18 лет, решение принимается индивидуально совместно с ортодонтом).

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после хирургического лечения зубочелюстных аномалий является важной частью комплексного подхода. Целью реабилитации является восстановление функции жевания, глотания, речи, носового дыхания, а также социальной адаптации пациента. Реабилитационные мероприятия могут включать:

• Физиотерапия: Ультразвуковая терапия, лазеротерапия, магнитотерапия, миостимуляция жевательных мышц для уменьшения отека, болевого синдрома, улучшения микроциркуляции и восстановления функции мышц.
• Лечебная физкультура (ЛФК): Комплекс упражнений для восстановления подвижности нижней челюсти, укрепления жевательных мышц.
• Массаж: Массаж жевательных мышц, шейно-воротниковой зоны для улучшения кровообращения и снятия мышечного напряжения.
• Логопедические занятия: Коррекция нарушений речи и глотания.
• Психологическая поддержка: Помощь в адаптации к изменениям внешности и восстановлении психологического комфорта.

Профилактика Аномалий и деформаций зубочелюстной системы и лицевого черепа

Специфической профилактики врожденных зубочелюстных аномалий не существует. Профилактические мероприятия направлены на снижение риска развития приобретенных деформаций и раннее выявление и лечение аномалий.

• Пренатальная профилактика: Планирование беременности, здоровый образ жизни беременной, исключение воздействия вредных факторов на плод.
• Ранняя диагностика и лечение: Регулярные профилактические осмотры у стоматолога и ортодонта, особенно в детском возрасте. Своевременное лечение кариеса и его осложнений, исправление вредных привычек.
• Профилактика травм челюстно-лицевой области: Соблюдение правил безопасности, использование защитных средств при занятиях спортом.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с зубочелюстными аномалиями осуществляется комплексно и командно. В лечении участвуют челюстно-лицевые хирурги, ортодонты, стоматологи-ортопеды, стоматологи-терапевты, анестезиологи-реаниматологи, ЛОР-врачи и другие специалисты. Ортогнатические операции проводятся в условиях круглосуточного стационара. Госпитализация, как правило, плановая. Показания к госпитализации включают необходимость ортогнатической хирургии или невозможность ортодонтической коррекции в амбулаторных условиях. Выписка пациента осуществляется при отсутствии показаний к дальнейшему стационарному лечению.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с врожденными и приобретенными аномалиями и деформациями зубочелюстной системы и лицевого черепа включают:

1. Проведение комплексной диагностики, включающей КТ лицевого отдела черепа и МРТ ВНЧС.
2. Выполнение антропометрического анализа лица.
3. Консультации врача-стоматолога-ортопеда и врача-ортодонта.
4. Проведение оперативного вмешательства, направленного на создание условий для нормального функционирования и развития зубочелюстной системы в послеоперационном периоде.
5. Достижение удовлетворительного функционального и эстетического результата лечения.