Врожденная дисфункция коры надпочечников клинические рекомендации

Введение

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) представляет собой группу наследственных заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов, необходимых для синтеза кортизола. Это приводит к сложным гормональным нарушениям, затрагивающим множество систем организма.

Этиология и патогенез

Основой заболевания служат мутации в генах, кодирующих стероидогенные ферменты. Более 90% всех случаев ВДКН обусловлены патогенными вариантами в гене CYP21A2, который отвечает за синтез фермента 21-гидроксилазы. Снижение или полное отсутствие активности этого фермента блокирует выработку кортизола. По механизму отрицательной обратной связи дефицит кортизола стимулирует гипофиз к избыточной секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), что вызывает гиперплазию (увеличение) коры надпочечников. При этом предшественники кортизола, не имея возможности превратиться в конечный продукт, устремляются по альтернативному пути синтеза андрогенов, приводя к их избытку.

Более редкая, гипертоническая форма ВДКН, связана с мутациями в гене CYP11B1, что нарушает работу 11β-гидроксилазы. Патогенез схож, но из-за более низкого блока в цепи стероидогенеза происходит накопление не только андрогенов, но и дезоксикортикостерона (ДОК) — стероида с мощной минералокортикоидной активностью, что и становится причиной развития артериальной гипертензии.

Эпидемиология

Распространенность классических форм ВДКН (сольтеряющей и вирильной) в мире составляет примерно 1 случай на 14 000–18 000 новорожденных. По данным российского неонатального скрининга, этот показатель выше — около 1:9600. Неклассическая форма ВДКН (нВДКН) встречается значительно чаще, поражая от 1:500 до 1:1000 человек в общей популяции. Гипертоническая форма является редкой, с частотой около 1:100 000 новорожденных.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра ВДКН кодируется в рубрике E25 (Адреногенитальные расстройства):

• E25.0 - Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов.
• E25.8 - Другие адреногенитальные нарушения.
• E25.9 - Адреногенитальное нарушение неуточненное.

Классификация заболевания или состояния

Основная классификация ВДКН строится на типе ферментного дефекта. Наиболее распространенной формой, составляющей более 90% всех случаев, является дефицит 21-гидроксилазы, который подразделяется на:

1. Классические формы (активность фермента 0–2%):
   • Сольтеряющая форма: Наиболее тяжелая, с дефицитом как глюкокортикоидов, так и минералокортикоидов.
   • Простая вирильная форма: Характеризуется изолированным дефицитом глюкокортикоидов при сохранной продукции минералокортикоидов.
2. Неклассическая форма (нВДКН): Наиболее легкая, с частичным сохранением активности фермента (более 5%).

На втором месте по частоте стоит дефицит 11β-гидроксилазы (гипертоническая форма). Остальные типы (дефицит StAR-протеина, 17α-гидроксилазы и др.) встречаются казуистически редко.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления зависят от формы и тяжести заболевания.

• Сольтеряющая форма манифестирует в первые недели жизни с симптомами надпочечниковой недостаточности: рвота, обезвоживание, потеря веса, электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия), что может привести к смертельно опасному сольтеряющему кризу. У девочек с рождения наблюдается вирилизация наружных половых органов.
• Простая вирильная форма не сопровождается потерей соли, но избыток андрогенов приводит к вирилизации у девочек и преждевременному половому развитию у детей обоих полов, что без лечения ведет к низкому конечному росту.
• Неклассическая форма ВДКН часто диагностируется в подростковом или взрослом возрасте. У женщин симптоматика включает гирсутизм (избыточный рост волос по мужскому типу), акне, нарушения менструального цикла, бесплодие или невынашивание беременности. У мужчин нВДКН чаще всего протекает бессимптомно.
• Гипертоническая форма по проявлениям гиперандрогении схожа с вирильной формой, но ключевым отличием является развитие артериальной гипертензии.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика классических форм начинается с неонатального скрининга — определения уровня 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП) в сухом пятне крови. При положительном результате проводится подтверждающее исследование 17-ОНП в сыворотке. Для классических форм характерен значительно повышенный уровень 17-ОНП (>30 нмоль/л).

Для диагностики нВДКН у женщин с признаками гиперандрогении исследуют базальный уровень 17-ОНП в раннюю фолликулярную фазу цикла.

• Уровень <6 нмоль/л практически исключает диагноз.
• Уровень >30 нмоль/л подтверждает диагноз.
• При значениях в «серой зоне» (6–30 нмоль/л) рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования гена CYP21A2.

Золотым стандартом диагностики в сложных случаях является тандемная масс-спектрометрия (мультистероидный анализ), позволяющая оценить весь спектр стероидов. Для диагностики гипертонической формы ключевым маркером является повышение уровня 11-дезоксикортизола.

Инструментальные методы (УЗИ, КТ/МРТ надпочечников, УЗИ органов малого таза и мошонки) используются для выявления осложнений: опухолей надпочечников, образований из остаточной надпочечниковой ткани в яичках (TART) или яичниках (OART).

Лечение заболевания

Цели терапии ВДКН — восполнение дефицита гормонов, подавление избыточной продукции андрогенов и профилактика осложнений.

• Классические формы требуют пожизненной заместительной терапии глюкокортикоидами (ГК). Препаратом выбора, особенно в детстве, является гидрокортизон. У взрослых возможно применение ГК длительного действия (преднизолон, дексаметазон). При сольтеряющей форме дополнительно назначают минералокортикоиды (флудрокортизон). Важнейшим аспектом является обучение пациентов правилам увеличения дозы ГК в стрессовых ситуациях (болезни, травмы, операции) для предотвращения адреналового криза.
• Неклассическая форма ВДКН лечится только при наличии симптомов. При планировании беременности или выраженной гиперандрогении назначают низкие дозы ГК. В остальных случаях у женщин предпочтение отдается симптоматической терапии: комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) и антиандрогены. Бессимптомные пациенты (женщины и практически все мужчины) в лечении не нуждаются.
• Гипертоническая форма лечится ГК, что подавляет секрецию АКТГ и снижает продукцию как андрогенов, так и ДОК. Если артериальная гипертензия сохраняется, добавляют антигипертензивные препараты.

Медицинская реабилитация

Пациенты с ВДКН, особенно с классическими формами и нарушением формирования половых органов, нуждаются в комплексной психосоциальной поддержке. Работа с психологом или психотерапевтом, имеющим опыт в данной области, помогает в решении вопросов, связанных с принятием диагноза, социальной адаптацией, сексуальной функцией и качеством жизни. Хирургическая коррекция (феминизирующая пластика) у девочек является важным этапом реабилитации.

Профилактика Врожденной дисфункции коры надпочечников

Профилактика заключается в пожизненном диспансерном наблюдении у эндокринолога не реже 1 раза в год. Мониторинг включает:

• Оценку компенсации: Контроль уровней 17-ОНП, андростендиона, тестостерона и активности ренина плазмы (при сольтеряющей форме). Цель — не полное подавление гормонов, а достижение баланса между недостаточной и избыточной терапией.
• Скрининг осложнений: Регулярный контроль артериального давления, индекса массы тела, липидного и углеводного обменов. Проведение рентгеновской денситометрии для оценки минеральной плотности кости. УЗИ надпочечников, а также УЗИ органов мошонки у мужчин и малого таза у женщин для раннего выявления TART/OART.

Организация медицинской помощи

Плановая госпитализация показана для проведения сложных диагностических процедур, коррекции терапии при тяжелой декомпенсации или для выполнения хирургического лечения (например, феминизирующей пластики). Экстренная госпитализация необходима при развитии острого состояния — адреналового криза.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи при ВДКН оценивается по выполнению ключевых диагностических и лечебных мероприятий, включая:

• Проведение регулярного лабораторного мониторинга (17-ОНП, андрогены, ренин).
• Выполнение инструментальных исследований для скрининга осложнений (УЗИ, денситометрия) по показаниям.
• Назначение адекватной дозы глюкокортикоидной и (при необходимости) минералокортикоидной терапии.
• Достижение целевых показателей гормонов и клинической компенсации заболевания.