Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода клинические рекомендации

Введение

Врожденные анемии новорожденных представляют собой группу гематологических состояний, характеризующихся снижением уровня гемоглобина и/или гематокрита, более чем на два стандартных отклонения от нормативных значений для данного постнатального возраста. Эти состояния могут быть обусловлены различными причинами, включая кровопотерю, повышенное разрушение эритроцитов (гемолиз) или недостаточную продукцию эритроцитов. Постгеморрагическая анемия, в частности, возникает вследствие потери крови и является важным аспектом врожденных анемий, требующим своевременной диагностики и лечения для предотвращения серьезных осложнений у новорожденных.

Этиология и патогенез

Этиология врожденных анемий у новорожденных многообразна и включает три основные категории причин: кровопотеря, гемолитические анемии и недостаточное производство эритроцитов.

Кровопотеря может происходить как до рождения (пренатально), так и во время родов (интранатально). Пренатальные кровопотери включают фето-материнские трансфузии (переход крови от плода к матери), интраплацентарные кровотечения, ретроплацентарные кровоизлияния и фето-фетальные трансфузии при монохориальных близнецах. Интранатальные кровопотери часто связаны с патологией пуповины (разрыв, гематома, предлежание сосудов) или плаценты (отслойка, предлежание, повреждение при кесаревом сечении). Факторами риска кровопотери являются предлежание плаценты, преждевременные роды и экстренное кесарево сечение.

Гемолитические анемии характеризуются повышенным разрушением эритроцитов. Они подразделяются на врожденные и приобретенные. Врожденные гемолитические анемии включают мембранопатии (наследственный сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз и др.), гемоглобинопатии (талассемии, нестабильные гемоглобины) и энзимопатии (дефицит пируваткиназы, глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы и другие ферментопатии эритроцитов). Приобретенные гемолитические анемии могут быть иммунными (гемолитическая болезнь плода и новорожденного, аутоиммунная гемолитическая анемия матери) или неиммунными (инфекции, микроангиопатические гемолитические анемии, дефицит витамина Е, болезни обмена веществ).

Недостаточная продукция эритроцитов может быть врожденной (анемия Даймонда-Блекфана, анемия Фанкони и другие синдромы костномозговой недостаточности) или приобретенной (вирусные инфекции, анемия недоношенных). Патогенез этих состояний связан с нарушением процессов эритропоэза в костном мозге.

Эпидемиология

Анемия новорожденных вследствие кровопотери встречается примерно в 1 из 400 беременностей, а тяжелые случаи (потеря более 100 мл крови) – в 1 из 2000 беременностей. Фето-фетальная трансфузия осложняет до 30% монохориальных беременностей, приводя к анемии у одного из близнецов.

Среди врожденных гемолитических анемий наследственный сфероцитоз является наиболее распространенной мембранопатией, встречаясь с частотой от 1 на 2000 до 1 на 5000 новорожденных в популяциях североевропейского происхождения. Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г6ФД) является одной из наиболее распространенных энзимопатий, поражающей около 400 миллионов человек в мире, особенно в регионах, эндемичных по малярии. Анемия Даймонда-Блекфана, редкое заболевание костного мозга, встречается в России с частотой 0,63 случая на 100 тыс. живорожденных.

Распространенность анемий, связанных с врожденными инфекциями, варьирует в зависимости от эпидемиологической ситуации для каждой конкретной инфекции.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) врожденные анемии новорожденных кодируются следующим образом:

• P61.3 Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода.
• P61.4 Другие врожденные анемии, не классифицированные в других рубриках.

При уточнении этиологии анемии код МКБ-10 может быть изменен на более специфический код, соответствующий выявленной нозологии.

Классификация

Врожденные анемии новорожденных классифицируются по различным критериям:

• По этиологии: постгеморрагические, гемолитические, гипопластические (связанные с недостаточной продукцией эритроцитов).
• По времени возникновения: антенатальные, интранатальные, постнатальные.
• По темпу развития: острые и хронические.

Клиническая картина

Клинические проявления врожденной анемии неспецифичны и зависят от причины, тяжести и скорости развития анемии. Общие симптомы включают:

• Бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
• Вялость, снижение активности, плохое сосание.
• Тахипноэ или брадипноэ, апноэ, потребность в кислородотерапии.
• Тахикардия, приглушение сердечных тонов, систолический шум.
• Сонливость или изменения неврологического статуса.
• "Мраморность" кожи.

При острой массивной кровопотере может развиться гиповолемический шок, характеризующийся резким снижением объема циркулирующей крови, артериального давления, тахикардией, тахипноэ, симптомами дыхательной недостаточности и угнетением ЦНС.

При хронической кровопотере бледность может быть выражена умеренно, а состояние ребенка может быть компенсированным за счет нормоволемии.

Некоторые специфические клинические проявления связаны с конкретными типами врожденных анемий. Например, дефицит Г6ФД часто проявляется выраженной желтухой, а дефицит пируваткиназы может приводить к тяжелой желтухе и даже анемической водянке плода. Анемия Даймонда-Блекфана обычно дебютирует в первые месяцы жизни бледностью и симптомами анемии, тогда как анемия Фанкони часто сопровождается другими цитопениями и пороками развития.

Диагностика

Диагностика врожденных анемий включает комплексный подход, основанный на анамнезе, физикальном осмотре и лабораторно-инструментальных методах исследования.

Анамнез включает сбор информации о течении беременности, родах, наличии факторов риска у матери (кровотечения, инфекции, монохориальная беременность), а также семейный анамнез на наличие анемий и желтух.

Физикальный осмотр направлен на выявление клинических признаков анемии, оценку общего состояния ребенка, наличие пороков развития и стигм дизэмбриогенеза.

Лабораторные исследования являются ключевыми в диагностике врожденных анемий и включают:

• Общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, ретикулоцитов и эритроцитарных индексов (MCV, MCH, MCHC). Венозная кровь предпочтительнее капиллярной для более точных результатов.
• Мазок крови для оценки морфологии эритроцитов, выявления сфероцитов, эллиптоцитов, шизоцитов и других аномалий, характерных для различных гемолитических анемий.
• Прямая проба Кумбса для исключения иммунного характера гемолитической анемии.
• Определение уровня общего и фракций билирубина для оценки степени гипербилирубинемии при гемолитических анемиях.
• Исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови, уровня лактата при наличии дыхательных и гемодинамических нарушений для оценки тканевой гипоксии.
• Коагулограмма при геморрагическом синдроме для исключения коагулопатий.
• ПЦР-диагностика на вирусные и бактериальные инфекции (токсоплазма, цитомегаловирус, парвовирус В19, вирус простого герпеса, краснуха, ВИЧ, бактериальный сепсис) при подозрении на инфекционную этиологию анемии.
• Специализированные гематологические исследования (определение активности ферментов эритроцитов, исследование гемоглобина, молекулярно-генетическое тестирование) при подозрении на наследственные гемолитические или апластические анемии.
• Тест Клейхауэра-Бетке или проточная цитометрия для диагностики фето-материнской трансфузии.

Инструментальные исследования могут включать:

• Нейросонография (НСГ), УЗИ брюшной полости и почек для исключения внутричерепных и внутренних кровоизлияний.
• Эхокардиография (ЭхоКГ) при гиповолемическом шоке для оценки гемодинамики.

Лечение

Лечение врожденных анемий зависит от этиологии, тяжести состояния и клинических проявлений. Основные направления лечения включают:

• Гемотрансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭСК) является основным методом лечения анемий, особенно при симптоматической анемии или снижении гемоглобина ниже критических уровней. Показания к гемотрансфузии определяются уровнем гемоглобина, респираторным статусом ребенка и наличием сопутствующих заболеваний. Объем и скорость трансфузии зависят от клинической ситуации. При острой кровопотере и гиповолемическом шоке может потребоваться массивная гемотрансфузия.
• Инфузионная терапия кристаллоидными растворами (например, 0,9% раствор натрия хлорида) используется для коррекции гиповолемии до гемотрансфузии при тяжелой анемии вследствие кровопотери.
• Фототерапия показана при непрямой гипербилирубинемии, вызванной гемолизом, для снижения уровня билирубина и профилактики ядерной желтухи.
• Заменное переливание крови (ОЗПК) применяется при неэффективности фототерапии и высоком риске ядерной желтухи при гемолитических анемиях.
• Этиотропная терапия направлена на устранение причины анемии (например, антибиотикотерапия при сепсисе, специфическое лечение врожденных инфекций).
• Симптоматическая терапия включает поддержание адекватной вентиляции и оксигенации, гемодинамическую поддержку, коррекцию метаболических нарушений.
• Хирургическое лечение может быть необходимо при кровотечениях, требующих хирургического вмешательства.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация новорожденных с врожденными анемиями проводится профильными специалистами (невролог, офтальмолог, хирург и др.) в зависимости от наличия сопутствующей патологии и осложнений, таких как поражение ЦНС, ретинопатия недоношенных и другие.

Профилактика Врожденной анемии новорожденных

Профилактика врожденных анемий включает:

• Отсроченное пережатие пуповины (на 60-120 секунд) при рождении доношенных и недоношенных детей при отсутствии противопоказаний, что способствует увеличению объема циркулирующей крови у новорожденного и снижает риск анемии.
• Внутриутробное переливание крови плоду при антенатально выявленной тяжелой анемии плода (например, при резус-конфликте) для коррекции анемии до рождения и улучшения неонатальных исходов.
• Пренатальная диагностика и генетическое консультирование семей с риском наследственных гемолитических анемий.
• Своевременное лечение инфекционных заболеваний у беременных.
• Рациональное ведение беременности и родов для снижения риска кровопотери и травматизации плода.

Организация медицинской помощи

Гемотрансфузия новорожденным проводится исключительно в стационарных условиях. При выявлении врожденных дефектов эритроцитов или недостаточности продукции эритроцитов пациенты направляются в специализированные гематологические стационары. Беременные с антенатально выявленной тяжелой анемией плода, требующей внутриутробного переливания крови, направляются в стационары III уровня, оснащенные для проведения данной процедуры.

Критериями выписки из стационара являются стабильное удовлетворительное состояние ребенка, стабилизация лабораторных показателей с уровнем гемоглобина, не требующим трансфузии ЭСК, и отсутствие противопоказаний к выписке.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают выполнение следующих мероприятий:

1. Визуальный терапевтический осмотр новорожденного.
2. Общий (клинический) анализ крови с исследованием уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и ретикулоцитов.
3. Просмотр мазка крови при подозрении на врожденные дефекты эритроцитов.
4. Прямая проба Кумбса для исключения иммунной гемолитической анемии.
5. Исследование КОС, газов крови и лактата при дыхательных и гемодинамических нарушениях.
6. Коагулограмма при геморрагическом синдроме.
7. Нейросонография.
8. УЗИ брюшной полости и почек.
9. Эхокардиография при гиповолемическом шоке.
10. Гемотрансфузия при уровне гемоглобина ниже 120 г/л в первые 24 часа.
11. Гемотрансфузия при симптоматической анемии или снижении гемоглобина до требующих коррекции значений.
12. Введение 0,9% раствора натрия хлорида для экстренной коррекции гиповолемии до трансфузии ЭСК при тяжелой анемии.
13. Мониторинг ЧСС, АД, ЧД, сатурации, диуреза, цвета мочи, температуры тела во время и после гемотрансфузии.
14. Исследование КОС и уровней калия и кальция при ухудшении состояния во время и после гемотрансфузии.
15. Общий анализ крови и мочи после гемотрансфузии для оценки эффективности и осложнений.
16. Отсроченное пережатие пуповины при отсутствии противопоказаний.