Врожденная митральная недостаточность клинические рекомендации

Введение

Гипоксия плода – это патологическое состояние, характеризующееся недостаточным поступлением кислорода к тканям и органам плода, приводящее к нарушению их функционирования. Дистресс плода – это клинические признаки, свидетельствующие о возможном развитии гипоксии. Ранняя диагностика и своевременное лечение имеют решающее значение для предотвращения серьезных последствий, таких как гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), детский церебральный паралич (ДЦП) и неонатальная смертность.

Этиология и патогенез

Причины гипоксии плода многообразны и могут быть связаны с факторами, воздействующими на различных этапах:

• Преплацентарная гипоксия: обусловлена снижением оксигенации крови матери или нарушением ее доставки к плаценте (например, при анемии, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, проживании в высокогорье).
• Маточно-плацентарная гипоксия: связана с нарушением формирования плаценты (плацентарная недостаточность), эндотелиальной дисфункцией, повышением системного сосудистого сопротивления и активацией системы свертывания крови.
• Постплацентарная гипоксия: вызвана нарушением кровотока в сосудах пуповины (компрессия, разрыв, тромбоз) или заболеваниями плода (инфекции, пороки развития, неиммунная водянка).

В условиях кислородного дефицита организм плода включает компенсаторные механизмы: централизацию кровообращения (перераспределение кровотока к жизненно важным органам), увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС). При прогрессировании гипоксии происходит переход на анаэробный гликолиз, приводящий к накоплению лактата и развитию метаболического ацидоза. Дальнейшее ухудшение газообмена вызывает отек тканей, кровоизлияния и кислородное голодание мозга. Нарушение функции сфинктеров может приводить к выделению мекония в околоплодные воды и его аспирации плодом.

Эпидемиология

Гипоксия плода встречается в 10% всех беременностей и является причиной перинатальных потерь в 40% случаев. Это состояние является наиболее частой причиной мертворождения, ГИЭ, ДЦП и неонатальной смертности.

МКБ

• O36.3 – Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери
• O68.0 – Роды, осложнившиеся изменениями частоты сердечных сокращений плода
• O68.1 – Роды, осложнившиеся выходом мекония в амниотическую жидкость
• P20.0 – Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до начала родов
• P20.1 – Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная во время родов и родоразрешения

Классификация

Гипоксию плода классифицируют по нескольким критериям:

• По длительности: острая, подострая, хроническая.
• По времени возникновения: антенатальная (возникшая до родов), интранатальная (возникшая во время родов).
• По причинам: гемическая, гипоксическая, циркуляторная, тканевая.
• По уровню возникновения: преплацентарная, маточно-плацентарная, постплацентарная.

Клиническая картина

Специфических клинических симптомов гипоксии плода не существует. Заподозрить нарушение состояния плода можно по следующим признакам:

• Изменение характера шевелений плода (ослабление, уменьшение количества, отсутствие).
• Несоответствие размеров живота (матки) сроку беременности (задержка роста плода).
• Излитие мекониальных околоплодных вод.

Диагностика гипоксии плода основывается на лабораторно-инструментальных методах.

Диагностика

Диагностика гипоксии плода включает:

• Сбор анамнеза и жалоб: оценка характера шевелений плода (тест шевелений), выявление факторов риска.
• Физикальное обследование: определение окружности живота, высоты дна матки, аускультация сердцебиения плода, пальпация плода.
• Лабораторные исследования:
  • Проба Скальп-лактат (при недостаточной информативности КТГ в родах).
  • Пальцевая стимуляция головки плода (при отсутствии возможности оценки метаболического статуса плода).
  • Исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов артериальной и венозной пуповинной крови (при дистрессе плода в родах и/или оценке новорожденного по шкале Апгар <7 баллов).
• Инструментальные исследования:
  • Кардиотокография (КТГ): с 33 недель беременности (при неосложненном течении) или в соответствии с факторами риска. Непрерывная КТГ показана при высоком риске интранатальной гипоксии. Анализ КТГ проводится по стандартному алгоритму.
  • Допплерометрия маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока (по показаниям).
  • Электрокардиографический метод регистрации КТГ (при ожирении у беременной или других факторах, затрудняющих регистрацию допплеровского сигнала).

Лечение

При выявлении сомнительного или патологического типа КТГ необходимо незамедлительно начать лечебно-диагностические мероприятия по алгоритму:

• Оценка клинической ситуации и вызов помощи (при патологическом типе).
• Восстановление сердечного ритма плода: прекращение действия утеротонических препаратов, позиционная терапия, регидратация.
• При неэффективности мероприятий – экстренное родоразрешение.

Для восстановления сердечного ритма плода рекомендуется:

• Прекратить введение окситоцина или удалить систему вагинальной терапевтической с динопростоном. При персистирующей тахисистолии – кратковременный токолиз.
• Позиционная терапия (изменение положения тела роженицы).
• Нормализация состояния пациентки (в зависимости от клинической ситуации).
• Быстрое внутривенное введение раствора для инфузий.
• Во втором периоде родов – временное прекращение потужной деятельности.

Медицинская реабилитация

Не применимо.

Профилактика Врожденной митральной недостаточности

Не применимо.

Организация медицинской помощи

При выявлении сомнительного типа КТГ на антенатальном этапе проводится повторный анализ и консультация со специалистами. При патологическом типе КТГ пациентка немедленно госпитализируется в стационар II или III уровня. При дистрессе плода в родах медицинская помощь оказывается в стационаре, где находится пациентка. При необходимости проводится дистанционная консультация в акушерском дистанционном консультативном центре (АДКЦ) медицинской акушерской организации III уровня.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Проведен сбор анамнеза и физикальное обследование для оценки факторов риска дистресса плода в родах.
2. Проведено кардиотокографическое исследование с 33 недель с кратностью 1 раз в две недели при неосложненном течении беременности.
3. Проведена непрерывная кардиотокография плода в родах при высоком риске интранатальной гипоксии.
4. При подозрении на нарушение сердечного ритма плода по данным прерывистой аускультации проведена непрерывная кардиотокография плода в течение не менее 20 минут.
5. При сомнительном или патологическом типе кардиотокограммы проведены лечебно-диагностические мероприятия по алгоритму.