Врожденная цитомегаловирусная инфекция клинические рекомендации

Введение

Врожденная цитомегаловирусная инфекция (ВЦМВИ) представляет собой инфекционное заболевание, возникающее у ребенка в результате внутриутробного заражения цитомегаловирусом (ЦМВ) от матери. Инфицирование может произойти при первичном заражении беременной, реактивации латентной инфекции или при заражении другим штаммом ЦМВ у серопозитивной женщины. ВЦМВИ является значимой проблемой в неонатологии из-за потенциальных серьезных последствий для здоровья новорожденных, включая пороки развития, потерю беременности, тяжелые заболевания и долгосрочные инвалидизирующие состояния.

Этиология и патогенез

Возбудителем ВЦМВИ является цитомегаловирус (Cytomegalovirus hominis), относящийся к семейству герпесвирусов. Существует несколько штаммов ЦМВ, и все они патогенны для человека. Заражение происходит путем передачи вируса от матери к плоду трансплацентарным путем.

Патогенез ВЦМВИ начинается с инфицирования беременной женщины. При первичном заражении или реактивации вируса во время беременности возникает виремия, что приводит к поражению плаценты и проникновению вируса к плоду. ЦМВ активно реплицируется в клетках плода, поражая различные органы и системы, включая центральную нервную систему (ЦНС), печень, почки, легкие и органы слуха и зрения. Степень поражения органов зависит от срока гестации на момент инфицирования: чем раньше срок, тем тяжелее последствия. Инфицирование на ранних сроках беременности чаще приводит к тяжелым поражениям ЦНС и порокам развития.

Эпидемиология

Цитомегаловирусная инфекция распространена повсеместно. Серопозитивность к ЦМВ, свидетельствующая о перенесенной инфекции, выявляется у значительной части взрослого населения, варьируясь от 60% в развитых странах до 90-100% в развивающихся. В России серопозитивность составляет 50-80%. Среди беременных женщин антитела к ЦМВ обнаруживаются в 42,6-94,5% случаев.

Первичное заражение ЦМВ во время беременности происходит примерно в 2% случаев, а риск внутриутробной передачи плоду составляет около 32%. Вероятность передачи вируса плоду увеличивается с гестационным возрастом. При реактивации латентной инфекции или реинфекции другим штаммом риск передачи плоду значительно ниже. Однако, вторичные инфекции у беременных встречаются чаще первичных и обуславливают значительную часть случаев ВЦМВИ.

Распространенность ВЦМВИ среди новорожденных составляет 0,5-2,5%, в среднем около 1%. В странах Западной Европы и Северной Америки ВЦМВИ считается самой частой врожденной вирусной инфекцией. Клинические проявления ВЦМВИ развиваются в 10-70% случаев инфицирования, при этом значительная часть детей имеет тяжелые и необратимые последствия.

МКБ

Р35.1 - Врожденная цитомегаловирусная инфекция.

Классификация заболевания или состояния

Врожденная ЦМВИ классифицируется на несколько форм, учитывая клинические проявления и тяжесть заболевания:

1. Клинические формы:
   • Среднетяжелая и тяжелая
   • Легкая
   • Изолированное снижение слуха
2. Субклиническая форма

Также выделяют осложнения ВЦМВИ, которые могут включать неврологические нарушения, поражение органов зрения и слуха, задержку развития и другие долгосрочные последствия.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ВЦМВИ разнообразны и зависят от тяжести инфекции и пораженных органов. Тяжелая форма ВЦМВИ, как правило, является результатом заражения на ранних сроках беременности и характеризуется генерализованным поражением органов и систем.

Основные клинические проявления ВЦМВИ у новорожденных:

• Общие симптомы: малый вес при рождении, микроцефалия, петехии или пурпура, сыпь по типу "черничного кекса", желтуха (продолжительная и нефизиологическая), гепатомегалия, спленомегалия.
• Неврологические симптомы: угнетение рефлексов, судороги, гипотония, кома. Нейровизуализация может выявить кальцификаты (чаще перивентрикулярные), кисты, вентрикулодилатация, аномалии белого вещества мозга.
• Гематологические нарушения: анемия, тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения.
• Повышение уровня трансаминаз и билирубина.
• Поражение органа слуха: нейросенсорная тугоухость (от легкой до глухоты), одно- или двусторонняя.
• Поражение органа зрения: хориоретинит, ретинальные кровоизлияния, атрофия зрительного нерва, катаракта, косоглазие.

Классификация клинических форм по тяжести:

• Среднетяжелая и тяжелая форма: множественные проявления ВЦМВИ (гематологические, печеночные, поражение ЦНС), клинические признаки менингоэнцефалита, хориоретинит, микроцефалия, характерные изменения при нейровизуализации.
• Легкая форма: изолированные и клинически незначимые проявления, такие как умеренная гепатомегалия или транзиторная тромбоцитопения.
• Врожденная ЦМВИ с изолированным снижением слуха: отсутствие других клинических и лабораторных признаков, кроме снижения слуха.
• Субклиническая форма: отсутствие клинически значимых признаков, но вирус выявляется в биологических жидкостях. Несмотря на бессимптомное течение в неонатальном периоде, у части детей в дальнейшем могут развиться поздние проявления, такие как нейросенсорная тугоухость, задержка психомоторного развития, хориоретинит.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ВЦМВИ основывается на выявлении ДНК ЦМВ в биологических материалах новорожденного (слюна, моча, кровь, спинномозговая жидкость) в первые 3 недели жизни методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Ранняя диагностика в первые недели жизни важна для дифференциации врожденной инфекции от постнатального заражения.

Методы диагностики ВЦМВИ:

• ПЦР-диагностика: определение ДНК ЦМВ в слюне, моче, крови. Исследование слюны и мочи является высокочувствительным и неинвазивным. ПЦР в спинномозговой жидкости может быть проведена при подозрении на поражение ЦНС, но отрицательный результат не исключает нейроинфекции.
• Определение антител класса IgM к ЦМВ: может использоваться как дополнительный метод при недоступности ПЦР или в сомнительных случаях. Необходимо учитывать возможные ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
• Клинический анализ крови: для выявления анемии, тромбоцитопении, лейкопении.
• Биохимический анализ крови: для оценки функции печени (трансаминазы, билирубин) и почек (креатинин, мочевина).
• Нейросонография (НСГ): для выявления поражений ЦНС (кальцификаты, кисты, вентрикулодилатация).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: рекомендуется при наличии неврологических нарушений и патологических изменений по НСГ для уточнения характера и объема поражения ЦНС.
• Исследование слуха (отоакустическая эмиссия): для выявления нейросенсорной тугоухости.
• Осмотр врача-офтальмолога: для выявления поражений органа зрения (хориоретинит, ретинальные кровоизлияния и др.).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, почек, эхокардиография, рентгенография легких: при подозрении на поражение внутренних органов.

Показания к обследованию на ВЦМВИ у новорожденных:

• Клинические признаки, характерные для ВЦМВИ (гепатоспленомегалия, петехии, желтуха, микроцефалия, неврологические нарушения).
• Лабораторные изменения (тромбоцитопения, повышение трансаминаз, конъюгационная гипербилирубинемия).
• Изменения при нейровизуализации (внутричерепные кальцификаты, вентрикуломегалия, кисты).
• Офтальмологические изменения (хориоретинит, катаракта).
• Отрицательный результат скрининга слуха.
• Признаки внутриутробной инфекции, выявленные антенатально (УЗИ, МРТ плода).
• Сероконверсия у матери во время беременности или симптомы, подозрительные на ЦМВИ у беременной.
• Недоношенность (менее 28 недель гестации).
• Гистологические признаки поражения плаценты, характерные для ЦМВИ.

Лечение заболевания

Лечение ВЦМВИ направлено на снижение вирусной нагрузки и минимизацию долгосрочных последствий, особенно неврологических нарушений и тугоухости.

Консервативное лечение:

• Этиотропная терапия: противовирусные препараты прямого действия – ганцикловир и валганцикловир. Применяются при среднетяжелой и тяжелой формах ВЦМВИ, а также при риске инвалидизации (поражение ЦНС, органа слуха и зрения, внутренних органов).
  • Ганцикловир: внутривенно, стартовая терапия при тяжелых формах. Обладает миелотоксичностью.
  • Валганцикловир: перорально, препарат выбора ввиду меньшей токсичности. Возможен переход на валганцикловир после стабилизации состояния на ганцикловире.
  • Длительность терапии: обычно 6 месяцев.
• Иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный: возможно применение в сочетании с противовирусными препаратами для усиления иммунного ответа.
• Патогенетическая и симптоматическая терапия: направлена на поддержание функций пораженных органов и систем (инфузионная терапия, гемостатическая, противосудорожная терапия и др.).
• Грудное вскармливание: не противопоказано при ВЦМВИ.

Показания к противовирусной терапии:

• Среднетяжелая и тяжелая форма ВЦМВИ.
• Риск развития осложнений (поражение ЦНС, органа слуха, органа зрения, внутренних органов).

Противопоказания к противовирусной терапии:

• Абсолютных противопоказаний нет, решение о назначении терапии принимается индивидуально, с учетом тяжести состояния и потенциальных рисков.

Лечение легкой и субклинической форм ВЦМВИ, а также изолированного снижения слуха: рутинная противовирусная терапия не рекомендуется. В отдельных случаях, по решению врачебного консилиума и с согласия родителей, терапия может быть назначена индивидуально, особенно при изолированном снижении слуха, учитывая риск его прогрессирования.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является важной частью ведения детей с ВЦМВИ и направлена на коррекцию нарушений, вызванных инфекцией. Программа реабилитации разрабатывается индивидуально, в зависимости от пораженных органов и систем, и может включать:

• Неврологическая реабилитация: для коррекции двигательных нарушений, задержки психомоторного развития, эпилепсии.
• Реабилитация слуха: слухопротезирование, кохлеарная имплантация, занятия с сурдопедагогом при нейросенсорной тугоухости.
• Офтальмологическая реабилитация: лечение хориоретинита, коррекция нарушений зрения.
• Психолого-педагогическая помощь: для детей с задержкой психического развития, когнитивными нарушениями.

Профилактика Врожденной цитомегаловирусной инфекции

Профилактика ВЦМВИ направлена на снижение риска заражения беременных женщин и предотвращение вертикальной передачи вируса плоду.

Основные направления профилактики:

• Информирование беременных о путях передачи ЦМВ и мерах личной гигиены: частое мытье рук, избегание контакта со слюной и мочой маленьких детей (основные источники вируса).
• Специфическая профилактика (вакцинация): вакцины против ЦМВ находятся в стадии клинических испытаний.
• Профилактика вертикальной передачи у беременных с ЦМВИ: исследуется эффективность валацикловира и иммуноглобулина человека антицитомегаловирусного для снижения риска передачи вируса плоду. Однако, эффективность этих методов требует дальнейшего изучения.

Организация медицинской помощи

Новорожденные с подозрением на клиническую форму ВЦМВИ или подтвержденным диагнозом должны быть госпитализированы в профильное отделение для обследования и лечения. Обследование может проводиться как в акушерском стационаре, так и в специализированных отделениях. Дети от матерей с первичной ЦМВИ во время беременности или с антенатальными признаками ВЦМВИ, даже при отсутствии клинических проявлений после рождения, нуждаются в дообследовании для исключения ВЦМВИ.

Лечение ВЦМВИ, особенно при клинических формах, начинается в стационаре. После стабилизации состояния пациента и при условии продолжения пероральной противовирусной терапии, возможна выписка на амбулаторное лечение под контролем специалистов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ВЦМВИ включают выполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с клиническими рекомендациями. Примеры критериев:

1. Выполнен визуальный терапевтический осмотр.
2. Проведено ПЦР-исследование на ЦМВ в биологических средах (кровь, слюна, моча).
3. При недоступности ПЦР выполнено определение IgM к ЦМВ.
4. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый.
5. Выполнен биохимический анализ крови общетерапевтический.
6. Проведена нейросонография при подозрении на поражение ЦНС.
7. Проведено исследование слуха (отоакустическая эмиссия).
8. Проведен осмотр врача-офтальмолога.
9. Проведен осмотр врача-невролога.
10. Назначена противовирусная терапия при среднетяжелой и тяжелой формах ВЦМВИ.
11. При лечении противовирусными препаратами назначен иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный.
12. Проводится динамический контроль общего анализа крови на фоне противовирусной терапии.
13. Проводится динамический контроль биохимического анализа крови на фоне противовирусной терапии.