Врожденная пневмония клинические рекомендации

Введение

Врожденная пневмония представляет собой острое инфекционное заболевание, поражающее респираторные отделы легких новорожденных. Характеризуется воспалительным процессом в альвеолах и, как правило, диагностируется в первые 72 часа жизни ребенка на основании клинических и рентгенологических данных. Врожденная пневмония является серьезной проблемой неонатологии, требующей своевременной диагностики и комплексного лечения для минимизации риска осложнений и улучшения прогноза.

Этиология и патогенез

Врожденная пневмония развивается вследствие внутриутробного или интранатального инфицирования плода разнообразными микроорганизмами. Инфицирование может происходить трансплацентарно, восходящим путем из родовых путей матери или контактным путем во время родов.

Среди бактериальных возбудителей наиболее часто встречаются стрептококки группы В (СГВ), кишечная палочка (E. coli), Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus spp. Атипичные возбудители, такие как Chlamydia trachomatis и Ureaplasma spp., а также вирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус краснухи и энтеровирусы) и грибы рода Candida также могут быть причиной врожденной пневмонии.

Факторами риска развития врожденной пневмонии являются инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы матери, преждевременные роды, недоношенность, респираторный дистресс-синдром, внутриутробная гипоксия и аспирация мекония. Недоношенность и РДС обуславливают незрелость легочной ткани и иммунной системы новорожденного, повышая восприимчивость к инфекциям.

Патогенез врожденной пневмонии связан с размножением возбудителей в дистальных отделах дыхательных путей, что вызывает воспалительную реакцию. Повреждение альвеолоцитов приводит к нарушению газообмена, изменению легочного кровообращения и механике дыхания. Дефицит сурфактанта, вызванный воспалением, способствует транссудации жидкости в легкие, отеку и спадению альвеол. Накопление продуктов распада клеток и микроорганизмов в дыхательных путях ухудшает вентиляцию и способствует развитию ателектазов и вентиляционно-перфузионному дисбалансу. Воспалительные медиаторы и прокоагулянты повышают легочное сосудистое сопротивление, вызывая легочную гипертензию. В результате развивается гипоксемия, гиперкапния и ацидоз, которые могут привести к полиорганной недостаточности.

Эпидемиология

Врожденная пневмония часто рассматривается в рамках раннего неонатального сепсиса. В развитых странах частота раннего неонатального сепсиса варьируется от 0,17 до 1,19 на 1000 живорожденных, с летальностью 10-15%.

Согласно официальной статистике в Российской Федерации, заболеваемость врожденной пневмонией среди доношенных новорожденных составляет около 0,85%, а среди недоношенных с массой тела более 1000 г – около 10%. Летальность при этом составляет 0,7% и 0,92% соответственно. Среди детей с экстремально низкой массой тела частота врожденных пневмоний достигает 26%, а летальность превышает 8,3%. В 2014 году врожденная пневмония являлась первоначальной причиной смерти в 8,34% случаев среди новорожденных в первые 6 дней жизни.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) врожденная пневмония кодируется рубрикой P23. Внутри этой рубрики выделяются различные подкатегории, уточняющие этиологию заболевания:

• P23.0 Вирусная врожденная пневмония
• P23.1 Врожденная пневмония, вызванная хламидиями
• P23.2 Врожденная пневмония, вызванная стафилококком
• P23.3 Врожденная пневмония, вызванная стрептококком группы В
• P23.4 Врожденная пневмония, вызванная кишечной палочкой (Escherichia coli)
• P23.5 Врожденная пневмония, вызванная Pseudomonas
• P23.6 Врожденная пневмония, вызванная другими бактериальными агентами
• P23.8 Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителями
• P23.9 Врожденная пневмония неуточненная

Если пневмония является проявлением врожденной генерализованной инфекции, используются коды, соответствующие основной инфекции (например, P35, P37). Пневмония при раннем врожденном сифилисе кодируется A50.

Классификация заболевания или состояния

Врожденные пневмонии классифицируются по нескольким критериям:

• По этиологии:

  • Вирусная
  • Бактериальная (микробная)
  • Паразитарная
  • Грибковая
  • Смешанная

• По распространенности процесса:

  • Очаговая
  • Сегментарная
  • Долевая
  • Односторонняя
  • Двусторонняя

• По тяжести:

  • Легкая
  • Среднетяжелая
  • Тяжелая

• По течению:

  • С осложнениями (пневмоторакс, плевральный выпот, легочная гипертензия)
  • Без осложнений

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления врожденной пневмонии на ранних этапах неспецифичны. При осмотре новорожденного могут быть выявлены признаки инфекционного токсикоза, такие как:

• Нарушение терморегуляции: нестабильная температура тела (гипертермия ≥38,5°C или гипотермия ≤36,0°C).
• Изменение окраски кожных покровов: "мраморность", сероватый или бледный цвет кожи, периоральный и/или акроцианоз, усиливающийся при беспокойстве или кормлении.
• Снижение тургора тканей.
• Нарушение сосательного рефлекса или отказ от кормления.
• Вялость, мышечная гипотония или, наоборот, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость.
• Тахикардия (>180 уд/мин) или брадикардия (<110 уд/мин), приглушение сердечных тонов.
• Вздутие живота и интолерантность к энтеральному питанию.

Признаки дыхательной недостаточности включают:

• Снижение сатурации кислорода.
• Тахипноэ (>60/мин) или эпизоды апноэ (>15-20 секунд или >10 секунд с брадикардией).
• Экспираторный стон.
• Втяжение уступчивых мест грудной клетки.
• Ослабление дыхания, локализованные мелкопузырчатые хрипы или крепитация в легких.
• Снижение эффективности респираторной терапии, требующее усиления параметров ИВЛ.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз врожденной пневмонии устанавливается на основании комплексной оценки клинических, рентгенологических и лабораторных данных.

Основные диагностические критерии:

• Рентгенологические признаки: наличие инфильтративных или очаговых теней на рентгенограмме легких. Характерны неоднородные изменения легочной ткани, сочетание участков уплотнения и компенсаторного повышения воздушности. Возможен плевральный выпот, особенно при пневмонии, вызванной стрептококком группы В. У недоношенных новорожденных рентгенологическая дифференциация с респираторным дистресс-синдромом может быть затруднена в первые 72 часа жизни. Признаками в пользу врожденной пневмонии могут быть крупно- и мелкоочаговые тени на фоне грубой сетчатости легочного рисунка, сгущение легочного рисунка в прикорневых зонах и кардио-торакальный индекс менее 0,5 к 72 часам жизни.

Вспомогательные диагностические критерии (клинико-лабораторные признаки инфекционного процесса - Таблица 1 из предоставленного текста):

Включают широкий спектр клинических и лабораторных показателей, таких как:

• Респираторные нарушения: апноэ, тахипноэ, экспираторный стон, нарастание потребности в кислороде, необходимость в респираторной терапии.
• Сердечно-сосудистые нарушения: брадикардия, тахикардия, нарушения ритма, артериальная гипотензия, "мраморность" кожи, централизация кровообращения.
• Изменения температуры тела: гипотермия или гипертермия, нестабильность температуры.
• Почечная недостаточность: снижение диуреза.
• Изменения кожи и подкожной клетчатки: сероватый цвет кожи, склерема.
• Желудочно-кишечные проявления: интолерантность к питанию, вздутие живота, снижение перистальтики.
• Неврологические симптомы: вялость, гипотония, гиперестезия, возбудимость, судороги.
• Геморрагический синдром: петехии, экхимозы, кровотечения.
• Другие проявления: плевральный выпот, ранняя желтуха, гепато- и спленомегалия.
• Лабораторные признаки: лейкопения или лейкоцитоз, нейтропения или нейтрофилез, повышение нейтрофильного индекса, токсическая зернистость нейтрофилов, тромбоцитопения, повышение С-реактивного белка, прокальцитонина и других маркеров воспаления, метаболический ацидоз.
• Изменения плаценты: децидуит, виллузит, фунизит.
• Интолерантность к глюкозе: гипо- или гипергликемия.

Критерии постановки диагноза "Врожденная пневмония" (Таблица 2 из предоставленного текста):

Диагноз устанавливается при наличии:

• Основного критерия: рентгенологически подтвержденных инфильтративных теней в легких.
• Комбинации вспомогательных критериев (при отсутствии основного критерия):
  1. Изменения на рентгенограмме (усиление бронхо-сосудистого рисунка, сетчатые/зернистые структуры, локальное снижение прозрачности легочной ткани с повышенной воздушностью).
  2. Дыхательные нарушения, сохраняющиеся более 48 часов, и 2 или более других клинических признаков инфекции.
  3. 1 или более положительных лабораторных признаков инфекции в первые 72 часа жизни (лейкопения, нейтропения, повышение НИ, СРБ, ПКТ и др.).
• Дополнительных критериев (при отсутствии лабораторных признаков из пункта 3 комбинации вспомогательных критериев):
  1. Материнские факторы риска врожденной инфекции.
  2. Воспалительные изменения плаценты.
  3. Лейкоцитоз и/или нейтрофилез.
  4. Изменение морфологии нейтрофилов.
  5. Эпизоды интолерантности к глюкозе.
  6. Идентифицированный возбудитель (кровь и/или аспират из трахеи).
  7. Лактатемия.
  8. Тромбоцитопения.
     Необходимо наличие 3 и более дополнительных критериев.

Диагностические методы:

• Анамнез: сбор анамнеза матери для выявления факторов риска (инфекции матери, преждевременный разрыв плодных оболочек, хориоамнионит, антибиотикотерапия матери, преждевременные роды и др.).
• Физикальное обследование: визуальный осмотр, аускультация легких (ослабленное или жесткое дыхание, хрипы, крепитация), оценка дыхательных расстройств по шкале Сильвермана-Андерсен.
• Лабораторные исследования:
  • Микробиологическое исследование крови и мокроты: посев на стерильность и определение чувствительности к антибиотикам для выявления возбудителя и выбора антибиотикотерапии.
  • Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и нейтрофильным индексом: для оценки воспалительных изменений.
  • С-реактивный белок (СРБ): для оценки системного воспалительного ответа, динамическое исследование для контроля эффективности терапии. Возможно использование прокальцитонина и пресепсина.
  • ПЦР-диагностика: селективное определение ДНК/РНК различных возбудителей (цитомегаловирус, вирус герпеса 6 типа, токсоплазма, вирус краснухи, Treponema pallidum, хламидии, Streptococcus spp., Haemophilus influenzae, микобактерии туберкулеза, вирус ветряной оспы, вирус простого герпеса, Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis) при наличии факторов риска или клинико-лабораторных признаков инфекции у матери.
  • Кислотно-основное состояние и газы крови, лактат, глюкоза: для оценки гипоксии и метаболических нарушений.
• Инструментальные исследования:
  • Рентгенография легких: обязательное исследование для диагностики.
  • УЗИ легких: альтернативный метод, более чувствительный, чем рентгенография, для выявления признаков пневмонии (консолидация, «тканевой признак», «неровная граница», «аэро-бронхограмма», плевральный выпот).
  • Эхокардиография, нейросонография, УЗИ брюшной полости и почек: для выявления осложнений.
  • Компьютерная томография органов грудной клетки: селективно, для дифференциальной диагностики с врожденными пороками развития легких и интерстициальными заболеваниями.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ): при нарушениях сердечного ритма.
  • Суточное прикроватное мониторирование жизненных функций: для контроля состояния и своевременной коррекции терапии.

Лечение заболевания

Лечение врожденной пневмонии комплексное и включает:

1. Этиотропная терапия:

• Антибиотикотерапия: назначается эмпирически как можно раньше при подозрении на врожденную пневмонию, особенно у недоношенных и новорожденных, требующих респираторной поддержки. Стартовая терапия обычно включает комбинацию пенициллинов широкого спектра действия (ампициллин) и аминогликозидов (гентамицин, амикацин). При наличии факторов риска (хориоамнионит, длительный безводный период, антибиотикотерапия матери) может быть использована комбинация ампициллина/сульбактама и аминогликозида. При выявлении резистентной флоры или получении результатов посева с чувствительностью, терапия корректируется. При атипичных возбудителях (Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma) назначаются макролиды (эритромицин). При кандидозной пневмонии - противогрибковые препараты (флуконазол, микафунгин).
• Противовирусная терапия: при вирусной этиологии (ганцикловир/валганцикловир при цитомегаловирусной инфекции, ацикловир при герпетической инфекции).

2. Патогенетическая терапия:

• Респираторная поддержка:
  • Кислородотерапия.
  • Неинвазивная вентиляция легких (CPAP, NIPPV): при кислородозависимости.
  • Инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), включая высокочастотную ИВЛ: при неэффективности неинвазивной вентиляции. Минимизация продолжительности ИВЛ, предпочтительно использование ИВЛ с контролем объема. Возможна седация и анальгезия при ИВЛ.
• Сурфактантная терапия: препараты легочного сурфактанта (порактант альфа, берактант, альвеофакт) у недоношенных с дыхательными расстройствами и нарастающей потребностью в респираторной поддержке. Возможно повторное введение сурфактанта. Противопоказания: синдром утечки воздуха, легочное кровотечение.

3. Симптоматическая терапия:

• Коррекция метаболических нарушений, водно-электролитного баланса, гемодинамики, поддержание функции органов и систем (инфузионная терапия, вазопрессоры, инотропные препараты, противосудорожные, гемостатические средства и др.).
• Лечебно-охранительный режим: термонейтральная среда, ограничение сенсорной стимуляции, постуральная поддержка, профилактика болевого синдрома.
• Адекватное энтеральное и парентеральное питание, предпочтение грудному вскармливанию.

Хирургическое лечение не применяется.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация проводится по показаниям, в зависимости от сопутствующей патологии и осложнений, профильными специалистами (невролог, офтальмолог, пульмонолог и др.).

Профилактика Врожденной пневмонии

Профилактика врожденной пневмонии включает:

• Своевременное выявление и лечение инфекционных заболеваний у матери во время беременности.
• Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в родовспомогательных учреждениях.

Организация медицинской помощи

Лечение врожденной пневмонии проводится в стационаре. При появлении клинических признаков новорожденный переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) или отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПНиНД) в зависимости от тяжести состояния.

Критерии выписки:

1. Стабилизация состояния, отсутствие дыхательной недостаточности, регресс воспалительных изменений на рентгенограмме легких.
2. Нормализация лабораторных маркеров воспаления.
3. Отсутствие других противопоказаний к выписке.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают выполнение следующих мероприятий (согласно таблице из предоставленного текста):

1. Визуальный осмотр терапевтический.
2. Визуальное исследование и аускультация легких с использованием шкалы Сильвермана-Андерсен.
3. Микробиологическое исследование крови на стерильность и чувствительность к антибиотикам.
4. Микробиологическое исследование мокроты (при интубации трахеи) на аэробную и анаэробную флору, грибы и чувствительность к антибиотикам.
5. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и нейтрофильным индексом (с повтором).
6. Исследование уровня С-реактивного белка (с повтором).
7. Исследование кислотно-основного состояния и газов крови, лактата, глюкозы (с повтором).
8. Рентгенография легких.
9. Эхокардиография, нейросонография, УЗИ брюшной полости и почек.
10. Суточное прикроватное мониторирование жизненных функций.
11. Назначение антимикробных препаратов системного действия.
12. Проведение неинвазивной вентиляции легких при кислородозависимости.
13. Проведение инвазивной вентиляции легких при неэффективности неинвазивной вентиляции.